院感质控整改措施（共17篇）.docx

院感质控整改措施（共17篇）第1篇：院感质控 检查内容 第四节、执行手卫生规范2项 1、第三章 患者安全 2、第四章 医疗质量管理与持续改进 第二十节 医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。 每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。 检查资料： 医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。 检查制度： 包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。 现场检查： 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况， 科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施； 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况， 病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况， 医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况， 医疗废物分类收集处置情况， 类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。 随机询问 监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责； 随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、 医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。 检查现病历： 查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。 追踪检查 医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报程序记录询问管床医师相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限医院感染管理科核实指导记录核实医院感染汇总数据准确性医院有无相应的制度和报告流程主管部门监管记录与医疗质量挂钩资料。 医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报记录询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念医院感染暴发演练相关资料暴发预警及处置预案医院领导小组会议记录医院感染管理科调查、 第2篇：院感整改措施 二级医院评审院感存在问题整改措施 存在问题： 1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。 2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。 3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。 4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。 5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。 6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。 7、医院未开展多重耐药菌监测。 8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。 9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。 10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。 整改措施： 1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议 2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。 3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习 中）。在新医院组建微生物室。 4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。 5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。 6、各个科室一定要掌握消毒技术规范，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。 7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。 8、院感科加强检查。 9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。 10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。 院感科 2022年9月26日 第3篇：护理质控整改措施 篇一：护理质控检查及整改措施07 护理质控检查及整改措施篇二：第二季度护理护理质控检查整改措施 第二季度护理护理质控检查整改措施 神经外科一区李群香 消毒隔离： 1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。 2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。 3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。 4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。 护理文书： 存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。 护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。 大交班本：一班未签名。 整改措施： 1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。 2、督促医生在开医嘱及时填写页码。 3、经常查看交班本，发现问题及时改正。 特一级护理、基础护理质控检查情况 病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全 考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。 整改措施： 1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士护理组长护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。 2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇三：护理质控记录 一月份护理工作小结 一月份工作计划： 1、制定护理工作年计划、季安排、月重点 2、制定“三基三严”培训计划。 3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。 4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因， 认真整改。 2、工作小结： 本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2022 年护理工作 年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施 各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各 负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行 了及时整改。 一月份护理工作存在的问题： 1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识， 2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。 3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执 行医嘱皮试结果未填写。 4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不 知晓，患者出手术室无输液卡。 5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。 6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。 3、整改措施： 1、护理部加强制度落实的督导。 2、强调护士长在科室管理中的重要性。 3、科室严格按照医疗机构病历书写规范进行培训，规范护理文 书的书写。 4、加强护士言行规范的学习。 5、严格执行技术操作规程和护理常规。 6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领 导协商，酌情整改。 4、护理部 二月份护理工作小结 二月工作计划： 1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。 2、安排春节值班和组织节前巡查。 5、工作小结： 本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行 检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物 按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查： 1、各科 室春节值班人员已落实。 2、急救药械管理规范，完好率 100%。 3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2 各备用氧气 以备急需。 6、存在问题： 1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。 2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。 3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。 4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完整。 7、整改措施： 1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。 2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。 3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。 8、护理部 三月护理工作存在问题及整改措施 一、存在问题： 1、病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。 2、健康宣教工作落实不够到位，少数病人对健康知识不知晓。 3、护士言行举止欠规范，有个别护士上班时做与工作无关的事情。 对待病患态度欠热情周到。 4、个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。 5、检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。 9、 二、整改措施 1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。 2、认真落实健康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实 的给予相应的经济处罚。 3、加强护士言行规范的学习。每日晨会护士长督导。 4、严格执行技术操作规程和护理常规。 5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对 不认真落实的给予批评，情节严重的给予通报批评和经济处罚。 10、护理部 2022-3 四月护理工作小结 四月工作计划 1、护士节活动安排（护士礼仪培训、护士节庆祝活动文艺节目演练） 2、重点检查各科室院感管理情况。 11、工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强了晨晚间护理，健康宣教工作落实到责 任人，避免了许多安全隐患；严格执行查对制度和护理操作规程，巡 视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。对各科室院感管理情况进 行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分不严，对不符合院感标 准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺活动准备工作有条不紊进 行。 12、三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱，个 别病人使用小电锅热饭；护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时医嘱 漏签名；护理记录中外出病人未归院漏记录。 13、整体护理存在问题：对 病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。 14、整改措施：对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的 原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从 主观上有正确的认识。倡导人人参与病房管理，督促病人及家属将物 品整理好，解释不能使用自带电器的原因，取得病人的配合，为病人 创造整洁、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员在病人病情许可 的情况下及时进行卫生处置，主管护士要监督检查；技术操作要反复 多次练习，力求精益求精；治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符 合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏；护理文书 的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班 前再核对一次；整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，主管 护士要及时评价，持续改进。 加强院感知识学习，加强自身防护，严格执行院内感染管理 条例的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无 菌技术操作。 15、护理部 五月护理工作小结 五月工作计划 1、组织庆祝 5.12 护士节活动。 2、检查科内各种登记及护理八大本完成情况 16、工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问 题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病 历书写后认真核查，提高护理文书书写质量；成功举办了“5.12”护士节文艺活动，对全体护理人员的文化素养有了一定的提升。 对各科室内各种登记及护理八大本完成情况做了一次详细的 检查，总体执行情况较好，个别科室流于形式，落实不够到 位。查对医嘱记录本登记不规范，有代签名现象。 本月存在问题：病房管理存在问题是个别病人物品多而乱，要求 各个班次均要参与病房管理，随时督促整理，分管护士要深入细 致地做好解释工作，对病人暂时无法带走的物品，放仓库拒厨暂存 。对新入院的病人在不影响病情及抢救的情况下，或病情稳定后及 时进行卫生处置。技术操作主要是细节问题，要反复练习，才能精益 求精。消毒隔离存在的问题主要是责任心不强，明知故犯，加强自觉 执行制度的意识教育。护理文书书写个别护士仍没有养成写完记录后 自查一遍的习惯，继续强化教育。 护理部 2022 年 5 月 六月护理工作存在问题及整改措施 一、存在问题： 1、病房管理存在问题是仍有个别病房物品杂乱；个别科室“三短 九洁”落实不到位；床单位病人出院后终末消毒不及时； 2、办理病人出院流程不合理，手续繁杂。 3、消毒隔离存在的问题主要是无菌容器的消毒灭茵未按无菌技术 要求严格落实，供应室消毒记录欠完整；产房进出未换鞋 和未穿隔离衣 4、病历文书仍有字迹潦草、刮涂现象。 二、整改措施 1、要求护士长加强病房管理，在护理查房时严格督导，各个班次均 要参与病房管理，随时督导整理；加强病人基础护理，做好病床单 位的终末消毒。 2、简化病人出院流程，减轻病人的负担。避免不必要的繁琐。 3、严 格 落 实 消 毒 隔 离 制 度 的 落 实 ，严 格 执 行 无 菌 技 术 操 作 规 程 做 好 消 毒 灭 菌 和 隔 离 工 作 。 4、护 士 长 加 大 管 理 力 度 ，做 好 各 项 病 历 文 书 的 书 写 和 各 项 登 记 工 作 。着 重 强 调 正 确 的 书 写 方 式 ，加 强 工 作 责 任 心 。 护 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月护理工作小结 七月工作计划 1、组织全院护理操作考试 2、安排新上岗人员和重点科室的母乳喂养培训及考试 3、重点检查健康教育落实情况 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理做好卫生健康宣教：病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位 按时组织护理操作考试，考试合格率90%开展母乳喂养知识培训并 组织考试，合格率 100%。抽查病人及家属对相关健教知识知晓 本月存在问题： 1、病房杂物较多，三姐九洁落实不到位 2.消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严地面欠清洁等 3、健康教育工作仍需加强安全管理知识应宣传到每位患者 4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极 整改措施： 1.加强晨晚问护理做好卫生宜教，做好病人的基础护理工作 2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作 3、继续加强护理又书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量 对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习 再补考 护理部 2022 年 7 月 八月护理工作小结 八月工作计划 1、组织全院护理操作考试。 2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。 3、重点检查健康教育落实情况。 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按 整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位。 急救药品物品器械管理规范，完好率 100%;按时组织护理操作考试， 考试合格率 95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率 100%,.各科室无菌物品完好率 100%;护士行为基本规范；各科室质控工 作开展持续改进，有记录和质量追踪。 本月存在问题： 1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人病情未做到熟练知晓。 2、消毒隔离制度执行不到位，物表清洁消毒未严格执行，地面欠 清洁，吸氧装置湿化瓶未干燥保存。 3、个别护士对核心制度未做到熟练知晓，仍需加强学习。 4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极。 5、儿科静脉留置针注射时未注明注射时间。 整改措施： 1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。 2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。 3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。 4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的 人重新学习再补考。 5、加强核心制度和岗位职责的学习，做到每个护理人员熟练知 晓。 6、对特殊管道的护理操作严格按操作规程执行，特殊导管有 标识，记录留置时间有更换敷料时间，按要求更换。 护理部 2022 年 8 月 九月护理工作小结 九月工作计划 1、组织全院护理操作考试。 2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。 3、重点检查健康教育落实情况。 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历 书写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位 。急救药品物品器械管理规范，完好率100%;按时组织护理操作考试 ，考试合格率95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率100%。各科室无菌物品完好率 100%;各科室质控工作开展持续改进， 有记录和质量追踪。 本月存在问题： 1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人未做到熟练知晓。 2、消毒隔离制度执行不到位，床单位、湿化瓶终末消毒不及时， 治疗车清洁消毒未严格落实。 3、护理文书字迹潦草，有刮涂现象，皮试结果漏填。 4、护士仪表行为欠规范，有指甲过长、着装不规范，私自换班现象。工 作中未做到四轻。 5、交接班制度落实不到位，交 第4篇：院感质控反馈汇报 2022.4.23区院感质控工作汇报 2022年4月23日上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下： 一、考核内容及结果 1、查阅相关资料： 1） 查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。 2） 查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控、有记录、有奖惩。 3） 查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。 4） 查阅医院感染管理专职人员证书，资质齐全。 5） 查阅医院感染委员会会议记录，本年度尚未召开。 6） 查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录、有课件、有签到、有 照片、有考核、有试卷。 7） 查阅消毒隔离管理情况：有制度、流程、操作规范。 8） 查阅医疗废物管理情况：有制度、职责、流程，有培训，专人管理。 2、现场检查情况 1） 查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范；查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位；查看消毒灭菌流程符合规范。 2） 考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。 3） 现场查看部分非重点科室未配置干手设施。 4） 查看病房治疗室：利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废物桶未加 盖不符合要求；查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范；查看快速手消毒剂未注明打开时间；查看无病房终末消毒记录；查看无消毒剂浓度监测记录。 5） 现场查看医疗废物暂存间情况：暂存间结构符合规范，专人管理，内 部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装袋注明日期、种类、未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日期、科室来源为护士站。 6） 现场提问一名护士手卫生概念未答出。现场提问另一名护士锐器伤的处理回答正确，标准预防概念回答基本正确。现场提问保洁人员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。 7） 查看压力蒸汽灭菌生物监测报告，每月一次，结果均为阴性。 8） 提问我院使用的消毒剂种类，拟查看消毒剂采购资质，由于时间关系未成行。 二、专家反馈： 1、肯定方面：制度健全，管理规范，质控到位。亮点：口腔科医院感染管理制度流程能够体现细节。 2、不足方面：考核一名医生洗手操作规范，一名护士洗手不规范。 3、专家建议： 1） 有条件所有科室配备干手设施。 2） 有条件购置生物监测设备，每周进行一次压力蒸汽灭菌器的生物监测。 3） 配备不干胶封贴，医疗废物包装容器出科时使用不干胶封贴封口，并注明日期、科室、种类。 三、整改方案 1、根据专家建议完善必要的设备设施。 2、加强员科两级医院感染基础知识培训及考核，主管院长参与督导。 3、建立一次性无菌物品、消毒药械采购验收及出入库台账，完善五证资质审核、记录、存档。 4、使用消毒剂的科室建立消毒液浓度监测记录。 5、加强医疗废物管理，进一步加强细节指导和质控 6、落实病房终末消毒制度，建立终末消毒记录。 院感科 2022-4-27 第5篇：院感质控员职责 手术室院感质控员职责 1、在院感科、手术部科主任、护士长的指导下，负责手术部医院感染管理的各项工作。 2、参与制定手术部各项院感制度，并负责组织实施。 3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低医院感染发生率。 4、每月一次对全科人员进行预感知识、职业危害及防护措施知识培训，负责配备必要的防护工具。对新上岗人员第1个月进行院感知识培训，每周一次。均有培训记录，职业负责及防护措施知识培训，每半年一次院感知识及职业防护知识考试，95分为合格。 5、负责对新上岗卫生员进行清洁、消毒、隔离知识的培训，并有记录每天一次对卫生员清洁卫生工作进行检查与指导，每周一次检查卫生工具的标识与卫生工具分开使用情况，并及时予以纠正。 6、每天负责对全科人员各项消毒隔离制度的执行情况进行检查与指导，对每例感染手术工作流程有环控记录。 7、每天检查手术医生外科手消毒流程、无菌技术及手术相关人员无菌原则的执行情况。 8、负责I类手术切口愈合率对I类切口感染病例进行原因分析，提出整改措施并跟踪回访。 9、每月负责对手术室进行消毒灭菌效果检测工作和消毒液更换监测工作。 10、负责对手术械具和物品清洗质量的监测。 第6篇：院感质控护士职责 医院感染管理监控护士的职责： 1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查督促本病 区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。 2、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，及时报告主管 医生，并协助督促医生及时报告医院感染病例及标本送检，降低漏报率，预防控制感染。 3、指导本科室正确合理使用消毒剂，指导护士抗菌药物的正 确配置。 4、监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况及一次性医疗 用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登记记录。 5、负责本病区院感知识的宣传，并组织科内护理人员参加医 院感染管理及自我防护知识的培训。 第7篇：院感防控措施 中涧河乡卫生院 医院感染防控措施 预防和控制医院感染是保障患者安全，提高医疗质量以及维护医务人员职业健康的一项重要工作，根据我国医院感染管理规范、医疗机构消毒技术规范、医院消毒隔离管理总则、医疗机构医疗废物管理办法等法规和有关文件的规定，特制定我院院内感染防控措施，避免院内感染的发生。 一、建立健全医院感染各项防控制度和实施流程。 二、加强重点科室、重点部位的院感防控工作。 三、做好一次性医疗用品、医疗废物的管理处置。 四、提高手卫生和职业防护的依从性。 五、严格执行无菌操作、消毒隔离制度和抗生素的基本用药原则。 六、一年至少三次 组织医院感染管理知识培训学习。 七、定期进行院内感染质量控制监测。 八、不定期对各科室院内感染防控工作进行检查督促。 第8篇：护理、院感整改措施 护理院感整改措施： 1、坚持周一或周二督查院感、护理。 2、规范使用输液巡视卡 3、化药、配药双签名 4、各种无菌包、无菌物品按效期先后顺序排列 5、完善护理不良事件报告制度登记 6、全体护理人员掌握六步洗手法操作和针刺伤的应急预案 7、完善护理安全措施，看一下本科室有没有护理安全隐患。如住院病人安全标识：防滑、防跌倒、防褥疮 8、住院部护士对病人病情了解不全面，健康教育不到位。 9、住院病人要做到“六洁”，即脸、头发、手足、口腔、会阴及床单位清洁。 10、医用垃圾分类清楚，包装好并注明产生科室、时间。 11、护理核心制度需全面掌握 12、有计划练习护理操作，护理业务学习。 第9篇：院感科质控督查方案 医院感染管理督查考核制度 （一）重点科室每月督查内容： 1、供应室： 督查依据：卫生部医院消毒供应中心3个最新强制性规范，结合我院供应室制度。 主要督查内容：工作流程及操作规范，个人职业安全防护，器械设备清洗质量（包括手术器械、胸腔镜、呼吸机管路等），灭菌效果监测及结果记录（包括高压灭菌和低温灭菌的物理、化学、生物监测）手卫生环境和物品、器械采样监测。 2、手术室： 督查依据：卫生部«手术室管理规范»相关章节，我院«手术室院感管理制度»、«污染手术管理制度»、«手术室着装制度»«外来手术器械管理制度»等规定。 主要内容：层流手术室空气、环境清洁消毒（包括每日手术前、连台手术间及每日手术结束后）和采样监测结果进、出手术室人员着装无菌操作规范污染手术管理外科手消毒快速压力灭菌器的监测（物理、化学、生物监测）医疗废物外来手术器械管理。 3、内镜室： 督查依据：卫生部«内镜清洗消毒技术操作规范»（2004年版）、«消毒技术规范» 主要内容：清洁消毒流程规范（包括清洗酶洗消毒时间、浸泡时整根气管镜完全浸没、清洗刷一用一消毒等）和书面记录；手术操作人员、内镜洗消人员的隔离防护措施；各类采样监测：空气、气管镜、戊二醛、手部等医疗废物管理 4、ICU： 督查依据：上海市院感质控中心专项检查要求、我院«ICU院感管理制度» 主要内容：环境和医疗设备（主要为呼吸机）的清洁和定期消毒；前瞻性监测的完整性和正确性，尤其是VAP的专项监测；三根导管（气管插管、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；多重耐药菌病例的隔离；床旁气管镜的规范清洗消毒；ICU院感病例的诊断和及时上报，要求发生院感病例及时诊断上报、及时发现上报院感暴发事件并配合调查；手卫生； 5、检验科： 督查依据：卫生部«医疗废物管理条例»«医疗卫生机构医疗废物管理办法»«自体输血室院感管理制度» 主要内容：个人防护和生物安全；医疗废物管理；手卫生 6、导管室： 督查依据：上海市院感质控中心专项检查要求、我院«导管室院感管理制度» 主要内容：工作流程；无菌操作规范；一次性、无菌物品管理；手卫生；环境清洁消毒监测；医疗废物管理 7、发热门诊： 督查依据：卫生部«甲型H1N1流感医院感染控制技术指南»、«隔离技术规范»、我院«发热门诊医务人员个人防护用品（PPE）使用的SOP » 主要内容：三区划分和流程；个人职业安全防护用品的正确应用；疑似和确诊甲流病例的隔离；环境清洁消毒；传染病例上报（除结核外）；医疗废物管理 （二）消毒液和物体采样监测： 督查依据：卫生部«消毒技术规范» 督查内容：环境物品采样每月监测指定病区，每季度达到全院各科室和病区均有监测和记录。 （三）手卫生： 督查依据：卫生部«医务人员手卫生规范» 督查内容：手卫生知识、依从性和手部采样。重点科室月月查，其他科室在抽查的基础上，每月一个科室对全体医护人员采样，每季度所有科室均有督查。 （四）医疗废物： 督查依据：卫生部«医疗废物管理条例»«医疗卫生机构医疗废物管理办法» 督查内容：各病区分类收集、暂存规范转运规范医疗废物贮存点 （五）围手术期抗菌药物预防性应用： 督查依据：卫生部«关于抗菌药物临床管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）»抗菌药物临床应用指导原则、上海市院感质控中心专项检查要求、我院«胸外科围手术期抗菌药物预防性使用规范» 督查内容：是否带入手术室；用药天数；用药合理性（病历记录）类切口手术预防性抗菌药物用药率 （六）督查结果反馈和改进： 1、督查中发现问题向相关科室发书面整改通知，提出整改要求，院感科对督查结果公示考核，并对整改结果进行复查，同时对于近期督查存在的主要问题进行重点督查。 2、督查结果会综合分析定期向分管领导汇报，在院周会上作反馈。 2009年11月制定 2022年5月修订 第10篇：院感质控管理工作安排 院感质控工作安排 院感质控工作流程 1、每日到检验科了解、摘抄全院病原学、耐药菌信息，核查院感发病情况和耐药菌感染情况，指导相关科室对耐药菌感染病人采取正确的隔离措施。 2、指导临床科室院感病例的诊断，减少迟、漏报（10%）。 3、发现问题，及时反馈科主任、分管院领导，并通知相关科室人员，做好感染控制，消除暴发流行隐患； 4、查看全院的院感监测网，了解ICU、NICU病人的基本情况，及时发现院感隐患，指导采取干预措施。 5、上网查看上级部门的通知和相关相信，了解院感工作动态，并按要求及时做好相关工作。 6、到病案室查阅归档病例（30-40%的出院病人），调查院感漏报情况及抗生素使用情况。 7、整理监测、监测资料，做好痕迹管理工作，相关资料归档存放。 8、每季度汇总、整理监测、检查资料，对院感质控工作进行综合分析、评价，出刊院感通讯全院下发。 9、搜集院感新闻，摘抄应该吸取的教训，在院感通讯中全院下发学习。 10、制定全年院感工作规划 11、总结上年工作。 12、制定每月监测时间表，下发各科室。 13、制定全院院感培训计划，对全院医务人员进行院感知识培训、考试，并存档。 14、制定考核标准，下发各科院感质控小组 15、每季度到药库统计手消毒剂和洗手液的领取数据，作为科室考核。 16、每季度会同医务科、护理部等对医务人员进行院感知识培训。 17、每半年对消毒药械及一次性用品审核一次。 18、年终召开院感质控会，通报全年工作，表彰先进和优秀质控员。 19、根据国家新出台的院感规范政策，修改、制定我院的院感工作制度、流程。 20、督促设备科对全院紫外线灯消毒效果半年进行一次监测，有记录。 （一）院感监测 1、每月按规定时间提前一天通知检验科准备监测培养皿及无菌试管。 2、通知各科室及时到检验科拿取培养皿进行监测。 3、同时，感染保健科对重点科室进行抽查监测。 4、汇总监测结果，对监测不合格的科室进行反馈。 5、督导相关科室进行整改，感染保健科跟踪整改效果。 （二）院感控制 1、每月对照标准对全院各科进行院感防控措施落实情况进行检查。 2、存在的问题反馈科主任、护士长。 3、汇总监测、考核结果，并对监测、考核结果进行分析总结，对监测、检查存在问题的科室通知整改，并进行跟踪监测，直至问题解决 4、追踪相关科室整改情况，同时按百分制列入科室月考核上报审计科。 第11篇：急诊科院感质控小组职责 平泉县医院 急诊科院感质控小组职责 组 长: 赵海涛 副 组 长：汪艳侠 主要成员：左继华 赵明琴 刘进秀 孟庆慧 职责： 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点结合院感科相关制度，制定本科室的院感相关制度，并组织实施。 二、对科室感染病例及科室感染控制的环节进行监测，及时发现科室感染隐患，采取有效措施降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势，及时报告院感科，并积极协助调查。