湖南省病原微生物实验室备案登记表dcct.docx

附件1：湖南省病病原微生生物实验验室备案案登记表表实验室名名称：生物安全全防护等等级名称称：设立单位位：联系电话话：报送备案案日期：湖南省卫卫生厅制制填表须知知1使用用黑色墨墨水笔填填写或计计算机打打印，字字迹清楚楚，不得得涂改。2本表表格填写写一式三三份，同同时附电电子版。3必须须有实验验室设立立单位盖盖章和法法人签名名。4、有关关栏目空空格纸面面不够的的可另附附页。一、实验验室概况况实验室名名称设立单位位名称单位地址址邮政编码码单位电话话传真实验室负负责人性别出生年月月职称学历专业毕业院校校联系电话话E-maail工作部门门实验室工工作经历培训经历二、实验验室基本本情况防护级别别面积（MM2）工作人员员数量联系人联系电话话三、实验验室管理理情况1生物物安全管管理委员员会有 无 负责人姓姓名年 龄学 历专 业职 务成员姓名名年 龄学 历专 业职 务2管理理体系文文件有 无 3上岗岗证制度度有 无 4拟开开展的第第一类、第第二类病病原微生生物实验活动动的危害害风险评评估： 有 无 5实验验室突发发事件应应急预案案：有 无 注：1如成立立了生物物安全管管理委员员会（或或领导小小组），请请附成立立文件；2如有有管理体体系文件件，在填填写本表表的同时时，附上上相关文文件；3如已已进行了了相关活活动的危危害风险险评估，请请附评估估报告；4需附附生物实实验室生生物安全全突发事事件应急急预案。四、实验验室主要要生物安安全防护护设备（生生物安全全柜、高高压灭菌菌器等）序号名称规格型号号生产厂家家购置日期期唯一性编编号五、实验验室主要要检测设设备序号名称规格型号号生产厂家家购置日期期唯一性编编号9六、实验验室主要要实验活活动序号实验室活活动涉及的病原微生生物危害程度分类活动类别别工作性质质注：1危害程程度分类类按所涉涉及病原原微生物物在“人间传传染的病病原微生生物名录录”中分类类填写。2活动动类别按按“人间传传染的病病原微生生物名录录”中病毒毒5类、细细菌等44类进行行分类填填写。3工作作性质按按检测、科科研、教教学、医医疗、诊诊断、生生产（包包括制备备）等分分类填写写。七、实验验室资质质认定能能力表序号实验检测测项目涉及的病原微生生物检测项目目/参数检测校准准（方法法）名称称及编号号（含年年号）限制范围围及说明明序号项目名称称八、实验验室生物物安全管管理体系系文件1、生物物安全管管理手册册有 无 文文件总数数：序号文件名2、生物物安全手手册有 无 文件总总数：序号文件名3、标准准操作程程序有 无 文文件总数数：序号文件名真实性声声明本单位已已对申报报实验室室备案登登记表所所填写的的内容和和附件材材料的真真实性进进行了认认真审核核，并对对实验室室负责人人进行了了相关授授权。郑郑重声明明：本表表以及附附件中所所提供的的信息真真实、完完整、准准确，保保证实验验室负责责人享有有有效的的实验室室生物安安全管理理权限，如如有失实实或隐瞒瞒，本单单位将承承担相应应的法律律责任。实验室设设立单位位（盖章章）法定代代表人（负负责人）签签字： 年 月 日日单位主管管部门审核核意见（盖章）年月日备案部门意见（盖章）年月日备案登记记编号有效期自自年月日至年月日