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二级综合合医院评评审自评报告告单 位： 镇镇原县第第一人民民医院填报日期期： 年年月日一、自评评结果汇汇总表结果章节ABCD合理缺项项备注数量比例（%）数量比例（%）数量比例（%）数量比例（%）数量比例（%）第一章第二章第三章第四章第五章第六章合 计计项目类别第一章至至第六章章基本标标准核心条款款C 级B 级A 级C 级B 级A 级自评二甲90%60%20%1O0%70%20%名称款数达标情况况核心条款款达标情况况第一章医院功能能任务29A3ABBCC第二章医院服务务48A3ABBCCD第三章患者安全全26A6ABBCC第四章医疗质量量安全与与持续改改进322A13ABBCCD合理缺项第五章护理管理理与质量量持续改改进53A1ABBCCD第六章医院管理理105A7ABBCCD合计583A33ABBCCD合理缺项二、逐项项一览表表序号评审标准准及评价价要点自评结果果ABCD原因第一章 医院功功能任务务一、医院院设置、功功能和任任务符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划的定位位和要求求11.1.1.1121.1.2.1131.1.3.1141.1.4.11二、科学学规范的的内部管管理机制制 51.2.1.1161.2.2.1171.2.3.1181.2.4.1191.2.5.11101.2.6.11三、承担担政府指指令性任任务111.3.1.11121.3.2.11131.3.3.11141.3.4.11四、应急急管理151.4.1.11161.4.2.11171.4.3.11181.4.3.22191.4.4.11201.4.4.22211.4.5.11五、临床床医学教教育及科科研221.5.1.11231.5.2.11241.5.3.11251.5.4.11六、具有有承担公公立医疗疗卫生中中心功能能任务的的能力和和资源（可可选，县县医院为为必选）261.6.1.11271.6.2.11281.6.3.11291.6.4.11第二章 医院服服务一、预约约诊疗服服务（可可选，县县医院为为必选）302.1.1.11312.1.2.11322.1.3.11332.1.4.11二、门诊诊流程管管理342.2.1.11352.2.2.11362.2.3.11372.2.3.22382.2.4.11三、急诊诊绿色通通道管理理392.3.1.11402.3.1.22412.3.1.33422.3.1.44432.3.2.11442.3.2.22452.3.3.11462.3.3.22472.3.4.11482.3.4.22492.3.4.33502.3.5.11512.3.5.22522.3.6.11四、住院院、转诊诊、转科科服务流流程管理理532.4.1.11542.4.2.11552.4.2.22562.4.3.11572.4.4.11582.4.5.11五、基本本医疗保保障服务务管理592.5.1.11602.5.2.11612.5.3.11六、患者者的合法法权益622.6.1.11632.6.2.11642.6.3.11652.6.4.11662.6.5.11七、投诉诉管理672.7.1.11682.7.1.22692.7.2.11702.7.3.11712.7.4.11八、就诊诊环境管管理722.8.1.11732.8.2.11742.8.3.11752.8.4.11762.8.5.11772.8.6.11第三章 患者安安全一、确立立查对制制度，识识别患者者身份783.1.1.11793.1.2.11803.1.3.11813.1.4.11二、确立立在特殊殊情况下下医务人人员之间间有效沟沟通的程程序、步步骤823.2.1.11833.2.2.11843.2.3.11三、确立立手术安安全核查查制度，防防止手术术患者、手手术部位位及术式式发生错错误853.3.1.11863.3.2.11873.3.3.11四、执行行手卫生生规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求883.4.1.11893.4.2.11五、加强强特殊药药物的管管理，提提高用药药安全903.5.1.11913.5.1.22923.5.2.11六、临床床“危急值值”报告制制度933.6.1.11943.6.2.11七、防范范与减少少患者跌跌倒、坠坠床等意意外事件件发生953.7.1.11963.7.2.11八、防范范与减少少患者压压疮发生生973.8.1.11983.8.2.11九、妥善善处理医医疗安全全（不良良）事件件993.9.1.111003.9.2.111013.9.3.11十、患者者参与医医疗安全全1023.100.1.11033.100.2.1第四章 医疗质质量安全全管理与与持续改改进一、医疗疗质量管管理组织织1044.1.1.111054.1.1.221064.1.2.111074.1.2.221084.1.3.11二、医疗疗质量管管理与持持续改进进1094.2.1.111104.2.1.221114.2.2.111124.2.2.221134.2.2.331144.2.3.111154.2.4.111164.2.4.221174.2.4.331184.2.5.111194.2.5.221204.2.6.111214.2.7.11三、医疗疗技术管管理1224.3.1.111234.3.1.221244.3.2.111254.3.3.111264.3.3.221274.3.4.111284.3.5.111294.3.5.22四、临床床路径与与单病种种质量管管理与持持续改进进（可选选，县医医院为必必选）1304.4.1.111314.4.2.111324.4.3.111334.4.4.111344.4.5.111354.4.6.111364.4.6.22五、住院院诊疗管管理与持持续改进进1374.5.1.111384.5.2.111394.5.2.221404.5.2.331414.5.2.44合理缺项项1424.5.2.551434.5.3.111444.5.3.221454.5.4.111464.5.5.111474.5.5.221484.5.6.111494.5.6.221504.5.6.331514.5.6.441524.5.6.551534.5.7.111544.5.7.221554.5.7.331564.5.8.111574.5.9.11六、手术术治疗管管理与持持续改进进1584.6.1.111594.6.1.221604.6.2.111614.6.2.221624.6.3.111634.6.4.111644.6.4.221654.6.5.111664.6.6.111674.6.6.221684.6.7.111694.6.7.221704.6.8.111714.6.8.221724.6.8.33七、麻醉醉管理与与持续改改进1734.7.1.111744.7.1.221754.7.1.331764.7.1.441774.7.2.111784.7.2.221794.7.3.111804.7.4.111814.7.4.221824.7.4.331834.7.5.111844.7.5.221854.7.6.111864.7.7.111874.7.8.111884.7.8.221894.7.8.331904.7.8.44八、重症症医学管管理与持持续改进进（可选选，县医医院为必必选）1914.8.1.111924.8.1.221934.8.2.111944.8.3.111954.8.3.221964.8.3.331974.8.4.111984.8.5.111994.8.5.22九、感染染性疾病病管理与与持续改改进2004.9.1.112014.9.2.112024.9.2.222034.9.2.332044.9.3.112054.9.3.222064.9.4.112074.9.5.112084.9.5.22十、中医医管理与与持续改改进2094.100.1.12104.100.2.12114.100.2.22124.100.2.32134.100.3.12144.100.4.1十一、康康复治疗疗管理与与持续改改进2154.111.1.12164.111.1.22174.111.2.12184.111.2.22194.111.2.32204.111.3.12214.111.4.12224.111.4.2十二、疼疼痛治疗疗管理与与持续改改进（可可选）2234.122.1.1合理缺项项2244.122.2.1合理缺项项2254.122.2.2合理缺项项2264.122.3.1合理缺项项2274.122.4.1合理缺项项2284.122.5.1合理缺项项十三、精精神科疾疾病的管管理与持持续改进进（可选选）2294.133.1.1合理缺项项2304.133.2.1合理缺项项2314.133.3.1合理缺项项2324.133.4.1合理缺项项2334.133.4.2合理缺项项2344.133.4.3合理缺项项2354.133.4.4合理缺项项2364.133.5.1合理缺项项2374.133.6.1合理缺项项2384.133.6.2合理缺项项十四、药药事和药药物使用用管理与与持续改改进2394.144.1.12404.144.1.22414.144.1.32424.144.2.12434.144.2.22444.144.2.32454.144.2.42464.144.2.52474.144.2.62484.144.2.7合理缺项项2494.144.2.8合理缺项项2504.144.2.92514.144.2.102524.144.3.12534.144.3.22544.144.3.32554.144.3.42564.144.3.52574.144.3.62584.144.4.12594.144.5.12604.144.5.22614.144.5.32624.144.5.42634.144.5.52644.144.5.62654.144.5.72664.144.6.12674.144.6.22684.144.7.12694.144.8.12704.144.8.2十五、临临床检验验管理与与持续改改进2714.155.1.12724.155.1.22734.155.1.32744.155.1.42754.155.2.12764.155.2.22774.155.2.32784.155.2.42794.155.2.52804.155.2.62814.155.2.72824.155.2.82834.155.2.92844.155.3.12854.155.3.22864.155.4.12874.155.4.22884.155.4.32894.155.4.42904.155.4.52914.155.5.12924.155.6.12934.155.6.22944.155.6.32954.166.6.42964.166.6.52974.166.6.62984.166.6.7十六、病病理管理理与持续续改进2994.166.1.13004.166.1.23014.166.1.33024.166.2.13034.166.2.23044.166.2.33054.166.3.13064.166.4.13074.166.4.23084.166.4.33094.166.4.4合理缺项项3104.166.4.5合理缺项项3114.166.5.13124.166.6.13134.166.6.23144.166.6.33154.166.6.43164.166.6.53174.166.6.63184.166.6.7合理缺项项3194.166.6.8合理缺项项3204.166.6.9十七、医医学影像像管理与与持续改改进3214.177.1.13224.177.1.23234.177.1.33244.177.2.13254.177.2.23264.177.2.33274.177.3.13284.177.3.23294.177.4.13304.177.4.23314.177.4.33324.177.5.1十八、输输血管理理与持续续改进3334.188.1.13344.188.1.23354.188.2.13364.188.2.23374.188.3.13384.188.3.23394.188.4.13404.188.4.23414.188.4.33424.188.5.13434.188.5.23444.188.5.33454.188.5.43464.188.5.53474.188.6.13484.188.6.23494.188.7.13504.188.7.2十九、医医院感染染管理与与持续改改进3514.199.1.13524.199.1.23534.199.2.13544.199.3.13554.199.3.2C3564.199.3.33574.199.4.13584.199.5.13594.199.5.23604.199.5.33614.199.6.1C3624.199.6.23634.199.6.33644.199.7.13654.199.7.23664.199.7.33674.199.8.13684.199.8.2二十、血血液净化化管理与与持续改改进（可可选，县县医院为为必选）3694.200.1.13704.200.1.23714.200.1.33724.200.1.4合理缺项项3734.200.2.13744.200.2.23754.200.2.33764.200.2.43774.200.3.13784.200.3.23794.200.3.33804.200.4.13814.200.4.23824.200.4.33834.200.5.13844.200.5.23854.200.6.13864.200.6.23874.200.7.13884.200.7.2二十一、医医用氧舱舱管理与与持续改改进（可可选）3894.211.1.1合理缺项项3904.211.1.2合理缺项项3914.211.2.1合理缺项项3924.211.2.2合理缺项项3934.211.2.3合理缺项项3944.211.3.1合理缺项项3954.211.4.1合理缺项项3964.211.5.1合理缺项项3974.211.5.2合理缺项项3984.211.6.1合理缺项项二十二、其其他特殊殊诊疗管管理与持持续改进进（可选选）3994.222.1.1合理缺项项4004.222.2.1合理缺项项4014.222.3.1合理缺项项4024.222.3.2合理缺项项4034.222.3.3合理缺项项4044.222.4.1合理缺项项4054.222.5.1合理缺项项4064.222.5.2合理缺项项4074.222.5.3合理缺项项4084.222.6.1合理缺项项二十三、病病历（案案）管理理与持续续改进4094.233.1.14104.233.1.24114.233.2.14124.233.2.24134.233.2.34144.233.2.44154.233.2.54164.233.2.64174.233.3.14184.233.4.14194.233.4.24204.233.5.14214.233.5.24224.233.5.34234.233.6.14244.233.7.14254.233.7.2第五章 护理管管理与质质量持续续改进一、确立立护理管管理组织织体系4265.1.1.114275.1.1.224285.1.2.114295.1.2.224305.1.3.114315.1.4.114325.1.4.224335.1.4.334345.1.4.444355.1.4.55二、护理理人力资资源管理理4365.2.1.114375.2.1.224385.2.1.334395.2.1.444405.2.1.554415.2.2.114425.2.2.224435.2.3.114445.2.3.224455.2.4.114465.2.5.114475.2.5.22三、临床床护理质质量管理理与改进进4485.3.1.114495.3.2.114505.3.3.114515.3.4.114525.3.5.114535.3.5.224545.3.6.114555.3.7.114565.3.8.114575.3.9.114585.3.10.14595.3.11.1(按按照第四四章第四四节，第第七章第第三节执执行)4605.3.12.14615.3.13.1四、护理理安全管管理4625.4.1.114635.4.2.114645.4.3.114655.4.4.11（按照照第三章章的第55、7、88、9节节执行）4665.4.5.114675.4.6.11五、特殊殊护理单单元质量量管理与与监测4685.5.1.114695.5.1.224705.5.1.334715.5