河北省医疗机构临床麻醉质量管理规范附件dagn.docx

冀卫医2010141号河北省卫卫生厅关于印发发河北北省医疗疗机构临临床麻醉醉质量管管理规范（试行行）的的通知各市卫生生局，华华北石油油管理局局卫生处处，中国国石油管管道局卫卫生处，省直各医医疗单位位：为加强临临床麻醉醉质量管管理，规规范临床床麻醉诊诊疗行为为，根据据医疗事故处处理条例例和卫卫生部医医院工作作制度与与人员岗岗位职责责、病病历书写基基本规范范等法法规、规规范，我我厅组织织制定了了河北北省医疗疗机构临床床麻醉质质量管理理规范（试试行），现现印发给给你们，请请在诊疗疗活动中参参照执行行。执行行中的问问题和建建议，请请及时向向我厅医医政处反反馈。二一年十二二月六日日主题词：质量管管理临床床麻醉规规范通知知河北省卫卫生厅办办公室220100年12月6日印（共共印10000份份）河北省医医疗机构构临床麻麻醉质量量管理规规范试行第一章麻麻醉科设设置和建建设第一节麻麻醉科设设置一、麻醉醉科设置置（一）开开展麻醉醉学相关关临床工工作的二二级以上上(含二二级)医医疗机构构应当独独立设置置麻醉科科。（二）麻麻醉科为为独立的的临床科科室，由由医院领领导，承承担临床床麻醉、疼疼痛诊疗疗、麻醉醉后重症症监测治治疗和急急救复苏苏等医疗疗任务。（三）三三级综合合医院应应当设立立疼痛诊诊疗门诊诊、麻醉醉恢复室室(PAACU)，有条条件的医医院可设设立麻醉醉后重症症加强治治疗病房房(AIICU)。有条条件的二二级医院院可设立立麻醉恢恢复室。（四）三三级综合合医院麻麻醉科应应根据实实际情况况设立临临床麻醉醉、疼痛痛诊疗、麻麻醉后重重症监测测治疗、急急救复苏苏、体外外循环等等亚专业业。二、麻醉醉科人员员配备（一）麻麻醉科应应注重人人才梯队队建设，主主任医师、副副主任医师、主主治医师师、住院院医师配配备合理理。（二）手手术室内内麻醉人人员配备备：麻醉人人员配备备应按各各医院工工作任务的的不同有有所差异异。二、三三级综合合医院手手术台数数与麻醉醉科医师比例例应为111.552，医学院院校附属属医院、教学医医院比例例应为1122.5；承担体体外循环环心脏手手术等麻麻醉任务务的，应应酌情增增加人员员配备；开展疼疼痛诊疗疗增加113人；承担教教学工作作较多的的麻醉科科，应适适当增加加医学教教学人员员12人。（三）手手术室外外麻醉人人员配备备：手术室室外麻醉醉包括内内镜麻醉醉、介入入治疗麻麻醉、影影像检查查麻醉、门门诊手术术麻醉、无无痛口腔腔治疗、无无痛人工工流产和和分娩镇镇痛等，实实施手术术室外麻麻醉的每每处场所所至少配配备麻醉醉专业主主治医师师或以上上职称医医师和护护士各11人。（四）疼疼痛门诊诊：疼痛门门诊编制制不应少少于2人人。（五）麻麻醉恢复复室（PACCU）人员配配备：床位数数与医师师比例为为341，床位数数与护士士人数比比例为222.51。（六）开开展体外外循环的的医疗机机构，每每台体外外循环机机需配备备麻醉科科主治医医师或以以上职称称者1人人，体外外循环技技师12人。（七）开开展血液液回收的的医疗机机构，应应当配备备经过血血液回收收专项培培训的技技师或护护士。（八）医医院应当当根据麻麻醉科实实际情况况配备麻麻醉护士士和工程程技术人人员，以以加强麻麻醉药品品、器械械、监护护仪器以以及麻醉醉资料的的管理工工作。手手术台数数与麻醉醉科护士士比例为为10201，与与麻醉技技术人员员比例为为10201。（九）麻麻醉后重重症加强强治疗病病房（AAICUU）人员员配备：医护人人员配备备参照中中华医学学会重症症医学分分会制定定的中中国重症症加强治治疗病房房（ICCU）建建设与管管理指南南（20006）的配备标准。三、麻醉醉科技术术人员资资质要求求（一）从从事临床床麻醉工工作的医医师须医医学院（校校）专科科或以上上学历，具具有医医师执业业证书；护士须须医学院院（校）中专或或以上学学历，具具有中中华人民民共和国国护士执业证证书；医技人人员具有有专业技技术资格格证书。（二）独独立从事事临床麻麻醉工作作的医师师，三级级医院须须具有麻麻醉专业业主治医医师资格格，二级级医院须须具有麻麻醉专业业医师资资格。（三）三三级综合合医院麻麻醉科主主任应当当具有麻麻醉专业业高级医师师职称。二二级医院院麻醉科科主任应应当具有有麻醉专专业中级级以上医医师职称称。第二节麻麻醉科仪仪器设备备一、 手术间、麻麻醉场所所的设备备、器材材基本配配置（一）麻麻醉机：数量与与手术台台比例为为11。（二）监监护仪：数量与与手术台台比例为为11，至少能能够进行行心电、心心率、无无创血压压、脉搏搏血氧饱饱和度监监测。（三）机机械或电电动吸引引器。（四）气气管插管管器具：喉镜、面面罩、牙牙垫、合合适的气气管导管管、导丝丝、听诊诊器、通通气道和和喉罩等等。（五）氧氧气及吸吸氧装置置。（六）简简易人工工呼吸器器。（七）急急救药品品：升压药药物、降降压药物物、阿托托品、利利多卡因因、皮质质类固醇醇激素、静静脉输注注液体等等。（八）建建立静脉脉通路的的器具和和一次性性耗材。（九）应应急照明明设施。二、每个个麻醉区区域必须须配备的的基本设设备 心电除除颤监护护仪，固固定位置置存放。三、其他他设备开展大手手术和全全麻较多多的医疗疗机构，根根据临床床需要应应配备满满足手术术间、麻醉醉场所移移动使用用的设备备:1、有创创或无创血流流动力学学监测仪仪。2、呼吸吸功能监监测仪。3、吸入入气体浓浓度监测测仪（氧气、呼呼气末二二氧化碳碳、氧化化亚氮等等）。4、麻醉醉深度监监护仪。5、体温温监测设设备及保保温设施施。6、困难难气道处处理设备备（纤维维光导支支气管镜镜等）。7、神经经肌肉功功能监测测仪。8、血液液回收机机。9、床旁旁监测设设备：血气分分析仪、电电解质检检测仪、血血球压积积或血红红蛋白测测定仪、凝血功功能检测测仪、渗透压压检测仪仪等。10、麻麻醉机内内部回路路消毒机机。11、备备用麻醉醉机和监监护仪。12、备备用氧气气瓶。第三节麻麻醉科基基本设施施一、办公公室和教教室：麻醉科科应当设设有办公公室和示示教室，供科室室业务学学习、科主任任及各级级医师使使用。二、麻醉醉准备室室和消毒毒室：是提供供麻醉用用药、器械和和用具的的场所，进行麻麻醉前各各项准备备工作和和麻醉后后清理、消毒工工作，其面积积应当依依据医院院规模而而定。工工作人员员应有专专用洗手手消毒设设施。三、仪器器室：用于存存放备用用的麻醉醉基本设设备及仪仪器。四、麻醉醉恢复室室：使患者者安全度度过麻醉醉恢复期期，应配配备多功功能监护护仪、麻麻醉机及及急救器器材。床位数数根据医医院情况况和需要要配置。五、教学学医院应应当设有有麻醉研研究室或或麻醉实实验室、资资料室或或资料图图书柜等等。六、男、女女值班室室和总住住院医师师值班室室。七、储藏藏室：用于储储存备用用麻醉记记录单、各各种登记记本和常常用药品品、用具具等。第四节麻麻醉科常常用药品品一、全身身麻醉药药（一）吸吸入麻醉醉药：恩恩氟烷、异异氟烷、七氟氟烷、氧化化亚氮（二）静静脉麻醉醉药：硫硫喷妥钧钧、氯胺胺酮、丙丙泊酚、咪咪达唑仑仑、依托托咪酯、羟羟丁酸纳纳（三）局局部麻醉醉药：布比卡卡因、丁丁卡因、利多卡卡因、普鲁卡卡因、罗罗哌卡因因、左布布比卡因因二、麻醉醉辅助药药（一）肌肌肉松弛弛药：琥琥珀胆碱碱、阿曲曲库铵、罗罗库溴铵铵、哌库库溴铵、泮泮库溴铵铵、维库库溴铵（二）其其他：麻黄碱碱、艾司洛洛尔三、镇痛痛药芬太尼、吗啡、哌哌替啶、氟氟比洛芬芬酯、舒舒芬太尼尼、丁丙诺诺啡、瑞芬太太尼、曲曲马多四、肾上上腺皮质质激素类类地塞米松松、氢化可可的松、甲泼尼尼龙五、胰岛岛素动物源或或重组人人胰岛素素六、H11受体阻阻断药苯海拉明明、异丙丙嗪七、抗重重症肌无无力药新斯的明明八、中枢枢兴奋药药洛贝林、尼尼可刹米米、多沙沙普仑九、神经经系统用用药物（一）镇镇静催眠眠药：苯苯巴比妥妥钠（二）其其他：甘露醇醇、甘油油果糖十、抗精精神病药药氟哌啶醇醇、氯丙丙嗪、氟氟哌利多多十一、抗抗焦虑药药地西洋、咪咪达唑仑仑十二、平平喘药氨茶碱十三、消消化系统统药物（一）抗抗酸药：碳酸氢氢钠、复复方氢氧氧化铝（二）抑抑酸药：西咪替替丁十四、抗抗胆碱药药阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱十五、胃胃动力药药和止吐吐药昂丹司琼琼、格拉司司琼、托托烷司琼琼十六、循循环系统统用药（一）强强心药：地高辛辛、毛花甙丙（西地地兰）、氨氨利农、米米力农（二）抗抗心律失失常药：胺碘酮酮、奎尼尼丁、普普罗帕酮酮、普萘萘洛尔（心得安安）（三）钙钙拮抗药药：维拉帕帕米（异异搏定）、尼莫地平、心痛定（四）ßß受体阻阻滞药：美托洛洛尔、阿阿替洛尔尔、艾司司洛尔（五）作作用于受体的的药物：酚妥拉拉明、乌拉地地尔（六）血血管舒张张药：硫硫酸镁、硝硝普纳、硝硝酸甘油油、单硝硝酸异山山梨酯、三三磷酸腺腺苷（七）阿阿片受体体拮抗药药：纳洛洛酮（八）血血管活性性药：多多巴胺、多多巴酚丁丁胺、间间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、麻黄素、异丙肾上腺素、苯肾上腺素（九）利利尿药：呋塞米（十）脱脱水药：甘露醇醇十七、血血液系统统药物（一）止止血药：氨甲苯苯酸、凝凝血酶、鱼精蛋蛋白、氨基己己酸、氨甲环环酸、酚酚磺乙胺胺、维生生素K、巴巴曲酶（二）抗抗凝血药药：肝素素、枸橼橼酸钠（三）血血浆及血血容量扩扩充药：右旋糖糖酐400、琥珀珀酰明胶胶、羟乙基淀淀粉（四）调调节水、电解质及酸碱平衡用药：复方氯化钠、氯化钾、葡萄糖、葡萄糖氯化钠、乳酸钠林格、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、门冬氨酸钾镁（五）抗抗心律失失常药：利多卡卡因、苯苯妥英钠钠第五节麻麻醉恢复复室麻醉恢复复室（reccoveery rooom）亦称麻麻醉后监监测治疗疗室（posstaneesthhesiia ccaree unnit，PACU）。主要任务是：收治当日全麻患者术后未苏醒者、非全身麻醉后患者情况尚未稳定者和神经功能未恢复者；监护和治疗在麻醉恢复期间出现的生理功能紊乱等，以保障患者的安全。一、位置置麻醉恢复复室的位位置应当当紧邻手手术室区区域，最最佳位置置应当设设在手术术室中心心位置，靠靠近手术术室患者者转运通通道出口口处，以以便术后后患者转转运，还还可在必必要时迅迅速将患患者送返返手术室室。二、床位位及基本本条件麻醉恢复复室的床床位数与与手术台台数之比比为134。一一般仅在在白天开开放，急急诊及恢恢复时间间延长者者，可转转ICU继继续治疗疗。三、人员员配备:麻醉恢复复室床位位数与麻麻醉科医医师人数数比例为为341,床位数与与PACCU护士士人数比比例为222.51，PACCU护士士应当经经过专门门训练，熟熟悉气道道管理和和心肺复复苏。四、设备备设施配配置麻醉恢复复室每床床均需配配备如下下设备：供氧和和吸引系系统、床旁监护护系统（多功能能监测仪仪）、口咽通通气道、喉镜、气管插插管、简易呼呼吸器（复苏呼呼吸气囊囊）、输液液泵、消消毒物品品、电源源插座和和必要的的照明条条件。为为便于安安全转运运患者，麻麻醉恢复复室应当当至少配配备便携携式监护护仪1台台。恢复室的的监测设设备、治治疗用具具、急救救药物等等都根据据麻醉复复苏要求求配备，病病床应安安有车轮轮，以便便随意推推动。五、管理理制度（一）为为确保麻麻醉患者者恢复期期的安全全，医院院应当设设置麻醉醉恢复室室。（二）麻麻醉恢复复室是临临床麻醉醉工作的的一部分分，应当当由麻醉醉科医师师和麻醉醉护士进进行管理理。（三）凡凡麻醉结结束后尚尚未清醒醒，或虽虽已基本本清醒，但但肌力恢恢复不满满意的患患者均应应当进入入麻醉恢恢复室。（四）待待患者清清醒，肌肌力及呼呼吸恢复复的情况况可参照照Steewarrd苏醒醒评分，必必须达到到4分才才能离开开麻醉恢恢复室。（五）如如遇到患患者苏醒醒意外延延长，或或呼吸循循环等功功能不稳稳定者，应应积极查查找原因因，及时时处理，并并考虑转转ICUU，以免免延误病病情。（六）患患者收入入或转出出麻醉恢恢复室，均均应当由由麻醉科科医师决决定，麻麻醉科专专业护士士协助麻麻醉科医医师负责责病情监监测与诊诊治。（七）椎椎管内麻麻醉：阻滞平平面应在在T6以以下方可可离开恢恢复室。六、麻醉醉恢复室室业务技技术管理理（一）须须配备有有经验、有技术的高素质护士，具有扎实的临床护理基础，还要了解麻醉药、肌松药、麻醉性镇痛药的药效学，掌握各种监测方法，熟练地施行气管插管、心肺复苏、心律失常诊断和常规治疗，并能正确地使用呼吸器等特殊技术操作。（二）可可配备11名护士士长或指指定1名名责任护护士负责责统一安安排护理理管理工工作。（三）手手术后患患者送到到恢复室室后，麻醉科科医师须须向值班班人员详详细介绍绍病情及及注意事事项，其其内容包包括：1、患者者施行的的麻醉方方法，手术操操作过程程情况；2、患者者在麻醉醉过程中中应用过过哪些麻麻醉药、肌松药药和麻醉醉性镇痛痛药；3、手术术过程中中患者生生命体征征的变化化情况，有否出出现过险险情；4、手术术过程中中的失血血量，以以及输血血、输液补补充情况况、尿量变化化情况；5、作过过哪些药药物处理理；6、术后后估计可可能会发发生哪些些并发症症。第二章麻麻醉科工工作管理理第一节麻麻醉科工工作制度度 一、麻麻醉科基基本工作作制度（一）麻麻醉学包包括临床床麻醉、疼痛诊诊疗、危重病病监测与与治疗和和急救复复苏等专专业，具备麻麻醉专业业主治医医师及以以上资格格的医师师方可独独立实施施授权范范围内的的各种麻麻醉操作作。（二）担担任麻醉醉的医师师在术前前均应访访视患者者，对全全身情况况进行麻麻醉前评评估（ASAA风险评评估） ，确确定麻醉醉方式，开开好麻醉醉前医嘱嘱；复杂特特殊的患患者应进进行科内内或多科科参与的的术前讨讨论，共共同制订订麻醉方方案，对手术术和麻醉醉中可能能发生的的困难和和意外做做出估计计，便于做做好麻醉醉前的准准备工作作，并在在术前访访视和讨讨论的基基础上完完成麻醉醉前访视视记录。（三）麻麻醉科医医师应当当按规范范向患者者及家属属进行充充分的告告知与说说明，签签署麻醉醉知情同同意书，并并认真检检查麻醉醉药品、器械是是否完备备。（四）麻麻醉科医医师按计计划实施施麻醉，严严格执行行查对制制度和技技术操作作常规，在在麻醉期期间要坚坚守岗位位，术中中密切监监测患者者的病情情变化，及及时做出出判断和和处理，严严格执行行三级医医师负责责制，遇遇有不能能处理的的困难情情况应当当及时请请示上级级医师并并与手术术医师商商量配合合处理。术术中认真真填写麻麻醉记录录单。（五）实实习、进进修人员员要在带带教医师师指导下下工作，不不得独立立执业。（六）术术毕待患患者基本本恢复后后，护送送患者回回病房或或麻醉恢恢复室，麻麻醉者要要把麻醉醉记录单单各项填填写清楚楚，并向向值班医医师交待待手术麻麻醉的经经过及注注意事项项。术后后应及时时清理麻麻醉器械械，妥善善保管，定期检检修，麻醉药药品应及及时补充充。（七）术术后722小时内内要随访访患者，检检查有无无麻醉后后并发症症或后遗遗症，并并作相应应处理。（八）急急诊手术术应尽可可能完善善手术前前的准备备工作，术中、术后管管理同择择期手术术。（九）麻麻醉工作作质量及及效率指指标的统统计分析析制度。如麻醉醉工作量量、麻醉效效果评定定、麻醉缺缺陷发生生情况、麻醉死死亡率及及严重并并发症发发生率等等，应有有记录。（十）有有突发紧紧急事件件的应急急预案，为为随时参参加抢救救呼吸、心跳骤骤停等危危重患者者，应从从人员值值班、操操作技术术、急救救器械、通通讯等方方面做好好准备。（十一）单纯局部麻醉、神经阻滞（如拔牙）可由手术者执行。二、岗位位责任制制度（一）麻麻醉前要要详细了了解病情情，访视患患者，拟拟订麻醉醉方案，认真准备麻醉器械、用具和药品。重大手术应与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。（二）严严格执行行麻醉操操作规程程、医院感感染管理理制度和和消毒隔隔离制度度。（三）麻麻醉期间间要坚守守工作岗岗位，不不得兼顾顾其它工工作和谈谈论无关关事宜。（四）麻麻醉期间间要严密密观察病病情变化化，做好好术中监监测和麻麻醉管理理，如病病情发生生骤变，应应迅速判判断其临临床意义义，及时时处理，必必要时向向上级医医师报告告，同时时告知术术者，共共同研究究，妥善善处理。（五）认认真填写写麻醉知知情同意意书、麻醉前前访视记记录单、麻麻醉记录录单，记记录要全全面，清晰，准确，及时。（六）麻麻醉结束束后，应应待患者者达到转转送相关关标准后后护送患患者送至至病房、麻醉恢恢复室或或ICUU，并认认真做好好交接班班。（七）麻麻醉科医医师应及及时写好好麻醉总总结，术术后及时时随访患患者，并并填写麻麻醉后随随访记录录。三、三级级医师负负责制度度三级医师师负责制制度是医医疗工作作中最基基本最重重要的制制度，对对提高医医疗质量量和麻醉醉科医师师的科研研、教学学能力都都具有积积极的意意义：（一）三三级医师师负责制制，即主主任医师（副副主任医师）、主主治医师师、住院院医师按按等级开开展的诊诊疗活动动。住院院医师是是诊疗患患者的直直接实施施者，主主治医师师是诊疗疗患者的的责任者者，主任任医师（副主任医师）是诊疗疗活动中中的领导导者，各各级麻醉醉医师应应当各司司其职，团团结协作作，共同同负责做做好各项项麻醉工工作。（二）认认真履行行三级医医师负责责制，逐逐级负责责，逐级级请示，即即主治医医师（二级医医师、科科室二线线医师）应当对对住院医医师（一级医医师、麻麻醉主管管医师）的的诊疗工工作负责责，主任任医师、副主任医师（三级医医师、科科室三线线医师）应当对对主治医医师的诊诊疗工作作负责。对复杂麻醉操作实行主治医师负责制，取得主治医师以土职称（专业技术职务）者方能独立从事风险高、难度大的麻醉操作，住院医师应当在主治医师指导下从事上述麻醉操作。（三）三三级医师师负责制制应充分分体现在在临床麻麻醉、术术前讨论论、门诊诊、急诊诊、值班班、抢救救、会诊诊、解决决疑难病病例、医疗文文件书写写、全面面医疗质质量管理理等方面面。（四）在在各种诊诊疗活动动中，下下级医师师应当及及时向上上级医师师汇报，并并听取上上级医师师的指导导意见。上上级医师师有责任任查询下下级医师师的诊疗疗工作，上上通下达达，形成成一个完完整的诊诊疗体系系。（五）下下级医师师必须认认真执行行上级医医师的指指示，若若下级医医师不请请示上级级医师，主主观臆断断，对患患者作出出不正确确的诊断断和处理理，由下下级医师师负责；若下级级医师向向上级医医师汇报报，上级医医师未能能亲自查查看患者者即作出出不切实实际的处处理意见见，所造造成的不不良后果果，由上级级医师负负责；若下级级医师不不执行上上级医师师的指示示，擅自更更改或拖拖延而延延误诊治治，甚至至造成不不良后果果，由下下级医师师负责。（六）若若下级医医师对上上级医师师的处理理意见持持不同见见解时，可可及时提提出讨论论，不能能达成共共识时，应应先执行行上级医医师的决决定，事事后再与与上级医医师进行行学术探探讨。四、麻醉醉前访视视、讨论论制度（一）麻麻醉前一一天麻醉醉科医师师到病房房亲自访访视手术术患者，详细阅阅读病史史，认真检检查患者者，全面了了解病情情和术式式，认真真填写麻麻醉前访访视记录录单，开开具麻醉醉前用药药，选择择麻醉方方法，拟拟定麻醉醉方案。（二）向向患者或或家属介介绍麻醉醉方法、麻醉前前准备、麻醉过过程、 术后后镇痛方方法以及及可能出出现的麻麻醉风险险与处理理对策，告知患患者必须须注意与与配合的的事项，以取得得患者信信任并解解除患者者的思想想疑虑，取得家家属的理理解和支支持，并签署署麻醉知知情同意意书，包括患患者（或被授授权人）和麻醉醉科医师师的签字字。（三）麻麻醉前讨讨论由访访视医师师汇报患患者病情情和麻醉醉方案，遇有疑难难危重患患者的麻麻醉，应应作重点点讨论，并将讨讨论情况况记录在在册，必要时时向医务务处（科）报告、备备案。（四）麻麻醉前讨讨论的重重点是麻麻醉方案案的选择择和对可可能发生生的问题题提出防防范措施施以及特特殊病例例的特殊殊处理。（五）麻麻醉前访访视情况况和讨论论内容记记录于麻麻醉前访访视记录录单或病病历。（六）如如发现术术前准备备不足，可可向手术术医师建建议完善善术前准准备并商商讨手术术时机，必要时时应延期期进行手手术，以保证证患者安安全。必必要时协协助手术术医师进进行围手手术期的的治疗。（七）参参与手术术科室组组织的重重大、疑疑难及新新开展手手术的术术前讨论论。五、危重重、疑难难病例讨讨论制度度（一）危危重、疑疑难病例例讨论制制度是指指由科主主任或具具有副主主任医师以以上专业业技术职职务任职职资格的的医师主主持、召召集有关关医务人人员对危危重、疑疑难麻醉醉病例进进行讨论论并提出出治疗及及麻醉方方案。（二）主主管医师须须事先做做好准备备，将有关关材料整整理完善善，做好好病历摘摘要，做做好发言言准备。（三）主主管医师应应作好书书面记录录，并将将讨论意意见记录录于疑难难病例讨讨论记录录本上。记录内内容包括括：讨论日日期、主持人人及参加加人员的的姓名及及专业技技术职务务、病情报报告及讨讨论目的的、按发发言人顺顺序记录录每个参参加讨论论者的分分析意见见、讨论论意见等等。疑难难病例讨讨论记录录须有上上级医师师审查签签字。（四）对对麻醉实实施确有有难度的的患者可可提交医医务处（科）组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。六、查对对制度查对制度度是保证证医疗安安全，防防止差错错事故的的一项重重要制度度。（一）手手术患者者麻醉前前麻醉科科医师要要按照手手术安全全核查表表中内内容依次次提问患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄、病案案号）、手术方式、知情同意、手术部位（左、右）、麻醉安全检查、患者过敏史、术前配血报告、麻醉方法及麻醉前用药等，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。（二）手手术开始始前：麻醉实实施后手手术开始始前，麻麻醉科医医师应当当积极配配合手术术医师再再次核对对患者身身份、手手术部位位，并确确定手术术风险预预警等内内容。（三）患患者离开开手术室室前，手术医医师、麻醉科科医师和和巡回护护士再次次共同核核对实际际手术名名称、清点手手术用物物、确认手手术标本本、检查皮皮肤完整整性、动静脉脉通路、引流管管、患者去去向等内内容。（四）开开医嘱、处方或或进行治治疗时，应查对对患者姓姓名、性别、床号、病案号号（门诊诊号）。（五）清清点药品品时和使使用药品品前要检检查质量量、标签签、有效效期和批批号，不不符合要要求，不不得使用用。（六）给给药前，注注意检查查有无过过敏史；使用剧剧、毒、麻麻、限药药时要经经过反复复核对；静脉给给药要注注意有无无变质，瓶口有有无松动动、裂缝；给多种种药物时时，要注意意配伍禁禁忌。（七）执执行医嘱嘱时要进进行“三查七七对一注注意”制度。“三查”即操作作前、操操作中、操操作后查查对；“七对”即核对对床号、姓姓名和药药物的药药名、剂剂量、时时间、用用法、浓浓度、有有效期；“一注意意”即注意用用药后反反应。（八）麻麻醉无菌菌操作前前，须查查对用物物灭菌日日期及物物品质量量。抢救救患者时时的口头头医嘱，需需要经双双方核实实无误后后，方可可执行。（九）输输血查对对制度：输血时时要严格格执行“三查八八对制度度”，输血血前要经经麻醉科科医师和和巡回护护士两人人查对并并登记，确确定无误误后方可可输入，并并注意观观察输血血过程，严严密观察察患者的的反应，如如有不适适，立即即停止输输血，并并留余血血检查。输输血结束束后，保保留瓶（袋袋）244小时，以以备必要要时核对对，确保保输血安安全。“三查”即查血血的有效效期、血血的质量量、输血血装置是是否良好好，“八对”即对患患者姓名名、床号号、病案案号、血血型、血血袋号、成成分、血血量、交交叉配血血结果。七、会诊诊制度（一）凡凡遇疑难难病例应应当及时时申请会会诊。（二）会会诊记录录（含会会诊意见见）是指患患者在住住院期间间邀请其其他科室室或医疗疗机构协协助诊疗疗时，分分别由申申请医师师和会诊诊医师书书写的记记录。内内容包括括申请会会诊记录录和会诊诊意见记记录。申申请会诊诊记录应应当简要要载明患患者病情情及诊疗疗情况、申申请会诊诊的理由由和目的的，申请请会诊医医师签名名等。会会诊意见见记录应应当有会会诊意见见、会诊诊医师所所在的科科别或者者医疗机机构名称称、会诊诊时间（具具体至分分钟）及及会诊医医师签名名等。（三）麻麻醉科参参与的院院内会诊诊主要涉涉及麻醉醉处理、急急救与复复苏、呼呼吸管理理、重症症监测、休休克抢救救及疼痛痛诊疗等等，先由由要求会会诊的科科室提交交会诊单单，由总总住院医医师或主主治医师师职称以以上医师师负责，必必要时请请示上级级医师或或科主任任，一般般会诊应应在488小时内内完成，并并书写会会诊记录录。院内内危重患患者急会会诊可用用电话邀邀请，会会诊医师师须在110分钟钟内到位位，不得得以任何何理由拒拒绝会诊诊，严禁禁会诊医医师不亲亲自查看看患者进进行电话话会诊。（四）院院外会诊诊须经医医务处（科）同意后后，方可可派出主主治医师师或以上上级别医师会会诊。八、危重重患者抢抢救和报报告制度度（一）对对危重患患者应积积极进行行救治，应应在上级级医师指指导下实实施，重重大抢救救应报告告科主任任、必要要时由医医务处（科科）或院院领导参参加组织织。所有有参加抢抢救人员员要听从从指挥，严严肃认真真，分工工协作。（二）主主管医师应应根据患患者病情情适时与与患者家家属（或随从从人员）进行沟沟通，口口头（抢救时时）或书面面告知病病情并签签字。（三）抢抢救工作作中遇有有诊断、治治疗、技技术操作作等方面面的困难难时，应应及时请请示上级级医师或或医院领领导，迅迅速予以以解决。（四）在在抢救危危重患者者时，必必须严格格执行抢抢救规程程和预案案，确保保抢救工工作及时时、快速速、准确确、无误误。医护护人员要要密切配配合，口口头医嘱嘱要求准准确、清清楚，护护士在执执行口头头医嘱时时必须复复述一遍遍，确认无无误后方方可执行行。在抢抢救过程程中要做做到边抢抢救边记记录，要要求准确确、清晰晰、完整整，并准准确记录录执行时时间，记记录时间间应具体体到分钟钟。未能能及时记记录的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以说明明。（五）各各种急救救药物的的安瓿、输输液输血血空瓶等等要集中中放置，以以便查对对。（六）抢抢救物品品使用后后及时归归还原处处，及时时清理补补充，并并保持整整齐清洁洁。急救救用品必必须实行行“五定”，即定定数量、定定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。（七）危危重患者者抢救结结果，应应当及时时报告科科主任，必必要时包包括医务务处（科科）。九、毒麻麻药品管管理制度度（一）严严格执行行麻醉醉药品和和精神药药品管理理条例和医院有关麻醉药品管理规定，完善麻醉科麻醉药品管理制度，麻醉用药均应凭处方领取。麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方，专人统一领取。（二）麻麻醉药品品实行“专人负负责、专专柜加锁锁、专用用账册、专专用处方方、专册册登记”的管理理办法，定定期清点点，保证证供应。（三）麻麻醉科医医师必须须坚持医医疗原则则，正确确合理使使用麻醉醉药品，严严禁利用用工作之之便为他他人或自自己骗取取、滥用用麻醉药药品。（四）使使用药品品时应注注意检查查，做到到药品过过期不用用、标签签丢失不不用、瓶瓶盖松动动不用、说说明不详详不用、变变质混浊浊不用、安安瓿破损不用用、名称称模糊不不用，以以确保用用药安全全。（五）精精神药品品与毒性性药品的的管理和和使用应应符合国国家相关关规定。十、麻醉醉后随访访、总结结制度（一）麻麻醉后根根据病情情随访113天，对对神经、呼呼吸、循循环、消消化和泌泌尿等系系统进行行逐项观观察和检检查，并并对实施施术后镇镇痛的病病例进行行镇痛效效果及副副反应的的定时观观察。（二）发发现麻醉醉并发症症要及时时处理，每每次随访访结果应应记录在在麻醉后后随访记记录单上上。（三）遇遇有与麻麻醉有关关的并发发症，应应会同病病房主管管医师共共同处理理或提出出处理意意见，并并随访至至病情痊痊愈。（四）如如发生麻麻醉意外外、事故故差错等等，应分分析病情情，协同同处理，及及时请相相关科室室会诊讨讨论并向向医院医医疗质量量管理部部门报告告。（五）每每例麻醉醉患者均均要认真真总结，根根据麻醉醉前、中中和结束束后的病病情变化化，分析析原因并并总结经经验、教教训。十一、死死亡病例例讨论制制度凡死亡病病例，一一般应在在患者死死亡后一一周内组组织病例例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检患者的病例讨论，待尸检病理报告后一周内进行。死亡病例讨论由科主任或主任医师主持，全体医师和有关人员参加，特殊情况请医务处（科）派人参加。死亡病例讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本中。死亡病例讨论必须明确以下问题:1、死亡亡原因。2、麻醉醉中治疗疗抢救处处理是否否恰当及及时。3、应吸吸取的经经验教训训。4、今后后的改进进措施。十二、医医疗事故故防范制制度（一）坚坚持依法法执业，严严禁不具具备资格格的人员员从事麻麻醉工作作。（二）经经常开展展医疗安安全教育育，实行行医疗安安全责任任制，要要坚守岗岗位，集集中精力力，疑有有意外先先兆，立立即妥善善处理。（三）按按照各级级医师职职责和实实际业务务技术能能力，安安排手术术患者的的麻醉工工作。严严禁一名名麻醉科科医师同同时独立立进行二二台或二二台以上上麻醉。（四）充充分做好好麻醉前前准备及及病情判判断，严严格检查查各种麻麻醉器械械设备，确确保抢救救器具完完好和抢抢救药品品齐全。（五）严严格遵守守各项操操作规程程和医院院感染管管理制度度、消毒毒隔离制制度，定定期检查查实施情情况，防防止差错错事故。（六）严严格查对对制度。麻麻醉期间间所用药药物及输输液要做做到“三查七对对”，对药药品名称称、剂量量、配制制日期、用用法、给给药途经经等要经经两人查查对，特特别要注注意最易易搞错的的相似药药物或相相似安瓿瓿，用过过的安瓿瓿应保留留到患者者出手术术室后丢丢弃，以以便复查查；输血时时要严格格执行“三查八八对制度度”。（七）使使用易燃燃易爆麻麻醉药，严严防起火火爆炸，各各种麻醉醉气体钢钢瓶颜色色要标志志醒目。（八）无无麻醉机机设备，严严禁开展展手术的的麻醉工工作，施施行椎管管内麻醉醉必须掌掌握气管管插管术术。（九）新新技术的的开展，新新方法的的使用和和新药品品的引进进，必须须经科主主任同意意并经医医院批准准，并按照照认真讨讨论后的的预定方方案实施施。（十）严严格交接接班制度度，坚持持“接班不不到，当当班不走走”坚持岗岗位交班班、手术术台旁交交班，病病情危重重和疑难难病例的的手术一一律不准准交班，要要协同处处理。交交班内容容包括患患者情况况、麻醉醉经过，特特殊用药药、输血血输液等等。（十一）围麻醉醉期的重重大问题题，应及及时向科科主任汇汇报，采采取处理理措施，医医疗事故故、医疗疗差错、麻麻醉意外外和严重重并发症症均应进进行全科科讨论，吸吸取教训训认真整整改。医医疗事故故、严重重差错须须向医务务处（科）报告。十三、仪仪器设备备保管、保保养制度度（一）各各手术间间麻醉用用具管理理由当日日在该手手术间实实施麻醉醉者负责责并实行行麻醉前前后的检检查核对对工作，如如有丢失失或损坏坏，应及及时报告告、处理理及补充充。（二）贵贵重仪器器设备由由专人负负责保管管，定期期维修和和校准仪仪表数据据，并详详细登记记和建档档。（三）麻麻醉机用用后应依依次关闭闭各种开开关，取取下各种种衔接管管、螺纹纹管、呼呼吸囊，并并置于专专门地点点由专人人负责消毒处处理；特殊感感染应按按特殊感感染的常常规处置置。十四、麻麻醉用具具消毒制制度（一）麻麻醉咽喉喉镜、螺螺纹管、呼呼吸囊等等使用前前后必须须按照消消毒隔离离法的要要求消毒毒，并逐逐步向使使用一次次性用品品过渡。（二）注注射器、输输液器、硬硬膜外导导管等必必须使用用一次性性用品。（三）一一次性使使用麻醉醉穿刺包包（椎管内内麻醉穿穿刺包、神神经阻滞滞麻醉包包、全麻麻气管插插管包、中中心静脉脉穿刺包包等）用后销销毁。十五、交交接班制制度（一）执执行严格格的交接接班制度度，坚持持“接班不不到，当当班不走走”的原则则，施行行岗位交交班、手手术台旁旁交班。（二）各各班次值值班医师按按规定项项目及数数字交清清剧毒、麻麻醉药品品、医疗疗器械等等物品情情况，并并将现麻麻醉患者者的病情情和所有有应处理理事项，向接班医师做好床旁交接班工作，包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等，接班医师姓名记录于麻醉记录单上，并将接班情况扼要记入医师交接班记录本。病情危重和疑难病例的手术麻醉一律不准交班，要协同处理。（三）交交接班时时要求认认真、仔细，交接班班后发生生的问题题，一概由由接班者者负责，不不得推诿诿。十六、麻麻醉科病病历书写写基本规规范与管管理制度度完整的麻麻醉科病病历包括括麻醉前前知情同同意书、麻麻醉前访访视和麻麻醉后随随访记录录单、麻麻醉记录录单、麻麻醉恢复复室医嘱嘱单、麻麻醉恢复复室记录录单、麻麻醉恢复复室重症症记录单单组成。书书写要求求如下:（一）总总体要求求。1、及时时：麻醉前前知情同同意书、麻麻醉前访访视记录录单在麻麻醉前要要按时完完成；麻醉记记录单在在麻醉中中完成；麻醉总总结应在在麻醉结结束244小时内内完成；麻醉后后应随访访13天，随访结结果应及及时分别别记录于于麻醉后后随访记记录单及及麻醉后后总结记记录单（科内存存档页）上。2、准确确：按实时时结果，准准确无误误，实事事求是地地记录各各种原始始数据和和过程，麻麻醉记录录单记录录“符号”必须依依照左侧侧标识，切切勿自设设“符号”。3、清晰晰：字体正正楷，字字迹清楚楚易辨，用用医学术术语，简简明扼要要，不可可涂刮，字字的大小小不应超超出格子子。4、完整整：每一项项目必须须有内容容或“/”、“未查”，不能能有空格格。5、一致致：麻醉记记录单正正副页记记录必须须一致。（二）麻麻醉知情情同意书书和麻醉醉前访视视记录单单。1、麻醉醉前一天天麻醉科科医师到到病房访访视手术术患者，详细阅阅读病史史，认真检检查患者者，全面了了解病情情和术式式，认真填填写麻醉醉前访视视记录单单，开具具麻醉前前用药，选选择麻醉醉方法，拟拟定麻醉醉方案。2、向患患者或家家属（被授权权人）介绍麻麻醉方法法、麻醉醉前准备备、麻醉过过程、术后镇镇痛方法法以及可可能出现现的麻醉醉风险与与处理对对策，告告知患者者必须注注意与配配合的事事项，以以取得患患者信任任和解除除患者的的思想疑疑虑，取取得家属属（被授授权人）的理解和支持，并签署麻醉知情同意书，包括患者或家属（被授权人）和麻醉科医师的签字。（三）麻麻醉记录录单。麻醉记录录单为双双页复写写，正面面内容编编排完全全相同，背背面的内内容则有有不同的的要求，书书写时前前后页对对齐，前前页与病病历