医院护理质量评价标准—护理安全管理.docx

医院护理质量评价标准一级指标：护理安全管理（100分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准身份 识别101 .在标本米集、给药、输血或血制品、发放 特殊饮食、诊疗活动时落实患者身份确认 的制度、方法和核对程序。（2分）2 .至少同时使用两种患者身份识别方式，如 姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等 （禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依 据）。（3分）3 .核对时让患者或其近亲属陈述患者姓名， 不得诱导提问。（2分）4 .护士严格执行查对制度，查对方法正确。 （3分）查看制度，现场查看患者身份识 别过程。1 .未落实患者身份识别制度扣2 分。2 .识“患者身份方法或程序不 符合要求扣2分。腕 带 管 理101 .按医院制度要求对重点患者（如产妇、新 生儿、手术、介入、ICU、急诊、无名氏、意 识不清、语言交流障碍）、急诊留观室及输液 室患者必须使用腕带作为诊疗活动时医务人 员识别患者身份的一种必备手段。新生儿实行 双腕带管理。（3分）2 .对药物过敏等特殊患者有识别标志。（3分）3 .正确填写腕带识别信息，字迹清晰规范， 双人核对确保准确无误，若腕带损害需更 新时，须经两人重新核对。（2分）4 .护士观察佩戴部位皮肤情况及肢端血运， 出院时由护士取下。（2分）查看制度，实地查看患者腕带佩 戴情况。1 . 一人/未按要求佩戴腕带扣1 分，腕带信息不齐全或不正 确扣1分；2 .特殊患者无识别标志，一项 扣1分；3 .腕带佩戴不舒适，出院患者 未取下腕带扣1分。重 点 患 者 交 接101 .对重点患者（如产妇、新生儿、手术、介 入、ICU、急诊、无名氏、意识不清、语 言交流障碍、镇静期间患者）有明确的身 份标识方法和交接流程。（2分）2 .医护人员严格执行身份识别和无缝隙交接。 （2分）3 .重点患者交接由接患者人员和护送患者人 员完成，发现问题，立即查问，交接时发 现问题由相应科室负责。（2分）4 .对新生儿、意识不清、语言交流障碍等无 法陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员 陈述患者姓名。（2分）5 .科室有转科交接登记，内容记录齐全，双 人签名。（2分）查看科室关键流程交接相关资 料，实地跟踪患者关键流程交接 落实情况。1 .无重点患者身份识别的流程， 扣2分；科室转科交接记录 有漏项、时间不准确、无交 接人签名一项不符合要求扣 1分；2 .患者转科交接时，身份的识 另h患者的转运交接、药物 及其他相关资料等的交接， 一处不符合要求扣1分。执 行 头 医 嘱101 .除紧急抢救情况外，一般不执行口头医嘱。 （2分）2 .抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者 需完整复述并记录，由双人核查后方可执 行，并保留空安甑。（2分）3,抢救结束后，医师及时补记医嘱。（2分）4 .两人核对空安甑、医嘱及用药记录。（2分）5 .执行者于医嘱单及时签字。（2分）现场查看相关资料，实地提问护 士口头医嘱执行相关要求。i.抢救情况下口头医嘱执行一 处不符合要求扣1分。2.护士对口头医嘱的执行，一 处不知晓扣1分。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准危 急 值管 理51 .护士知晓临床危急值报告制度及流程。（1 分）2 .护士接获非书面危急值报告应规范、完整、 准确地记录患者识别信息、检查（验）结 果和报告者的信息。（2分）3 .复述确认无误后及时向值班医生报告，并 做好记录。（2分）查看相关制度及流程。追踪危急 值处理并提问护士危急值相关 知识。1 .全危急值报告制度及流程扣1 分。2 .护士不知晓扣2分，回答不 完整一处扣1分。3 .危急值报告处理不及时扣2 分，危急值记录不规范、不 完整一处扣1分。重 点 环 节 应 急 管 理101 .有患者用药、输血、治疗、标本米集、围 术期管理、安全管理等重点环节的应急预 案。（4分）2 .应急预案有培训，相关岗位护理人员知晓， 每年至少演练一次，有记录。（3分）3 .护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离 患者实施治疗及护理时防护措施到位。（3 分）查看相关资料，查看护理人员职 业防护措施，现场考核护理人 员。1 .无应急预案扣1分；设计场 景，应急预案处理，一项不 符合要求扣1分。2 .护士不知晓最近培训及演练 内容，扣1分。3 .化疗药物、锐器处理、隔离 患者的防护措施不符合要求 一项扣1分。4 .提问护士职业防护相关知识， 不知晓扣1分，不正确扣1 分。不 良 事 件 管 理151 .发生护理不良事件，护士按照相关规定进 行上报并有记录。（4分）2 .护理安全（不良）事件有成因分析和讨论， 制定整改措施，并及时进行追踪评价。（4 分）3 .应用护理安全（不良）事件案例成因分析 结果，修订护理工作制度或完善工作流程 并落实培训，并督查执行情况。（4分）4 .及时组织学习每月护理不良事件反馈，并 有学习小结。（3分）查看相关资料，现场考核护理人 员不良事件相关知识及上报流 程。1 .护士对上报不良事件的方法 和流程，不知晓扣2分，不 正确扣1分；2 .无典型案例成因分析，扣2 分，无针对性整改措施扣2 分。3 .护工不知晓科室最近出现的 不良事件及科室的改进措 施，扣1分4 .未组织学习或记录扣2分, 记录格式不规范扣1分。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准跌 倒/ 坠 床 管 理151 .有防范患者跌倒/坠床的相关制度。（2分）2 .对住院患者进行跌倒/坠床风险评估，根据 患者病情及用药变化进行动态评估，持续 追踪有记录。（2分）3 .提供安全的医疗环境：保持地面清洁干燥， 有防滑设备和防滑警示牌，走廊、洗手间 装配扶手，患者可能使用的物品如眼镜、 防滑拖鞋、床旁呼叫铃等置于随手可及之 处。（2分）4 .采取适当措施防止跌倒/坠床等意外，如警 示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床 挡等。（2分）5 .加强安全教育，主动告知患者跌倒/坠床风 险及防范措施。（3分）6 .护士知晓发生坠床/跌倒的紧急处理和报告 程序。（2分）7 .有跌倒/坠床的质量监控指标数据收集和分 析。（2分）查看相关资料，现场查看跌倒/ 坠床相关护理措施落实情况。考 核护士跌倒/坠床相关知识。1 .未评估扣2分，未根据患者 病情及用药变化进行动态评 估扣1分，评估不正确一项 扣1分，无追踪记录扣1分2 .防范措施一项不到位扣1分。3 .未告知风险及防范措施扣2分。4 .护士不知晓发生跌倒/坠床的 紧急处理和报告程序扣1分。压 疮 管 理151 .护士掌握压疮风险评估与报告制度、处理 流程。（2分）2 .护士掌握压疮诊疗与护理规范。（2分）3 .对高危患者进行压疮风险评估，并根据病 情变化进行动态评估。（3分）4 .对发生压疮的案例有分析及改进措施。（3 否）5 .加强安全教育，主动告知患者压疮风险及 防范措施，落实预防压疮措施，无非预期 压疮事件发生。（3分）6 .有压疮质量监控指标数据收集和分析。（2 芬）查看相关资料，追踪和现场查看 压疮相关护理措施落实情况。考 核护士压疮相关知识。1 .压疮风险评估与患者实际情 况不符，每人次扣1分。预 防措施不到位扣2分，发生 非预期压疮扣3分。2 .无改进措施扣2分，未体现 持续改进扣2分。