卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知groy.docx

卫生部办办公厅关关于在医医疗机构构推行表表格式护护理文书书的通知知        中华人民民共和国国卫生部部                                                                 20110-008-002    088:399:399                                                       卫办办医政发发200101255号各省、自自治区、直直辖市卫卫生厅局局，新疆疆生产建建设兵团团卫生局局：为切实减减轻临床床护士书书写护理理文书的的负担，使使护士有有更多时时间和精精力为患患者提供供直接护护理服务务，密切切护患关关系，提提高护理理质量，根根据卫卫生部关关于加强强医院临临床护理理工作的的通知（卫卫医政发发200107号）和和卫生生部关于于印发<<病历书书写基本本规范>>的通知知（卫卫医政发发2001011号号）（以以下简称称两个通通知），决决定在医医疗机构构推行表表格式护护理文书书。现就就有关要要求通知知如下：一、表格格式护理理文书类类别根据两个个通知知要求求，护士士需要填填写、书书写的护护理文书书包括：体温单单、医嘱嘱单、手手术清点点记录、病病重（病病危）患患者护理理记录。护护理文书书均可以以采用表表格式。二、护理理文书内内容及要要求护理文书书是病历历资料的的组成部部分，书书写内容容应当与与其他病病历资料料有机结结合，相相互统一一，避免免重复和和矛盾。书书写护理理文书应应当客观观、真实实、准确确、及时时、规范范。（一）体体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。（二）长长期医嘱嘱单。长长期医嘱嘱单内容容包括患患者姓名名、科别别、床号号、住院院病历号号（或病病案号）、开开始日期期和时间间、长期期医嘱内内容、停停止日期期和时间间、医师师签名、护护士签名名、页码码。其中中，由医医师填写写开始日日期和时时间、长长期医嘱嘱内容、停停止日期期和时间间。护士士每天执执行长期期医嘱的的给药单单、输液液单、治治疗单等等，由执执行护士士签名，不不归入病病历。（三）临临时医嘱嘱单。临临时医嘱嘱单内容容包括患患者姓名名、科别别、床号号、住院院病历号号（或病病案号）、日日期和时时间、临临时医嘱嘱内容、医医师签名名、执行行护士签签名、执执行时间间、页码码。其中中，由医医师填写写医嘱时时间、临临时医嘱嘱内容；由执行行临时医医嘱的护护士填写写执行时时间并签签名。（四）手手术清点点记录。手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。（五）病病重（病病危）患患者护理理记录。病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。三、规范范护理文文书管理理省级卫生生行政部部门应当当规范和和指导辖辖区内医医疗机构构护理文文书书写写的管理理工作，深深入临床床一线调调查研究究，组织织制定护护理文书书样式，稳稳步推进进表格式式护理文文书的实实施，切切实减轻轻临床护护士的书书写负担担，保证证临床护护理质量量。为规范护护理文书书书写行行为，推推进表格格式护理理文书在在医疗机机构的使使用，我我部组织织设计了了表格式式护理文文书参考考样式（见见附件）。请请各地结结合本地地区医疗疗机构的的实际情情况和专专科特点点，在工工作中参参考使用用。省级卫生生行政部部门和医医疗机构构可以结结合临床床路径的的开展和和电子病病历的推推进，探探索护理理记录的的路径化化和电子子化，不不断提高高工作效效率，为为患者提提供全面面、高效效、优质质的护理理服务。 附件：11.体体温单.xlss 体温单单填写说说明.ddoc      2.长期期医嘱单单样式式.dooc      3.临时时医嘱单单样式式.dooc      4.手术术清点记记录样样式.ddoc      5.护理理记录单单样式式及填写写说明.docc                                    二一年七月月二十三三日体温单填填写说明明按照体温温单项目目分为楣楣栏、一一般项目目栏、生生命体征征绘制栏栏、特殊殊项目栏栏。填写写说明如如下：一、楣栏栏、一般般项目栏栏、特殊殊项目栏栏均使用用蓝色、蓝蓝黑色或或黑色水水笔书写写；数字字除特殊殊说明外外，均使使用阿拉拉伯数字字表述，不不书写计计量单位位。二、楣栏栏项目包包括：姓姓名、年年龄、性性别、科科别、床床号、入入院日期期、住院院病历号，均均使用正正楷字体体书写。三、一般般项目栏栏包括：日期、住住院天数、手手术后天天数等。（一）日日期：住住院日期期首页第第1日及及跨年度度第1日日需填写写年-月月-日（如如：2001003266）。每每页体温温单的第第1日及及跨月的的第1日日需填写写月-日日（如003-266），其其余只填填写日期期。（二）住住院天数：自自入院当当日开始始计数，直直至出院院。（三）手手术后天天数：自自手术次次日开始始计数，连连续书写144天，若若在144天内进进行第22次手术术，则将将第1次次手术天天数作为为分母，第第2次手手术天数数作为分分子填写写。（四）体体温、脉脉搏描记记栏：包包括体温温、脉搏搏描记及及呼吸记记录区。1体温温。（1）44042之间的的记录：应当用红色笔笔在4042之间纵纵向填写写患者入入院、转转入、手手术、分分娩、出出院、死死亡等。除除手术不不写具体体时间外外，其余余均按224小时时制，精精确到分分钟。转转入时间间由转入入科室填填写，死死亡时间间应当以“死亡于于X时XX分”的方式式表述。（2）体体温符号号：口温温以蓝“”表示，腋腋温以蓝蓝“×”表示，肛肛温以蓝蓝“”表示。 （3）每每小格为为0.22，按实实际测量量度数，用用蓝色笔笔绘制于于体温单单3542之间，相相邻温度度用蓝线线相连。 （4）体体温不升升时，可可将“不升”二字写写在355线以下下。（5）物物理降温温30分分钟后测测量的体体温以红红圈“”表示，划划在物理理降温前前温度的的同一纵纵格内，以以红虚线线与降温温前温度度相连。2脉搏搏。（1）脉脉搏符号号：以红红点“”表示，每每小格为为4次/分，相相邻的脉脉搏以红红直线相连连。心率率用红“”表示，两两次心率率之间也也用红直直线相连连。（2）脉脉搏与体体温重叠叠时，先先划体温温符号，再再用红色色笔在体体温符号号外划“”。3呼吸吸。（1）用用红色笔笔以阿拉拉伯数字字表述每每分钟呼呼吸次数数。（2）如如每日记记录呼吸吸2次以以上，应应当在相应应的栏目目内上下下交错记记录，第第1次呼呼吸应当当记录在在上方。（3）使使用呼吸吸机患者者的呼吸吸以表示，在在体温单单相应时时间内呼呼吸300次横线线下顶格格用黑笔笔画。（五）特特殊项目目栏包括括：血压压、入量量、出量量、大便便、体重重、身高高等需观观察和记记录的内内容。1血压压。（1）记记录频次次：新入入院患者者当日应应当测量并并记录血血压，根根据患者者病情及及医嘱测测量并记记录，如如为下肢肢血压应应当标注。（2）记记录方式式：收缩缩压/舒舒张压（1130/80）。（3）单单位: 毫米汞汞柱（mmmHgg）。2入量量。（1）记记录频次次：应当当将前一一日244小时总总入量记记录在相相应日期期栏内,每隔224小时时填写11次。（2）单单位：毫毫升（mml）。3出量量。（1）记记录频次次：应当当将前一一日244小时总总出量记录录在相应应日期栏栏内,每每隔244小时填填写1次。（2）单单位：毫毫升（mml）。4大便便。（1）记记录频次次：应当当将前11日244小时大大便次数数记录在在相应日日期栏内内,每隔隔24小小时填写写1次。（2）特特殊情况况：患者者无大便便，以“0”表示；灌肠后后大便以以“E”表示，分分子记录录大便次次数，例例：1/E表示示灌肠后后大便11次；0/E表示示灌肠后后无排便便；111/E表表示自行行排便11次灌肠后又又排便11次；“”表示示大便失失禁，“”表示示人工肛肛门。（3）单单位：次次/日。5体重重。（1）记记录频次次：新入入院患者者当日应应当测量体体重并记记录，根根据患者者病情及及医嘱测测量并记记录。（2）特特殊情况况：如因因病情重重或特殊殊原因不不能测量量者，在在体重内内可填上上“卧床”。（3）单单位：公公斤（kkg）。6身高高。（1）记记录频次次：新入入院患者者当日应应当测量身身高并记记录。（2）单单位：厘厘米（cm）。7空格格栏。可作为需需观察增增加内容容和项目目，如记记录管路路情况等等。使用HIIS系统统等医院院，可在在系统中中建立可可供选择择项，在在相应空格格栏中予予以体现现。手 术 清 点点 记 录科别 姓名 性性别 年龄龄 住住院病历历号 手术日期期 年 月 日 手术名名称 输血：血血型 血液成成分名称称 血量量 mml器械名称称术 前清清 点术 中加加 数关 体腔腔 前关 体腔 后器械名称称术 前清清 点术 中加加 数关 体腔腔 前关 体腔 后卵 圆圆 钳钳咬 骨骨 钳钳巾 钳骨 刀刀、凿持 针针 钳钳拉 钩组 织织 钳钳刮 匙大弯血管管钳脊柱牵开开器 弯 血 管管 钳腹腔牵开开器 直 血 管管 钳胸腔牵开开器蚊 式式 钳钳有 齿齿 镊镊直 角角 钳钳无 齿齿 镊镊 扁 桃 腺腺 钳刀 柄柯 克克 钳钳手 术术 剪剪胃 钳吸 引引 头头肠 钳电 烧烧 (头)取 石石 钳钳胆 石石 刮刮 胆 道 探探 子大 纱纱 垫垫肾 蒂蒂 钳钳小 纱纱 垫垫 输 尿 管管 钳纱 布沙 式式 钳钳纱 条持 瓣瓣 钳钳棉 片阻 断断 钳钳棉 签肺 叶叶 钳钳阻 断断 带带心 房房 钳钳花 生生 米米心 耳耳 钳钳缝 针哈 巴巴 狗狗注 射射 器器气 管管 钳钳针 头剥 离离 子子棉 球髓 核核 钳钳手术器械械护士签签名巡回护士士签名体内植入入物条形形码粘贴贴处：填表说明明：1. 表表格内的的清点数数必须用用数字说说明，不不得用“”表示示。2. 空空格处可可以填写写其他手手术物品品。3. 表表格内的的清点数数目必须须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。本表为参参考表，由由于不能能涵盖所所有手术术器械，建建议医院院根据实实际设定定器械名名称。