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硫化氢防护安全管理规定（试行）                                      山东省安全生产监督管理局                                          目      录        第一部分   国家及省有关硫化氢事故防范的文件规定    一、山东省人民政府办公厅关于深刻吸取烟台凯实工业公司“10.11”事故教训立即开展预防硫化氢中毒事故专项治理的通知（鲁政办发明电2007159号）··························· 4    二、国家安全监管总局关于今年以来发生的硫化氢中毒因盲目施救造成伤亡扩大事故情况的通报（安监总危化2007187号）··10    三、国家安全监管总局 劳动保障部关于近期两起中毒事故的通报（安监总管一2007217号）·························· 16    四、国家安全监管总局关于加强高压油气田井控管理和防硫化氢中毒工作的意见（安监总管一2006103号）··············· 24    五、山东省安全生产监督管理局关于加强石油化工企业高含硫原油加工和储运环节安全生产管理工作的紧急通知（鲁安监发200762号）·········································· 31        第二部分   硫化氢防护安全管理规定    一、含硫油气田硫化氢防护安全管理规定·················· 35    事故案例1：中石油重庆开县“12.23”特大天然气井喷事故····· 47    事故案例2：华北油田石家庄市赵县48井硫化氢中毒事故···· 49    事故案例3：四川石油管理局温泉4井硫化氢串层中毒事故··· 51    二、金属与非金属矿山硫化氢防护安全管理规定··········· 54    事故案例1：山东省三河口矿业有限责任公司(鲁南监狱)泰汶石膏矿“10.8”硫化氢喷出中毒事故··············· 62    事故案例2：湖南郴州瑶岗仙矿业有限责任公司“9.13”事故··· 64    三、炼油化工企业硫化氢防护安全管理规定··············· 67    事故案例1：山东海化集团有限公司石油化工分公司“3.24”硫化氢泄漏事故································ 79    事故案例2：乌鲁木齐石化公司炼油厂加氢精制联合车间“5.11”硫化氢中毒事故·························· 80    四、其他涉硫化工企业硫化氢防护安全管理规定··········· 82    事故案例1：山西省太原华原化工有限公司硫化氢中毒事故·· 89    事故案例2：重庆特斯拉化学原料有限公司中毒窒息事故···· 91    五、造纸企业硫化氢防护安全管理规定·················· 92    事故案例1：兖州市兴隆纸业有限公司重大中毒伤亡事故··· 94    事故案例2：临清银河纸业有限公司中毒事故········· 96    事故案例3：山东贵和显星纸业股份有限公司中毒事故······ 98    六、冶金企业硫化氢防护安全管理规定··················· 99    事故案例1：烟台凯实工业有限公司“10.11”中毒事故········ 102    事故案例2：铜都铜业股份有限公司冬瓜山铜矿选矿车间硫化氢气体中毒事故······························ 105    七、食品、纺织、皮革鞣制、污水处理等行业及其他硫化氢危险场所安全管理规定······························· 107    事故案例1：青岛市黄岛区广厦宾馆“5.31”重大中毒事故···· 112    事故案例2：江苏省扬州市“9.1”硫化氢中毒事故··········· 114    事故案例3：广东省惠州市联合皮革厂硫化氢中毒事故·····116    事故案例4：江苏省靖江市某印染企业污水处理站急性氰化氢、硫化氢等混合剧毒气体中毒事故··············117        第三部分   附录    一、硫化氢理化特性和毒理作用························ 119    二、硫化氢中毒易发生的29个行业与96个职业岗位······ 121    三、进入受限空间作业安全管理规定···················· 124                                                    第一部分、一：         山东省人民政府办公厅关于深刻吸取     烟台凯实工业公司“10.11”事故教训立即开展预防硫化氢中毒事故专项治理的通知     鲁政办发明电2007159号        各市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：    2007年10月11日，烟台市芝罘区幸福镇工业园内烟台凯实工业有限公司（民营企业）备料二车间，操作人员在上料过程中，发生硫化氢中毒事故，造成5人死亡。经初步分析，是生产工艺落后、现场安全管理和安全防护设施不到位、职工操作不当造成的。事故发生后，省委、省政府领导高度重视，省委常委、副省长王军民立即作出重要批示，并主持召开专题会议，深入分析事故原因，研究预防硫化氢中毒的具体措施。据统计，自2001年以来，我省共发生硫化氢中毒事故17起，死亡44人，这些事故都是由于企业安全管理不到位，对从业人员培训教育不够、操作失误造成的，现场施救不当又造成人员伤亡扩大。    硫化氢是无色气体，有特殊的臭蛋味，易溶于水，比重比空气大，易积聚在通风不良的纸浆池、污水池、城市污水管道、矿山等低洼处和石油加工、化工制造和有色金属采选过程中，属于窒息性气体，是一种强烈的神经毒物。硫化氢浓度超过760毫克/立方米时，短时间内即可引起生命危险。为认真吸取近年来的事故教训，举一反三，采取有效措施，严防硫化氢中毒事故的再次发生，省政府确定从现在开始到12月底，在全省开展一次防范硫化氢中毒事故专项治理行动。    一、治理范围和工作分工    治理的范围包括易发生硫化氢中毒事故的行业和职业（详见附件），其中，造纸、石油化工、矿山、有色、污水处理是这次专项治理的重点。    这次专项治理行动在省政府统一领导下，由省政府安委会办公室组织协调。安监、煤炭、建设、轻工、石化、冶金、建材等部门，按照各自职责做好煤矿、污水处理、造纸、石油化工、非煤矿山等行业的专项治理工作。其他部门也要对照易发生硫化氢中毒的行业和职业，认真抓好本单位、本系统、本行业的专项治理工作。卫生监督和职业病防治机构要积极配合，协助有关部门开展易产生硫化氢中毒场所的检查治理。卫生部门要加强对作业场所职业卫生的监督检查，严肃查处违法行为，并负责对建设项目进行职业病危险预评价审核、职业病防护设施设计卫生审查和竣工验收。    二、治理措施    （一）普及防范知识。各级政府和安监、卫生、建设、石化、轻工、冶金、广电等部门要充分利用电视、广播、报纸、刊物、网络等媒体，以通俗易懂的方式，宣传识别硫化氢等常见有毒有害气体的方法、防范中毒事故和急救等安全知识，提高民众防范硫化氢等中毒事故的安全意识。污水处理、造纸、市政建设、化工、矿山等企业单位都要开展一次专题教育，针对硫化氢的防治进行安全培训，使生产经营单位主要负责人、安全管理人员和从业人员了解硫化氢气体可能存在的场所、气味特点及危险特性，掌握基本知识，提高安全防范意识和自救互救能力。    （二）落实主体责任。各级各有关部门要督促生产经营单位认真贯彻安全生产法、职业病防治法和使用有毒物质作业场所劳动保护条例（国务院第352号令），依法加强作业场所的劳动保护。生产经营单位要加大安全投入，不断改善劳动条件，在硫化氢等有毒有害作业场所要安装有毒有害气体报警检测仪，为从业人员配备劳动防护用品，同时，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，并在上岗前和在岗期间实行安全叮嘱，提示安全措施并指导从业人员正确使用职业防护设备和用品。    （三）完善管理制度。生产经营单位要建立针对硫化氢等有毒有害作业场所的安全管理制度。进入密闭空间作业，生产经营单位应实施安全作业许可。凡是进入坑、池、罐和井下、管道等场所作业的，生产经营单位应制定施工方案、进入许可制度、作业规程和相应的安全措施，明确“作业负责人”、“作业者”和“监护者”的职责。同时，制定硫化氢中毒事故应急救援预案。根据现场作业要求，明确和落实救援人员、救援器材和处置流程。    （四）严格作业准入。对有可能产生硫化氢等有毒气体的场所，生产经营单位不得将进入这些场所的作业项目发包给不具备有关条件的单位和个人。各单位在签订项目合同时，应签订安全生产协议，告知承包方作业场所的危险因素，并要求承包方制定安全施工方案。针对硫化氢中毒事故大部分发生在生产工艺相对落后、安全防护条件较差的中小企业的实际，各级政府和有关部门要加强对中小企业的监督管理，严格作业准入，强制中小企业配备防毒设施和现场通风装置，不断提高安全保障水平。    （五）加强现场管理。生产经营单位要加强对从业人员的培训教育，强化按章作业意识。现场管理人员和作业人员应熟记各项作业规定，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律行为。生产经营单位对有可能产生硫化氢等有毒有害气体的场所要设置防中毒警示标志，并在有专人监护、配备防护面具的情况下进行作业。在作业过程中，施工单位和监护人员一旦发现不符合安全生产规定的情况，要立即制止。在作业过程中一旦发生中毒事故，现场救援者必须佩带专业防护面具实施抢救，坚决制止不具备条件的盲目施救，避免出现更多的伤亡，同时要立即向医疗机构和政府有关部门报告，争取时间，科学施救，并寻求专业救护，最大限度地减少人员伤亡。    （六）严格项目审查。各级政府要组织发改、经贸、外经贸、卫生部门对去年以来的新上项目进行摸底，凡是在生产过程中能够产生硫化氢气体的项目，未按职业病防治法规定要求进行预评价和竣工验收的项目，都要重新进行评价验收。今后，凡是新上建设项目都必须按规定进行职业病危害预评价和防护设施竣工验收，否则，工商部门不予登记注册和颁发营业执照。    三、工作要求    （一）加强组织领导。各级各部门要高度重视这次专项整治活动，要成立专项治理领导小组，明确部门工作职责和任务，制定工作方案，研究部署专项治理工作。各部门要发挥相互支持、配合协作的优良传统，按照各自职责，切实抓好本部门、本系统、本行业的专项整治工作，严防硫化氢中毒事故的发生。    （二）加强监督检查。各级各部门要把防硫化氢中毒专项治理与第四季度的隐患排查专项治理行动“回头看”工作结合起来，作为“回头看”活动的重要内容，进一步加大监督检查力度，对容易发生硫化氢中毒行业的企业必须全部进行排查，发现问题，要督促企业立即整改，不按时整改的，依法严肃处罚；对工艺落后、现场管理混乱、存在重大安全隐患，不能保证安全的，责令停产整顿。整改后达不到要求的，坚决予以关闭。    （三）加强应急救援工作。各级各有关部门进一步加强应急救援体系建设，建立完善政府、部门和企业硫化氢中毒事故应急救援预案，卫生、安监、职业病防治等部门单位要加强沟通配合，逐步建立信息联动、资源共享机制，向社会公开有毒有害气体中毒救治的单位名称、联系电话，确保在中毒事故发生后迅速、科学、有效施救。    专项治理行动结束后，各市政府和省有关部门都要对治理情况进行全面总结，并形成正式书面报告，于12月30日以前，报省政府安委会办公室。联系电话：（0531）。                二七年十月十九日                                                                第一部分、二：        国家安全监管总局关于今年以来发生的硫化氢中毒因盲目施救造成伤亡扩大事故情况的通报     安监总危化2007187号        各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：    9月1日，江苏省扬州市宝应县广洋湖镇健宝有限公司（以下简称健宝公司）组织工人清理藕制品的腌制池时，1人硫化氢中毒后，8人盲目参与施救，最终造成6人死亡、3人重伤。这是一起因盲目施救造成伤亡扩大的严重事故。国务院领导同志对此事故作出重要批示，要求通报全国，提醒各地防止同类事故发生。    今年以来，全国有17起事故因施救不当或盲目施救，造成人员伤亡扩大，最初涉险57人，最终导致85人死亡、46人受伤。在这17起事故中，4起为矿山企业事故，13起为其他行业事故。在13起其他行业事故中，最初涉险只有17人，因盲目施救增加死亡24人，并造成22人受伤，其中：硫化氢中毒9起，死亡28人、伤14人，死伤人数分别占这13起事故伤亡总数的68.3%和63.6%。为落实国务院领导同志的重要批示精神，深刻吸取江苏省扬州市“9.1”硫化氢中毒等近期发生的盲目施救造成事故伤亡扩大的惨痛教训，现将有关情况通报如下：    一、江苏省扬州市“9.1”硫化氢中毒事故情况    健宝公司是一家乡镇企业，主要生产藕腌制品。9月1日前，该企业已经停产3个多月。为恢复生产，需对腌制池进行清理。腌制池位于玻璃钢顶的厂房内、敞口。腌制池深3.2米、长和宽各4米，池内盐水深0.3米。    9月1日16时左右，健宝公司的1名工人下到腌制池进行清理作业时，感觉不适，于是停止作业，在向池上爬的途中摔下。池边的另外1人发现后，立即呼救，随后相继有8人下池施救中毒。事故发生后，经取样检测，腌制池内硫化氢气体浓度达24毫克/立方米（空气中最大允许浓度是10毫克/立方米）。    据初步调查分析，腌制池底的盐液等残留物在夏季高温期间产生的硫化氢气体沉积在池内，浓度超标准。健宝公司在组织工人清理腌制池前，没有进行有害气体检测，现场也没有有毒有害气体检测设备；在清理过程中，没有采取强制通风措施，只靠自然通风；作业人员没有佩戴防护用具，没有配备便携式有毒有害气体报警仪；8名施救人员也没有佩戴防护用具，冒险施救，造成伤亡扩大。    二、易产生硫化氢的场所和今年以来发生的因盲目施救造成伤亡扩大的典型事故    硫化氢（H2S）是无色气体，有特殊的臭味（臭蛋味），易溶于水；比重比空气大，易积聚在通风不良的城市污水管道、窨井、化粪池、污水池、纸浆池以及其他各类发酵池和蔬菜腌制池等低洼处。硫化氢属窒息性气体，是一种强烈的神经毒物。硫化氢浓度在0.4毫克/立方米时，人能明显嗅到硫化氢的臭味；70150毫克/立方米时，吸入数分钟即发生嗅觉疲劳而闻不到臭味，浓度越高嗅觉疲劳越快，越容易使人丧失警惕；超过760毫克/立方米时，短时间内即可发生肺水肿、支气管炎、肺炎，可能引起生命危险；超过1000毫克/立方米，可致人发生电击样死亡。    今年以来发生的几起硫化氢中毒事故如下：    （一）加工含硫原油过程中会产生硫化氢。5月27日，安徽省宿松县汇口镇一土炼油厂2名工人清洗炼油池，吸入了池中飘出的大量硫化氢气体导致中毒死亡，1名探亲群众盲目施救，也相继中毒死亡。    （二）天然气中有的含有硫化氢。7月7日，中国第八冶金建设安装工程有限公司兰州分公司承接的兰州天然气管道安装工程施工时，1人中毒被熏倒，随后4人因盲目施救也被熏倒，导致3人死亡、2人中毒受伤。    （三）有机物发酵腐败场所，如制糖、造纸、制革等行业易发硫化氢中毒事故。8月7日，甘肃靖远县华夏纸品工贸有限公司1名职工在清理纸浆池时发生硫化氢中毒，另5名职工在营救过程中发生连锁中毒事故，造成3人死亡、3人受伤。    （四）咸菜、咸鱼腌制过程中也会产生硫化氢。7月11日，浙江省湖州市德清县新市镇德清豪鹰生物酵母厂1名职工在酵母车间发酵罐内清理垃圾袋时硫化氢中毒晕倒，另2名职工未采取防护措施，先后进入发酵罐内盲目施救，中毒晕倒，导致3人死亡。    （五）污水管道、窨井、污水泵站、污水管道、污水池、炼油池、纸浆池、发酵池、垃圾堆放场、粪池等清淤和维修作业也会发生硫化氢中毒事故。5月5日，天津市津南区振兴实业有限公司在对该区黑子食品有限公司污水处理池进行污水、污泥清理时，未经检测，就进入通风不畅的污水池内作业，2名施工人员作业时硫化氢中毒晕倒，另2名施工人员盲目下池施救，也相继晕倒，共造成2人死亡、2人受伤。    （六）船舱、地下隐蔽工程、密闭容器、长期不用的设施或通风不畅的场所等，也是容易产生硫化氢中毒窒息的场所，极易发生人员中毒伤亡事故。4月25日，浙江省温岭石塘镇箬山“浙岭渔运243号”渔船1名船员在船舱里洗舱，导致硫化氢中毒，另有5人因施救不当相继中毒，造成2人死亡、4人受伤。    三、防止发生同类事故的有关要求和措施    （一）广泛宣传防中毒、防窒息安全知识，提高公众和企事业单位防范硫化氢中毒的意识。要充分利用电视、广播、报纸、刊物、网络等媒体，以通俗易懂的方式，宣传识别硫化氢等常见有毒有害气体的方法、防范中毒事故和急救等安全知识，提高民众防范硫化氢等中毒事故的安全意识。充分发挥专家和专业协会的作用，指导和帮助社区开展防范中毒窒息事故的安全培训，提高公众应急处置能力，杜绝因施救不当、盲目施救导致伤亡扩大或引发次生事故。    要加强对作业人员的安全教育和急救培训，使有关人员了解硫化氢等有毒有害气体可能存在的场所、危害性和特点，掌握自救互救知识，防止盲目施救。特别是要加强对从事清淤、维修作业的临时工、农民工、外包单位人员等的安全培训。    （二）建立和完善防中毒、防窒息的安全管理制度，配备相应的安全防护器材。有关行业和企事业单位要对本单位产生和容易积存硫化氢的装置、设备、设施和重点部位等进行普查，建立作业前的中毒和窒息危害辨识制度、进入密闭空间或受限空间作业前的气体采样分析制度等。凡有进入坑、池、罐、釜、沟、井下、管道等存在或可能存在硫化氢气体的密闭空间、通风不畅的场所作业的，都应制定作业许可程序、作业安全规程、安全措施和应急预案，明确作业负责人、作业人员和外部监护人员的职责；不得将进入井下、沟池、管道等有可能产生硫化氢等有毒气体的场所的清淤作业项目，发包给不具备有关条件的单位和个人。    对作业场所进行全面排查，可能产生硫化氢等有毒气体的场所必须悬挂防中毒警示标志，安装硫化氢等有毒气体检测报警仪。要把作业现场的危险因素告知作业人员，作业现场应具有对有害气体浓度、氧含量等进行检测的手段。要为作业人员配备便携式报警仪、满足实际需要的氧气呼吸器或长管呼吸器，配备救护带、救护索等防护设施。    （三）开展科学施救的应急演练。根据硫化氢等有毒气体的特点，制定有针对性的应急预案，明确紧急情况下作业人员的逃生、自救、互救方法。现场作业人员、管理人员等都要熟知预案内容和救护设施使用方法。要加强应急预案的演练，使作业人员提高自救、互救及应急处置的能力。作业人员进入危险场所前，必须对危险场所空气进行采样分析，确定含氧量、有毒有害气体种类及其浓度，制定中毒事故预防和应急处置措施。对含有毒有害气体的作业场所，要采取强制通风置换等措施，经过检测合格。作业人员要戴好防毒面具，系好救护带，熟悉应急预案、逃生路线和人工急救方法。    (四)作业时指定专人监护，遇险时科学施救。进行危险作业时，要安排有应急救援知识的现场安全监护人员，并为其配备通讯、救援设备。现场安全监护人员负责检查作业人员佩戴防护用具和了解应急预案的情况，提前告知作业人员可能遇到的危险因素、紧急情况下的呼救方式和逃生方式，落实监督安全措施，及时制止不安全行为。作业过程中，现场安全监护人不得擅自离岗。当发生硫化氢等有毒气体中毒时，要沉着应对，冷静处理，及时报警，寻求专业救护；救援者应佩带专业防护面具实施救援，禁止不具备条件的盲目施救，避免伤亡扩大。                二七年九月八日    第一部分、三：         国家安全监管总局 劳动保障部     关于近期两起中毒事故的通报     安监总管一2007217号        各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局、劳动和社会保障厅（局），有关中央企业：    2007年9月13日，湖南郴州瑶岗仙矿业有限责任公司九工区残矿砂作业班组，在15中段69号脉探矿平巷进行选矿作业时发生中毒事故，造成14人中毒，其中5人死亡；10月11日，山东烟台凯实工业有限公司备料二车间操作人员在上料过程中发生硫化氢中毒事故，造成5人死亡。    事故发生后，国务院领导同志高度重视，作出重要批示，要求认真核查，吸取事故教训，加强安全生产防护措施和职工安全教育工作，通报各地防止类似事故发生。国家安全监管总局、劳动保障部主要领导同志对湖南郴州“9.13”事故有关工作做出部署，派员会同卫生部有关专家赶赴现场，对事故进行核查，指导事故调查等工作。国家安全监管总局领导同志对山东烟台“10.11”事故提出要求，对同类企业要布置深入开展隐患排查治理工作，防止同类事故发生，并对事故进行跟踪督导。根据初步调查分析，现将两起事故有关情况通报如下：    一、事故单位有关情况及事故发生经过    （一）湖南郴州瑶岗仙矿业有限责任公司“9.13”事故    瑶岗仙矿业有限责任公司隶属于湖南有色金属控股集团有限公司，其前身是瑶岗仙钨矿，采矿许可证、安全生产许可证等证照齐全，年产一级黑钨精矿2000余吨。2004年9月，该矿因资不抵债，列入破产关闭计划。2007年3月8日，郴州市中级人民法院宣布瑶岗仙钨矿破产，同日瑶岗仙矿业有限责任公司正式接管经营瑶岗仙钨矿的资产。今年18月份，瑶岗仙矿业有限责任公司生产黑钨精矿1695吨，其中回收残矿砂751吨。    2007年3月，广西人王熙芳经该公司15中段九工区班长刘伟同意，自带人员擅自在15中段进行化学选矿作业。工艺流程是把尾砂收集、破碎后再用溜槽把废砂石冲走，留下含硫和砷的重砂（毛精矿），再用丁基黄药和浓硫酸对重砂脱硫、脱砷洗选一次，使毛精矿变成精矿。丁基黄药是常用选矿药剂，化学名称为烃基二硫代碳酸盐，与硫酸发生化学反应产生硫化氢、一氧化碳和二硫化碳气体。    9月13日上午8时，王熙芳接到刘伟交精矿通知后，带领王小龙等6人到69号脉探矿平巷中部，先对尾砂进行粗选，然后与原来存放的2000公斤重砂一起平铺在水泥地上，播撒丁基黄药并搅拌均匀，最后在平铺的重砂上扒出两条小沟浇灌上浓硫酸，人员都撤到有新鲜风流的守护点吃中午饭。13时左右，吃过中午饭的7人分两批来到事故地点，因不知事故地点的有毒气体已经严重超标，7人先后中毒倒地。    13时10分左右，担任守护任务的工人听到呼喊后，立即呼叫附近工作的8人参与抢救，其中7人未采取任何措施先后中毒倒下。随后赶过来的救援人员用浸湿的衣物蒙住脸，将中毒人员分两批救出，送往医院抢救。    目前，该事故已造成14人中毒，其中5人抢救无效死亡，另9名中毒人员均已脱离生命危险。    （二）山东烟台凯实工业有限公司“10.11”事故    烟台凯实工业有限公司是烟台市台海投资集团有限公司与博凯（南非）公司于2001年创办的中外合资企业，属有色金属冶炼企业，证照齐全。该企业2003年4月正式投产，总投资2.48亿元，年产金属钴600吨，原料为硫化镍精选矿，全部购于云南省元江市云锡镍业股份有限公司。    该企业的主要生产流程是，首先通过浸出工序，在浸出槽中加适量清水、废酸，边搅拌边加渣料（镍精矿），在此过程中有少量硫化氢气体生成，镍精矿渣料加完后缓慢加入氯化钠氧化剂，分解出离子镍、铜、钴、锌；其次，将含有离子镍、铜、钴、锌的溶液分离出单独的镍、铜、钴、锌；最后，通过电解制成金属板。    事故发生时，现场作业的5人都在浸出岗位上负责投料，由于一次投料过多，瞬间产生大量硫化氢气体，致使5人在几秒钟之内先后中毒倒下。在同一车间看守压滤机的人员发现这一情况后，立即报告了公司负责人，公司负责人带领有关人员携带防毒面具将5人救出送往医院，经抢救无效死亡。    二、事故原因初步分析    （一）瑶岗仙矿业有限责任公司“9.13”事故原因    湖南省人民政府于9月16日成立了事故调查组。经对事故原因进行初步分析，认定这是一起责任事故。    事故直接原因：作业人员违反危险化学品安全管理条例、金属非金属矿山安全规程等法规标准，以及企业有关残矿回收的有关规定，擅自进入已废弃的盲巷，违规在井下进行化学选矿作业。作业中丁基黄药、浓硫酸与矿石反应产生的有毒气体严重超标，引起急性中毒。参加救援人员缺乏安全知识和装备，盲目施救，导致事故进一步扩大。    事故间接原因：    1.安全管理以包代管，残采作业现场管理混乱。企业安全管理网络不健全，作业面未配备安全员，未及时发现和制止井下违规作业行为。残矿回收班组的安全生产未纳入企业统一管理，未对作业人员进行“三级”安全教育。    2.通风管理不善。由于近年来实行残采作业，缺乏有效管理，作业区原来通风系统被破坏，部分盲巷没有按规定要求及时封闭；风机安放位置错误，风管脱落，形成污风循环，造成事故地点无新鲜风流，有毒有害气体无法排走。    3.职业病防治工作缺位，用工管理不规范。没有对上岗的作业人员进行岗前体检、岗前培训，也没有定期对作业场所进行有关毒物的检测。作业班组私招作业人员现象严重，企业未与私招作业人员签订劳动合同，私招作业人员未参加工伤保险。    4.没有制定中毒事故应急救援预案，也没有中毒事故应急救援的个体防护装备，未对作业人员进行中毒事故应急救援方面的培训，未组织相关的应急演练。    （二）烟台凯实工业有限公司“10.11”事故原因    据初步调查分析，该企业生产工艺流程由企业自行设计，无设计资质。浸出工序使用的主要原料镍精矿中含有一定量的硫化铁，在正常生产情况下，硫化铁与浸出槽中的盐酸水溶液发生化学反应，生成少量的硫化氢气体，通过碱液中和装置对其进行无害化处理。如果处置不当，加料过多或过于频繁，就会产生大量硫化氢气体。为避免这种现象的发生，该工序操作规程规定，镍精矿原料必须间歇少量的缓慢加入。    事故发生的直接原因是操作人员在上料过程中，因违反操作规程，一次投料过多，发生冒槽现象后产生大量硫化氢气体，导致人员中毒死亡。事故原因正在进一步调查中。    三、有关要求    为认真贯彻落实国务院领导同志的重要批示精神，深刻吸取事故教训，防止类似中毒事故的再次发生，现就进一步加强金属矿山、有色金属冶炼企业安全生产工作提出以下要求：    （一）各金属矿山、有色金属冶炼企业要进一步落实安全生产主体责任，健全安全管理机构，配足安全管理人员，完善安全操作规程，建立和完善安全生产责任制，切实做到横向到边、纵向到底、不留死角；严格执行国家相关法律法规、标准和程序，必须选择有设计资质的单位进行建设项目设计，未设计或无资质设计的建设项目，一律不得投入生产和使用；加强职工安全意识教育和关键工艺环节的安全技能培训，把安全标准、规程的要求落实到每位职工和每个岗位上，杜绝违规操作；在企业改制过程中，要确保安全管理基本制度不变，安全管理力度不减，防止以包代管、层层非法转包的现象。    （二）各金属矿山、有色金属冶炼企业要继续深入开展隐患排查治理工作，组织开展“回头看”，尤其要对规模以下的各类中小企业以及近两年发生过事故的单位进行隐患排查治理“补课”，深入排查整改各类事故隐患和不安全因素，进一步落实各项安全防范措施。要进一步整顿规范金属矿山的矿产资源开发秩序，坚决打击超层越界、乱采滥挖等违法违规行为；井工矿要强制推行机械通风，落实防止危及人身安全和中毒窒息事故的预防措施；地下原地浸出采矿、选矿，应保持抽液量与注液量基本平衡，采场矿堆溶浸结束并滤干后，应及时进行清水洗堆和中和处理。     有色金属冶炼企业涉及高温、高压、强酸、强碱环节，要重点结合相关安全规程，排查治理起重、吊运、铸造、冶炼等生产环节和部位的安全隐患，重点强化冶炼过程和生产环节化学反应所产生的有毒、有害气体的监控和防护措施的落实。对排查出的重大隐患，要落实责任、资金和预案，限期整改，坚决做到不安全不生产。    （三）各金属矿山企业要加强作业现场安全管理和监督检查，按规程要求建立完善的通风系统，加强日常通风管理，定期检测井下风量、风速、空气质量和相关有害物质；落实职工出入井登记制度，防止非法将危险化学品带入井下；加强采空区的管理，及时封闭采空区和废弃巷道，并悬挂安全警示标志；严禁未经正规设计，擅自在井下进行化学选矿作业；对井下粗选产生的尾矿砂，必须妥善处理，避免产生事故隐患和环境污染。    （四）各金属矿山企业要加强劳动用工管理和职业病防治工作，严格井下劳动定员，不得随意增加临时用工；严格新工人招录制度，对新工人进行岗前体检和岗前培训，定期对职工进行健康监护；及时为企业各类用工人员，特别是农民工办理工伤保险手续。    （五）各金属矿山、有色金属冶炼企业要进一步加强应急救援工作，根据本企业存在的危险危害因素，制订可操作的专项应急预案，配备应对中毒事故的个体防护器具等应急装备，并对职工进行专门的应急培训，定期组织演练，提高职工应急处理能力。    （六）地方各级劳动保障部门要加强对金属矿山企业用工的监督检查，做好农民工参加工伤保险工作，与安全监管部门协同做好工伤预防工作，切实保护劳动者的合法权益。    （七）地方各级安全监管部门要加强对本辖区内金属矿山、有色金属冶炼企业的安全监管和职业卫生现场的监督检查工作，特别针对井下堆浸采矿的金属矿山企业和采用浸出工艺等有色金属冶炼企业，在地方政府的组织领导下，会同有关部门立即对相关企业开展隐患排查治理“回头看”，对没有正规设计和不符合工艺要求的生产装置一律不得投入生产和使用；对金属矿山、有色金属冶炼企业生产过程中使用化学药剂工艺的环节和事故易发多发工序，要督促企业立即排查并及时消除事故隐患，对隐患排查治理不力的，要责令停产整顿，限期整改，防止和遏制同类重特大事故的发生。    请各省（区、市）速将本通报转发到所属各有关部门和当地各金属矿山、有色金属冶炼企业。                 二七年十月二十二日                                第一部分、四：         国家安全监管总局关于加强高压油气田     井控管理和防硫化氢中毒工作的意见     安监总管一2006103号        各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：    近年来，在各方面的共同努力下，石油天然气安全生产总体形势稳定。但是，随着石油天然气勘探开发力度的加大，由此带来的安全生产风险也在不断增加，全国相继发生了多起重特大井喷失控、硫化氢中毒事故，造成大量人员伤亡或导致大量群众疏散，给社会带来了严重不良影响。高压油气田井喷失控和硫化氢中毒事故的频繁发生，已经成为影响石油天然气安全生产的突出问题。为防范重特大事故的发生，保障石油天然气安全生产，现就加强高压油气田井控管理和防硫化氢中毒工作提出以下意见。    一、坚持“安全发展”的原则，落实企业安全生产主体责任    安全生产关系人民群众生命财产安全，关系改革发展和稳定的大局。人的生命是最宝贵的，发展不能以牺牲人的生命为代价。高度重视和切实抓好安全生产工作，是坚持立党为公、执政为民的必然要求，是贯彻落实科学发展观的必然要求。各石油天然气企业要牢固树立以人为本的理念，进一步提高做好石油天然气安全生产工作重要性的认识，坚持发展速度服从于安全生产，成本效益服从安全质量，确保安全投入，决不允许为控制成本而减少和弱化安全措施，决不允许因追求工程进度而忽略安全生产的任何程序和环节，坚持把工作抓细抓实抓好，切实做到科学发展、安全发展。    企业是安全生产责任主体，主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。各石油天然气企业要建立健全以岗位责任为主要内容，以主要负责人为中枢的安全责任体系，把安全责任分解落实到所属各部门、班组、岗位和人员，做到横向到边、纵向到底，不留死角；健全、完善标准规范、管理体系和运行机制，全面落实安全责任；结合实际，实施安全生产工作绩效量化考核，严格奖惩，建立有效的激励约束机制。    二、加强生产组织，严格对高压油气田的安全监管    安全生产工作是一项系统工程，涉及勘探开发的全过程。各石油天然气企业要将井控管理和防硫化氢工作贯穿于钻井、地质、测井、录井、试油（气）、修井、采油（气）等作业的设计和施工全过程；在开发高压、高含硫、高危地区的油气田时，以安全生产为前提，合理规划，全面评估开发方案；根据不同的地质条件、地质构造、储气机理、地表环境等特点，强化地质勘探、施工组织、现场管理、生产工艺流程、设备设施选用、应急预案编制与演练等方面的工作，配足井控设施、设备和硫化氢监测仪器、仪表；建立严格的技术管理制度和施工设计审批程序，对钻井、试油和井下作业，特别是井控、固井、射孔和压裂等环节的施工设计、技术措施实行严格的技术论证和审批程序；对完钻探井和开发井的工程质量、废弃井处理、探井转开发井等进行严格的安全风险评估。    地方各级安全监管部门要高度重视石油天然气安全监管工作，加强安全监管力量，配备相应的专业监管人员，建立相关的技术支撑体系，将高压、高含硫、高危地区油气田的安全监管工作纳入重要议事日程；组织专业技术讲座、培训，提高安全监管人员的业务水平和履职能力；严格安全审查和行政许可工作，加强现场监督检查，严肃处理各种违反安全生产法律、法规的行为，督促企业全面落实主体责任。    三、严格执行“三同时”制度，规范安全生产许可工作    安全生产法、安全生产许可证条例及非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查与竣工验收办法（原国家安全监管局令第18号）等国家有关法律、行政法规和规章对安全生产审查、许可工作做出了明确规定。石油天然气建设项目安全设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，按有关规定编制安全预评价报告、安全专篇和验收评价报告，履行安全设施设计审查和竣工验收手续。安全设施设计未经安全监管部门审查同意，不得施工；未经验收合格，不得投入生产和使用。    石油天然气生产单位以及提供物探、测井、录井、钻井、井下作业、储运等专业技术工程服务的单位都应按非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法（原国家安全监管局令第9号）等规定办理安全生产许可证，在今年6月30日前未取得安全生产许可证的，不得继续从事专业技术工程服务。石油天然气生产单位不得将专业技术工程承包给未取得安全生产许可证的单位。因将工程承包给未取得安全生产许可证的单位而导致事故的，要严肃追究甲、乙双方及有关人员的责任。    四、依靠科技进步，提高本质安全水平和事故防范能力    积极整合我国石油天然气安全技术研究力量，建立一支高素质的石油天然气安全技术研