医院安全作业参考手册-大明医院11345.docx

大明醫院安全作業參考手冊一.定義:（一）為提升診所醫療品質及確保病人就醫安全，以醫病雙向之原則訂定本指引，作為醫院安全作業之參考。 （二）各類醫療作業應由合格醫事人員執行。 （三）工作人員應有職前訓練。 （四）各項醫療作業應確認病人身分，並核對下列事項： 1.作業項目：門診掛號 ; 住院病患 核對事項：姓名、性別、身分證字號、出生年月日 2.作業項目：診療病患時 核對事項： （l）確認個案 （2）性別對 （3）年齡對 （4）病史對 3. 作業項目：處理醫囑 核對事項： （1）確認個案 （2）處置項目正確 （3）時間對（例如是否需要空腹進行處置） （4）途徑對（例如IV或IM、抽血或驗尿） （五）確保急救衛材充足及急救設備功能正常 1. 急救藥品： （l）急救藥品和用物分別置放於固定之存放區域內（如急救盒、箱、 車），並作清楚之名稱及數量之標示。 （2）應適時查檢藥品及相關物品之數量及效期並有紀錄。 2. 急救設備： （1）應有急救設備並訂有操作手冊並有每日確實點班記錄。 （2）熟練急救設備的操作，並適時查檢及測試急救設施，並有紀錄。 （六）其他安全事項 l. 觀察病床如收治留觀病人，應隨時照護，二十四小時均應有護理人員 值班，並依本指引手冊執行醫療作業。 2. 相關醫療儀器及設備有適當的儲存空間，並能定期查檢及記錄，以維 護功能完整。 3. 凡與病人血液、體液及引流液有接觸之醫療器械，每次使用前應進行 消毒並留有紀錄。 4. 應有適當之消防設備及安全設施。 5. 醫療廢棄物應使照廢棄物清理法有關有害事業廢棄物相關規定辦 理。 6.設有污水處理並有定期保養及處理(七) 意外事件的通報: (一)手術部位錯誤。 (二)病人身份辦識錯誤。 (三)院內自殺。 (四)器械或物料留置體內需手術移除。 (五)因麻醉不良導致病人嚴重傷害。 (六)因儀器設備故障或操作錯務導致病人傷害。 (七)輸血時因血型不相容導致溶血反應。 (八)給藥錯誤導致傷害。 (九)病人走失。 (十)針扎事件。 (十一)在醫院受到暴力攻擊、性侵害或遭受遺棄。 (十二)門診手術死亡或嚴重傷害。 (十三)不尋常原因之死亡。 (十四)火災或結構損害、有毒物質、放射性物質外洩造成病人傷害。 (十五)停電或斷電造成病人傷害。 (十六)群聚感染。 (十七)病人跌倒導致死亡或嚴重傷害。 (十八)現行法令所規定應通報之事項。 (十九)管路問題：自拔、滑脫、斷裂、阻塞等。二、護理安全作業指引 （一）依醫囑執行相關護理處置及有關病人安全內容。 （二）安全作業指引(如附件-護理安全作業指引)： 1. 執行護理作業時，應注意藥品、衛材之有效期限與保存方式及作業規 範。 2. 依各項護理處置，應依標準手冊（依據護理標準技術）執行正確的執 行步驟。 3. 應注意給藥技術之三讀（取藥、發藥及歸藥）五對（病人對、藥物對、 劑量對、途徑對、時間對）。 4. 應有病人意外事件的通報（向病人安全委員會通報）及處理流程。 應通報事項： (一)手術部位錯誤。 (二)病人身份辦識錯誤。 (三)院內自殺。 (四)器械或物料留置體內需手術移除。 (五)因麻醉不良導致病人嚴重傷害。 (六)因儀器設備故障或操作錯務導致病人傷害。 (七)輸血時因血型不相容導致溶血反應。 (八)給藥錯誤導致傷害。 (九)病人走失。 (十)針扎事件。 (十一)在醫院受到暴力攻擊、性侵害或遭受遺棄。 (十二)門診手術死亡或嚴重傷害。 (十三)不尋常原因之死亡。 (十四)火災或結構損害、有毒物質、放射性物質外洩造成病人傷害。 (十五)停電或斷電造成病人傷害。 (十六)群聚感染。 (十七)病人跌倒導致死亡或嚴重傷害。 (十八)現行法令所規定應通報之事項。 (十九)管路問題：自拔、滑脫、斷裂、阻塞等。 5. 輸血作業規範。 6. 應熟悉消防設備並定期舉行消防演習及緊急事件大量病患疏送。 (三)門診安全作業指引 1.醫護人員執行各項措施前均獲得病人同意且會詳實解答病人或家屬之 相關問題，說明並取得同意。 2.在處置及治療過程中均有護理人員協助並適時給予心理支持維護病人 之隱私減輕焦慮。 3.門診病患使用燈號方式叫號看診避免病患資料公開並且診間內以一位病 患就診為原則。 4.病床間均設有隔簾，隔簾外吊掛提示牌 。 5.病房區隔簾能包圍整張床，具隱蔽度。 6.病人住院期間若需執行檢查或檢驗，當醫師解釋後，病人有自主權利選 擇接受或拒絕，若病人以了解若不接受檢查或手術後果及影響，可依其 自主性簽妥拒絕志願書，病房區隔簾能包圍整張床，具隱蔽度。 7.病患住院時醫師說明住院診療計畫書有病人權利及責任告知。 8.病患滿意度調查結果針對病人隱私權與自主權評估。 9.當提醒病患至診間報到時，先以燈號顯示提醒病患就診。10.每一個診間皆有獨立的診間入口且有門隔離，單一診療且隔音良好。 11.診間採一進一出原則，僅留一位病人或必要之家屬就診，其餘人等應於 診間外候診。12.每次呼叫病患病患一人為基準入診間。13.入診間後，即以門帶上隔離，確保病患隱私權。14.針對院內同仁禮貌禮儀教導，診間交談語調輕柔，使診間之對話不會傳 到診間外。切勿大聲說話，維持診間看診品質以及病患隱私權。15.各診間診療台有隔開之布簾遮蔽，保障病人隱私且有被單，治療巾。 16.放射科檢查室屬獨立之房間，每次僅一次病患入內做檢查。17.在各診間內執行的檢查及處置皆會以布簾隔開，且當布簾拉起時不得隨 意將布簾拉開。18.放射科檢查室等呼喚方式禮貌性呼喚病人“某某先生”。19.對於特殊檢查及處置應有護理人員或第三者在場。20.於診間或檢查室等處置場所由跟診小姐隨行，處理各項檢查執行。21.當醫師對女性病患做身體評估時，護理人員皆在旁跟診。三、藥事服務安全作業指引 （一）藥品保存 1. 應備有冷藏用冰箱（其內應置溫度計）每日記錄其溫度變化，並保持 清潔，定期檢查確定有效運作。除藥品外，冰箱不得存放食品及其他 物品。 2. 藥品之包裝或容器，必須置於避免污染之環境。 3. 第一級至第三級管制藥品，應專設櫥櫃加鎖儲藏。 （二）藥品調劑作業 1. 調劑處所內不得放置食物、進食、吸煙或嚼檳榔。 2. 進行調劑作業時，對於療程較長的處方，要確保所有藥品在治療期間 內，均未超過藥廠標示之有效期限。 3. 藥事人員調劑時應確認處方，並調劑正確的藥品、劑量、給藥途徑及 給藥時間。 4. 交付藥品時，應確認交付對象是否正確，第一級至第三級管制藥品應 由領受人憑身分證明簽名領受。 5. 藥品調劑及保存應避免交互污染。 6. 儘量原瓶上架,如無法原瓶上架時,應註明分裝日期及有效日期 （三）藥袋標示 依據專業標準於藥品容器包裝上記明下列事項（行政院衛生署91年5月 8日衛署藥字第0910033863號函）： 1. 十三項必須標示項目：病患姓名，性別，藥品商品名，藥品單位含量與 數量，用法與用量，調劑地點（醫療機構或藥局）之名稱、地址、電話號碼，調劑者姓名，調劑（或交付）日期、警語。 2. 三項建議標示項日：主要適應症、主要副作用、其他用藥指示（例如部分藥品有特殊保存方式、服用抗組織胺藥物不適合開車等事項）。三項建議項目可標示於藥品容器包裝上，或列為醫師、藥師人員諮詢事項。 （四）病人用藥指導與諮詢 1. 藥事人員負有教育病人安全用藥及藥品諮詢之責任。 2. 藥事人員交付藥劑時，應執行用藥指導。 3. 給病患之用藥單張，應使用淺顯易懂之文字。 （五）品管作業 1. 藥品採購應註明批號，列帳管理，以利後續追蹤。 2. 藥事人員應確認藥品在有效期限之內使用，對於已變質或過有效日期的 藥品，應立即下架處理，管制藥品並應依管制藥品管理條例規定程序辦 理。 3. 調劑藥品時，應避免藥品互相污染，並不得以手與藥品直接接觸。 4. 藥事人員發現病人有藥物治療問題時，應主動告知醫師，並配合處理。 5. 發現藥物不良反應時應依規定通報。 6. 其他應依藥師法、藥事法、管制藥品管理條例、優良藥品調劑作業規範 及藥局設置作業注意事項中之規定。 四、病歷管理作業指引 （一）病歷完整性 1. 應於首頁載明病人姓名、其出生年月日、性別及住址等基本資料外，並 應載明下列事項： （1）就診日期 （2）主訴 （3）檢查項目及結果 （4）診斷或病名 （5）治療、處置或用藥等情形 （6）過敏史、血型、身高體重 (7) 其他應記載事項。 2. 所有紀錄應有相關醫事人員親自簽章及加註日期。 3. 應清晰易懂且可以閱讀。 （二）病歷安全性 1. 檔案與設施應置於適當場所（動線流暢、良好空調、照明、消防設施）， 並裝訂牢靠、有系統歸檔及排列整齊。 2. 依法定年限（7年，如法令修訂時從其規定）妥善保存病人病歷相關資料，並嚴防遺失、損毀、竄改及不當取得或使用。 3.以電腦製作病歷時，除符合電子簽章法之規定外，仍應將紀錄內容列印，並依規定製作實體病歷。（三）病歷機密性1. 因業務而知悉或持有病人資料，不得無故洩漏。 2. 病人資枓（如病歷摘要、診斷證明書及各種檢查報告）的釋出，應依醫 療法等相關法令規定辦理病歷複製本應於3日內提供；病歷摘要應於7 日內提供。（四）病歷審查機制病歷質審查重點：Ø 確認病人之基本資料正確完整，每張病歷用紙均應填寫病患姓名與病歷號碼。Ø 診斷不能用縮寫，其它記錄也只能用全院認可之縮寫。Ø 各種記錄不能任意塗改、擦拭或增添，若要修正只能在原寫的記錄上劃二條橫線，並在旁邊簽名。Ø 所有記錄者均須以中文全名簽名或蓋職章。Ø 病歷一律以黑色原子筆書寫，不得用鉛筆書寫。Ø 所有診療過程均應記錄，且清晰詳實。Ø 住院記錄及住院病程記錄於病患入院廿四小時內完成。Ø 治療記錄：所有檢驗、檢查均須列入醫囑。Ø 由病歷管理員執行審查出院病歷之完整性、追蹤出院7日內病歷完 成。五、感染管制措施 （一）洗手： 1.設備 （1）水：使用自來水，不用盆裝水。 （2）洗手劑：消毒溶液：使用殺菌力強、使用方便之消毒液，如Aipiscurb。 （3）水龍頭：最好以使用感應式，或以腳、膝、手肘等方式來開關。 （4）擦手紙：應置於水槽附近，且不易被弄濕之處，其高度應不致於使洗完手後，手上的水從手肘處回流至手。 2.方法： （l）除去手上的飾物。 （2）以清水及消毒溶液抹在雙手及前臂，保持手部低於手肘。 （3）雙手用力摩擦搓洗，注意指甲內（請勿留指甲）指尖，指縫等處。 （4）沖水，用紙巾擦乾。 （5）水龍頭如以手部控制者，應在洗手後以擦手紙包住水龍頭關掉水。 （6）全部時間為40秒，搓揉至少20秒。 3.需要洗手之情況： （1）執行需要無菌操作技術之醫療行為前後。 （2）接觸分泌物或排泄及其用品之後。 （3）接觸病人傷口前後。 （4）原則上接觸不同病人之間。 （5）分發食物，藥物或注射前。 （6）接觸需接觸性隔離之病人。 （7）曾以手挖鼻或擤鼻之後。 （8）飯前，便後。 （9）上下班前。 4.工作時若戴手套，兩個案之間應洗手，脫除手套時亦應洗手。 （二）手套： 1.適用情形： （1）當接觸已感染的排泄物、分泌物、血液和體液時。 （2）在照顧保護隔離病急時，需使用消毒手套。 （三）口罩： 1. 適用情形： （1）當疾病藉口沫傳染，在密切接觸病患時（距離少於二公尺），使用口罩。 （2）當疾病藉空氣或細小飛沫傳播，形成較遠距離傳播時，（距離大於二公尺以上），進入病室工作人員應戴口罩。 （3）工作人員戴口罩，應避免自己的手接觸口罩，以避免經由黏膜接觸的傳播。 3. 使用口罩時應充分蓋住口、鼻，且使用以一次為原則，若潮濕、污染時應立即更換。 （四）隔離衣： 1. 適用情形： （l）當照顧病患時，會使衣物會遭感染性分泌物和排泄物污染時。 （2）需照護接觸性隔離之病患時。 （3）更換大範圍的傷口時，應該穿著無菌隔離衣。 2. 穿著注意事項： （1）以穿一次即更換為原則。 （2）隔離衣應完全覆蓋工作服或長及膝處。 （3）隔離衣之正面及背面、腰部和肘部以下視為污染區。脫下時應將污染區包於內面。 六、檢驗作業安全指引 外送代檢 1. 檢體及申請資料運送流程 （1）有專人定時接收、運送檢體。 （2）檢體運送： .運送過程應使用專用檢體運送容器。 .運送溫度條件應適當。 .運送時間宜在30min以內。 （3）檢體需事先前處理者，應依規定方式完成處理使再行運送。 （4）申請單應註明病人資料、採檢日期、時間、檢體種類及檢驗項目。 （5）有詳細申請單與檢體一併運送至代檢機構。 2.檢驗記錄及結果報告 （1）診所應詳細登錄外送單位、外送日期、檢驗項目、報告日期及檢驗結果。 （2）代檢機構回覆之檢驗報告結果應註明檢驗機構名稱、參考值及報告日期，診所並應將檢驗結果黏貼於病歷上，以供查閱。 （3）診所對外送檢驗之結果應有專業諮詢服務之能力。 檢驗項目檢驗性質報告時效血液檢驗門住診急件30分鐘外送檢驗1小時一般件2小時尿液檢驗門住診急件30分鐘一般件1小時生化檢驗門住診急件30分鐘外送檢驗1小時一般件4小時制定本院檢驗單位工作規範明列如下：Ø 檢體採集安全作業準則Ø 設備試劑安全作業準則Ø 檢驗報告安全作業準則 Ø 檢驗品質管理安全作業準則Ø 感染性廢棄物處理安全作業準則Ø 委外代檢安全作業準則七、放射診斷安全作業指引 一、定期(至少每月乙次)或不定期實施輻射偵檢，以防止人員，裝備及儀器之污染，偵檢結果並予記錄以利檢討改善及日後查考。二、每月負責管理輻射工作人員劑量佩章之更換，並記錄輻射劑量。三、執行放射性物質之採購，保管與分配並負責偵檢儀器之校驗，使用及管理。四、如發現操作人員有違反安全規定者，得停止該員繼續操作。Ø 對使用放射性物質，本院訂有下列緊急事故處理計劃，送行政院原子能委員會核備。一、工作人員受到意外超量曝露：(1) 應調查造成人員意外曝露事故之原因並研究避免發生同類事故之對策。(2) 向原子能委員會報告事故發生經過，善後措施及避免發生同類事故之辦法。二、放射性物質於搬運途中破損、潑溢、污染事故：(1) 實施人員、衣物及場所之輻射偵測並在輻射防護專業人員指導下執行去污。(2) 應避免放射性污染之擴大、人員、衣物及場所或工具並應達到除污標準之下。三、放射源被竊遺失或火警發生時：(1) 放射源被竊或遺失，按當時狀況向治安機關報案請求協助尋找，並說明數量及可能造成之傷害等。(2) 發生火警時，迅速移去同位素附近之可燃物、引火物及爆炸藥物。(3) 立即關閉通風與排氣系統，以防止空氣污染之擴大，切斷電源與關閉可燃性氣筒之開關。(4) 以滅火器撲滅火源(應配備適宜之滅火器)並將同位素移至安全地方。(5) 火勢無法以滅火器控制時，即通知消防隊，並建議適當之救火方法，以免救火人員接受過量曝露及防止污染之擴大。(6) 測量火場附近之輻射量，嚴禁閒雜人員進出。(7) 放射源如無法搶救出，應於火撲滅後即檢查射源容器是否損壞或污染，如已造成污染，即行封閉現場並行去污。(8) 必要時得要求原子能委員會核能研究所保健物理組或清華大學保健物理組等單位指派人員協助輻射防護作業之控制。(9) 向原子能委員會報告事故發生經過及緊急處理措施和善後辦法。(10) 内容总结(11) （1）大明醫院安全作業參考手冊一.定義:（一）為提升診所醫療品質及確保病人就醫安全，以醫病雙向之原則訂定本指引，作為醫院安全作業之參考（2）3. 第一級至第三級管制藥品，應專設櫥櫃加鎖儲藏（3）（5）水龍頭如以手部控制者，應在洗手後以擦手紙包住水龍頭關掉水（4）（7）曾以手挖鼻或擤鼻之後（5）以滅火器撲滅火源(應配備適宜之滅火器)並將同位素移至安全地方（6）向原子能委員會報告事故發生經過及緊急處理措施和善後辦法大明醫院病人安全委員會製