修订护理规范及操作流程43568.docx

临床护理技技术操作规规范与流程程2017年年目 录第一章住院院患者基础础护理服务务项.1第二章基础础护理服务务工作规范范、流程.41. 整理床单位位.42. 面部清洁和和梳头.63.口腔护护理.84.会阴护护理.125.足部清清洁.156.协助患患者进食/水.1777.协助患患者翻身及及有效咳痰痰.1998.协助患患者床上移移动.239.压疮预预防及护理理.27710.失禁禁护理.2911.床上上使用便器器.33212.留置置尿管的护护理.34413.温水水擦浴.3714.协助助更衣.4015.床上上洗头.4216.指/趾甲护理理.4417.安全全管理.46第三章常用用临床护理理技术服务务规范.4771. 患者入院护护理.472. 患者出院护护理.493. 手卫生.514. 无菌技术.5565. 生命体征监监测技术.6116. 口腔护理技技术.667. 导尿技术.6998. 胃肠减压技技术.739. 鼻饲技术.77710. 灌肠技术.88111. 氧气吸入技技术.8712. 雾化吸入疗疗法.9013. 血糖监测.99514. 口服给药技技术.9815. 密闭式周围围静脉输液液技术.110116. 密闭式静脉脉输血技术术.104417. 静脉留置针针技术.110818. 静脉血标本本的采集技技术.11119. 静脉注射技技术.11420. 肌内注射技技术.11721. 皮内注射技技术.12022. 皮下注射技技术.12323. 物理降温法法.126624. 经鼻/口腔腔吸痰法.112925. 心电监测技技术.13226.输液液泵/微量量注射泵的的使用技术术.133527.心肺肺复苏基础础生命支持持术.140第一章住院院患者基础础护理服务务项目一、特级护护理项目项目内涵备注（一）晨间间护理1.整理床床单位1次/日2.面部清清洁和梳头头3.口腔护护理（二）晚间间护理1.整理床床单位1次/日2.面部清清洁3.口腔护护理4.会阴护护理5.足部清清洁（三）对非非禁食患者者协助进食食/水（四）卧位位护理1.协助患患者翻身及及有效咳嗽嗽1次/2小小时2.协助床床上移动必要时3.压疮预预防及护理理（五）排泄泄护理1.失禁护护理需要时2.床上使使用便器需要时3.留置尿尿管护理2次/日（六）床上上温水擦浴浴1次/2-3日（七）其他他护理1.协助更更衣需要时2.床上洗洗头1次/周3.指/趾趾甲护理需要时（八）患者者安全管理理二、一级护护理A患者生生活不能自自理项目项目内涵备注（一）晨间间护理1.整理床床单位1次/日2.面部清清洁和梳头头3.口腔护护理（二）晚间间护理1.整理床床单位1次/日2.面部清清洁3.口腔护护理4.会阴护护理5.足部清清洁（三）对非非禁食患者者协助进食食/水（四）卧位位护理1.协助患患者翻身及及有效咳嗽嗽1次/2小小时2.协助床床上移动必要时3.压疮预预防及护理理（五）排泄泄护理1.失禁护护理需要时2.床上使使用便器需要时3.留置尿尿管护理2次/日（六）床上上温水擦浴浴1次/2-3日（七）其他他护理1.协助更更衣需要时2.床上洗洗头1次/周3.指/趾趾甲护理需要时（八）患者者安全管理理B患者生生活部分自自理项目项目内涵备注（一）晨间间护理1.整理床床单位1次/日2.协助面面部清洁和和梳头（二）晚间间护理1.协助面面部清洁1次/日2.协助会会阴护理3.协助足足部清洁（三）对非非禁食患者者协助进食食/水（四）卧位位护理1.协助患患者翻身及及有效咳嗽嗽1次/2小小时2.协助床床上移动必要时3.压疮预预防及护理理（五）排泄泄护理1.失禁护护理需要时2.协助床床上使用便便器需要时3.留置尿尿管护理2次/日（六）协助助温水擦浴浴1次/2-3日（七）其他他护理1.协助更更衣需要时2.协助洗洗头3.协助指指/趾甲护护理（八）患者者安全管理理三、二级护护理A患者生生活部分自自理项目项目内涵备注（一）晨间间护理1.整理床床单位1次/日2.协助面面部清洁和和梳头（二）晚间间护理1.协助面面部清洁1次/日2.协助会会阴护理3.协助足足部清洁（三）对非非禁食患者者协助进食食/水（四）卧位位护理1.协助患患者翻身及及有效咳嗽嗽1次/2小小时2.协助床床上移动必要时3.压疮预预防及护理理（五）排泄泄护理1.失禁护护理需要时2.协助床床上使用便便器需要时3.留置尿尿管护理2次/日（六）协助助沐浴或擦擦浴1次/2-3日（七）其他他护理1.协助更更衣需要时2.协助洗洗头3.协助指指/趾甲护护理（八）患者者安全管理理B患者生生活完全自自理项目项目内涵备注（一）整理理床单位1次/日（二）患者者安全管理理四、三级护护理项目项目内涵备注（一）整理理床单位1次/日（二）患者者安全管理理第二章基础础护理服务务工作规范范、流程一、整理床床单位（一）工作作目标。保持床单位位清洁，增增进患者舒舒适。（二）工作作规范要点点。1.遵循标标准预防、节节力、安全全的原则。2.告知患患者，做好好准备。根根据患者的的病情、年年龄、体重重、意识、活活动和合作作能力，有有无引流管管、伤口，有有无大小便便失禁等，采采用与病情情相符的整整理床单位位的方法。3.按需要要准备用物物及环境，保保护患者隐隐私。4.护士协协助活动不不便的患者者翻身或下下床，采用用湿扫法清清洁并整理理床单位。5.操作过过程中，注注意避免引引流管或导导管牵拉，密密切观察患患者病情，发发现异常及及时处理。与与患者沟通通，了解其其感受及需需求，保证证患者安全全。6.操作后后对躁动、易易发生坠床床的患者拉拉好床栏或或者采取其其他安全措措施，帮助助患者采取取舒适体位位。7.按操作作规程更换换污染的床床单位。（三）结果果标准。1.患者/家属能够够知晓护士士告知的事事项，对服服务满意。2.床单位位整洁，患患者卧位舒舒适、符合合病情要求求。3.操作过过程规范、准准确，患者者安全整理床单位位问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意洗手、准备用物：护理车上备大单、中单、枕套、扫床巾、弯盘、必要时备屏风床头摇平，移开床边椅，用屏风或隔帘遮挡病人 床头柜保持一杯一瓶两名护士从床头两侧开始操作，拉平大单、被套、中单，整理床上杂物协助患者取侧卧位，观察病情变化，扫床巾自上而下湿扫床单位，保持床上无渣屑视情况更换床单，保持各种管道通畅避免受压询问病人需要移回床头柜及床边椅，撤屏风。开窗通风处理用物二、面部清清洁和梳头头（一）工作作目标。使患者面部部清洁、头头发整洁，感感觉舒适。（二）工作作规范要点点。1.遵循节节力、安全全的原则。2.告知患患者，做好好准备。根根据患者的的病情、意意识、生活活自理能力力及个人卫卫生习惯，选选择实施面面部清洁和和梳头的时时间。3.按需要要准备用物物。4.协助患患者取舒适适体位，嘱嘱患者若有有不适告知知护士。5.操作过过程中，与与患者沟通通，了解其其需求，密密切观察患患者病情，发发现异常及及时处理。6.尊重患患者的个人人习惯，必必要时涂润润肤乳。7.保持床床单位清洁洁、干燥。（三）结果果标准。1.患者/家属能够够知晓护士士告知的事事项，对服服务满意。2.患者面面部清洁，头发整洁，感觉舒适。3.患者出出现异常情情况，护士士处理及时时。面部清洁和和梳头洗手、准备用物：护理车上备大毛巾、水温计、脸盆、毛巾、梳子、橡皮筋床头摇平，倒温水，测水温松衣领，铺大毛巾于被面洗眼1次：由内眦到外眦，操作时，动作尽量轻柔洗脸2次：顺序是额部、鼻翼、面部、耳后、 颊下、颈部移回床头柜及床边椅协助病人梳头，女病人头发扎于头顶，保持头发整洁询问病人需要问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意处理用物三、口腔护护理（一）去除口腔异异味和残留留物质，保保持患者舒舒适，预防防和治疗口口腔感染。（二）工作作规范要点点。1.遵循查查对制度，符符准预防、安安全原则。2.告知患患者，做好好准备。评评估患者的的口腔情况况，包括有有无手术、插插管、溃疡疡、感染、出出血等，评评估患者的的生活自理理能力。3.指导患患者正确的的漱口方法法。化疗、放放疗、使用用免疫抑制制剂的患者者可以用漱漱口液清洁洁口腔。4.护士协协助禁食患患者清洁口口腔，鼓励励并协助有有自理能力力的患者自自行刷牙。5.协助患患者取舒适适体位，若若有不适马马上告知护护士。6.如患者者有活动的的义齿，应应先取下再再进行操作作。7.根据口口腔pH值值，遵医嘱嘱选择合适适的口腔护护理溶液，操操作中应当当注意棉球球干湿度。昏昏迷患者禁禁止漱口；对昏迷、不不合作、牙牙关紧闭的的患者，使使用开口器器、舌钳、压压舌板。开开口器从臼臼齿处放入入。 8.操作中中避免清洁洁、污染物物的交叉混混淆；操作作前后必须须清点核对对棉球数量量。（三）结果果标准。1.患者/家属能够够知晓护士士告知的事事项，对服服务满意。2.患者口口腔卫生得得到改善，粘粘膜、牙齿齿无损伤。3.患者出出现异常情情况时，护护士处理及及时。口腔护理操操作流程医嘱处理核对医嘱、打印执行单评估患者洗手；评估用物：PH试纸、手电筒、压舌板、弯盘、棉签至床边核对患者身份（两种以上核对方法）病情、口腔卫生情况、心理反应、理解程度及自理能力讲解操作目的及配合方法湿润口唇，检查患者的口腔粘膜、牙龈、舌苔、口唇、口腔气味、有无义齿PH试纸测口腔酸碱度 用物准备洗手，戴口罩根据口腔PH值选择口腔护理液、口腔护理包清点口腔护理包内棉球数，倾倒口腔护理液浸湿口腔护理护理棉球，棉球太湿科适当拧干备纱布、棉签、液体石蜡、治疗巾、手电筒、漱口杯内备温开水及吸水管（也可自备），必要时备手套、开口器外用药核对患者、安置体位、漱口携用物至床边，再次核对患者身份协助患者取侧卧位位或头偏向一侧，治疗巾围于颌下，弯盘置口角旁漱口：指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸，给患者含漱后，协助患者将漱口液吐至弯盘内。昏迷患者禁止漱口血管钳夹持棉球擦洗擦洗顺序：口唇、对侧外上、外下牙齿、同法近侧；对侧上内面牙齿、上咬合面、下内面牙齿、下咬合面、夹部；同法近侧；硬腭及舌面安置患者协助患者取舒适体位终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录若发现患者口腔有溃疡等异常情况及时记录观察口腔情况、漱口、清点棉球观察口腔情况漱口，擦干口唇清点棉球，污弯盘移至治疗车下必要时遵医嘱使用外用药润滑口唇撤去治疗巾四、会阴护护理（一）工作作目标。协助患者清清洁会阴部部，增加舒舒适，预防防或减少感感染的发生生。（二）工作作规范要点点。1.遵循标标准预防、消消毒隔离、安安全的原则则。2.告知患患者，做好好准备。评评估患者会会阴部有无无伤口、有有无失禁和和留置尿管管等，确定定会阴护理理的方法等等。3.按需要要准备用物物及环境，保保护患者隐隐私。4.会阴冲冲洗时，注注意水温适适宜。冬季季寒冷时，注注意为患者者保暖。（三）结果果标准。1.患者/家属能够够知晓护士士告知的事事项，对服服务满意。2.患者会会阴清洁。3.患者出出现异常情情况时，护护士处理及及时。会阴护理操操作流程医嘱处理核对医嘱、打印执行单评估患者洗手；至床边核对患者身份（两种以上核对方法）病情、生命体征、意识、配合程度有无尿失禁及留置导尿管病室温度及遮蔽程度会阴清洁度、皮肤粘膜情况、有无伤口、阴道流血、流液情况 用物准备洗手，戴口罩用物准备:一次性垫布、一次性弯盘、无菌镊子1把、无菌棉球8个（有伤口需准备18个棉球、2把无菌镊子、无菌纱布、50%硫酸镁）、一次性手套、消毒液或0.02%呋喃西林溶液检查质量及有效期患者准备携用物至床边，再次核对患者身份关闭门窗，调室温，遮挡患者，松开床尾协助患者取仰卧位，脱去患者对侧裤腿并覆盖于近侧腿部，两腿略外展，注意保暖一次性垫布垫于臀下会阴擦洗放置擦洗盘于合适位置，一次性弯盘置于会阴下充分暴露外阴，左手戴手套用呋喃西林棉球按顺序擦洗以下部位，顺序为：阴阜、对侧大阴唇、近侧大阴唇、左手分开大阴唇、擦对侧小阴唇、近侧小阴唇、左手分开小阴唇、擦尿道口、阴道口、肛门口；如果会阴部有伤口，第一把无菌镊子先擦伤口、后做会阴擦洗2遍，最后更换无菌镊子再次擦洗伤口小纱布擦干会阴部擦洗完成后如会阴皮肤粘膜有红肿、破溃或分泌物异常及时给予处理撤去用物、脱手套、放在下层治疗车上或黄色垃圾袋内终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录患者会阴部皮肤清洁度患者会阴部皮肤完整性安置患者穿上一侧裤腿，取舒适体位，整理床单位五、足部清清洁（一）工作作目标。保持患者足足部清洁，增增加舒适。（二）工作作规范要点点。1.遵循节节力、安全全的原则。2.告知患患者，做好好准备。评评估患者的的病情、足足部皮肤情情况。根据据评估结果果选择适宜宜的清洁方方法。3.按需要要准备用物物及环境，水水温适宜。4.协助患患者取舒适适体位，若若有不适告告知护士。5.操作过过程中与患患者沟通，了了解其感受受及需求，密密切观察患患者病情，发发现异常及及时处理。6.尊重患患者的个人人习惯，必必要时涂润润肤乳。7.保持床床单位清洁洁、干燥。（三）结果果标准。1.患者/家属能够够知晓护士士告知的事事项，对服服务满意。2.足部清清洁。3.患者出出现异常情情况时，护护士处理及及时。足部清洁 洗手、准备用物：温水、脸盆、毛巾、指甲剪 评估患者的病情、足部皮肤情况，根据评估结果选择适宜的清洁方法按需要准备用物及环境，水温适宜取舒适卧位，进行足部浸泡或擦洗清洗过程中注意观察病人的病情及与患者的沟通交流按需要修剪指甲整理床单位，处理用物告知患者，做好准备 次性中单一块，必要时备屏风六、协助患患者进食/水（一）工作作目标。协助不能自自理或部分分自理的患患者进食/水，保证证进食/水水及安全。（二）工作作规范要点点。1.遵循安安全的原则则。2.告知患患者，做好好准备。评评估患者的的病情、饮饮食种类、液液体出入量量、自行进进食能力，有有无偏瘫、吞吞咽困难、视视力减退等等。3.评估患患者有无餐餐前、餐中中用药，保保证治疗效效果。4.协助患患者进食过过程中，护护士应注意意食物温度度、软硬度度及患者的的咀嚼能力力，观察有有无吞咽困困难、呛咳咳、恶心、呕呕吐等。5.操作过过程中与患患者沟通，给给予饮食指指导，如有有治疗饮食食、特殊饮饮食按医嘱嘱给予指导导。6.进餐完完毕，清洁洁并检查口口腔，及时时清理用物物及整理床床单位，保保持适当体体位。7.需要记记录出入量量的患者，准准确记录患患者的进食食/水时间间、种类、食食物含水量量等。8.患者进进食/水延延迟时，护护士进行交交接班。（三）结果果标准。1.患者/家属能够够知晓护士士告知的事事项，对服服务满意。2.患者出出现异常情情况时，护护士处理及及时。协助患者进进食/水评估患者的病情、及合作程度，洗手、准备食物，食物温度40-42度协助洗手，放置餐板，据病情取适当卧位协助患者服用餐前药进餐，关注餐量，观察病情按需要修剪指甲整理床单位，处理用物问候患者，告知患者，询问是否大小便七、协助患患者翻身及及有效咳痰痰（一）工作作目标。协助不能自自行移动的的患者更换换卧位，减减轻局部组组织的压力力，预防并并发症。对对不能有效效咳痰的患患者进行拍拍背，促进进痰液排出出，保持呼呼吸道通畅畅。（二）工作作规范要点点。1.遵循节节力、安全全的原则。2.告知患患者，做好好准备。翻翻身前要评评估患者的的年龄、体体重、病情情、肢体活活动能力、心心功能状况况，有无手手术、引流流管、骨折折和牵引等等。有活动动性内出血血、咯血、气气胸、肋骨骨骨折、肺肺水肿、低低血压等，禁禁止背部叩叩击。3.根据评评估结果决决定患者翻翻身的频次次、体位、方方式，选择择合适的皮皮肤减压用用具。4.固定床床脚刹车，妥妥善处置各各种管路。5.翻身过过程中注意意患者安全全，避免拖拖拉患者，保保护局部皮皮肤，正确确使用床档档。烦躁患患者选用约约束带。6.翻身时时，根据病病情需要，给给予患者拍拍背，促进进排痰。叩叩背原则：从下至上上、从外至至内，背部部从第十肋肋间隙、胸胸部从第六六肋间隙开开始向上叩叩击至肩部部，注意避避开乳房及及心前区，力力度适宜。7.护理过过程中，密密切观察病病情变化，有有异常及时时通知医师师并处理。8.翻身后后患者体位位应符合病病情需要。适适当使用皮皮肤减压用用具。（三）结果果标准。1.患者/家属能够够知晓护士士告知的事事项，对服服务满意。2.卧位正正确，管道道通畅；有有效清除痰痰液。3.护理过过程安全，局局部皮肤无无擦伤，无无其他并发发症。协助患者翻翻身及有效效咳痰操作作流程医嘱处理核对医嘱、打印执行单评估患者洗手；至床边核对患者身份（两种以上核对方法）病情、生命体征、意识、配合程度解释翻身的目的和方法，以及取得患者的配合评估患者损伤部位、伤口情况和管路情况，注意保暖及保护患者隐私床单、衣服无污渍 用物准备洗手，戴口罩数个翻身枕，必要时备浴巾、床单等床边核对携用物至床边，再次核对患者身份并解释翻身前准备二位操作者站于患者两侧，放平床头，放下床栏，适当松开盖被，松开导管固定，整理各导管，放置稳妥，放松约束翻身拍背将枕头移至适当位置（根据病情而定）站在右侧的操纵者，双手扶住患者保持右侧翻身姿势左侧的操作者，取出患者的翻身枕及搁脚枕右侧的操作者为患者拍背：掌合成杯状，拇指紧贴四指，用腕部力量，对肺部有节奏叩击，叩击由下至上，由外至内，每次叩打重叠1/3，边叩打嘱患者咳嗽，每肺叶反复叩击20次左右检查患者左侧皮肤及整理左侧衣裤、床单二人把患者放平，合力将患者稍移至右侧将患者翻身至左侧卧位站在左侧的操作者，双手扶住患者保持左侧翻身的姿势左侧的操作者拍背（方法同上）检查患者右侧皮肤及整理右侧衣裤、床单位、导管等垫上翻身枕及搁脚枕将肢体置于功能位，垫上垫枕，保持舒适体位终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录翻身执行时间、皮肤情况、患者反应翻身后处理整理、固定导管，整理床单位，拉上护栏观察病情交代注意事项八、协助患患者床上移移动（一）工作作目标。协助不能自自行移动的的患者床上上移动，保保持患者舒舒适。（二）工作作规范要点点。1.遵循节节力、安全全的原则。2.告知患患者，做好好准备。移移动前要评评估患者的的病情、肢肢体活动能能力、年龄龄、体重，有有无约束、伤伤口、引流流管、骨折折和牵引等等。3.固定床床脚刹车，妥妥善处置各各种管路。4.注意患患者安全，避避免拖拉，保保护局部皮皮肤。5.护理过过程中，密密切观察病病情变化，有有异常及时时通知医师师并处理。（三）结果果标准。1.患者/家属能够够知晓护士士告知的事事项，对服服务满意。2.卧位正正确，管道道通畅。3.护理过过程安全，患患者局部皮皮肤无擦伤伤，无其他他并发症。协助患者移移向床头技技术操作流流程A单人帮助助患者移向向床头技术术评估患者移向床头前准备移向床头安置患者洗手患者病情、意识状态、肢体肌力、配合程度患者无约束、各种管路情况、解释操作目的，告知患者配合移动时的注意事项放平床头视患者病情而定将枕头横立于床头避免撞伤患者头部，松开盖被患者仰卧屈膝，双手握住床头板，双脚蹬床面护士用手稳住患者双脚，同时在臀部提供助力，使其上移放回枕头，抬高床头整理床单位安置患者，为患者保暖洗手B两人帮助助患者移向向床头技术术评估患者移向床头前准备移向床头安置患者洗手患者病情、意识状态、肢体肌力、配合程度患者无约束、各种管路情况、解释操作目的，告知患者配合移动时的注意事项放平床头视患者病情而定将枕头横立于床头避免撞伤患者头部，松开盖被护士两人分别站在床的两侧，交叉托住患者颈、肩及腰臀部，两人同时用力，协调一致将患者抬起，移向床头（也可两人同侧，一人托住颈、肩及腰部，另一人托住臀部进腘窝，同时抬起患者移向床头）放回枕头，抬高床头整理床单位安置患者，为患者保暖洗手协助患者由由床上移平平车技术操操作流程评估患者洗手患者病情、意识状态、肢体肌力、配合程度患者无约束、各种管路情况、解释操作目的，告知患者配合移动时的注意事项，取得患者合作A挪到法挪动患者前准备挪动至平车上移向床头移开床旁桌、椅松开盖被，帮助患者移向床边，妥善安置各导管平车与床平行并紧靠床边，将盖被平铺与平车上护士抵住平车，帮助患者按上身、臀部、下肢的顺序向平车挪动，（从平车移回床上时，先助患者移动下肢、臀部、再移动上身为患者盖好被盖，使患者舒服B一人法挪动患者前准备将患者搬用至平车上移向床头将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车松开盖被，协助患者穿衣，妥善安置各导管将盖被平铺于平车上，患者移至床边协助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外侧，一臂伸入患者大腿腘窝部，将患者双臂交叉于搬运者颈后，托起患者移步转身，将患者轻放于平车上为患者盖好被盖，使患者舒服C两人法搬动患者前准备将患者搬用至平车上移向床头将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车松开盖被，协助患者穿衣，妥善安置各导管将盖被平铺于平车上，患者移至床边二人站于床同侧，将患者移至床边一名护士一手托住患者颈肩部，另一手托住患者腰部，另一名护士一手托住患者臀部，另一手托住患者腘窝处使患者身体稍向护士倾斜为患者盖好被盖，使患者舒服D三人法搬动患者前准备将患者搬用至平车上移向床头将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车松开盖被，协助患者穿衣，妥善安置各导管将盖被平铺于平车上，患者移至床边三人站于床同侧，将患者移至床边一名护士托住患者头、肩胛部，另一名护士托住患者背部、臀部，第三名护士托住患腘窝臀部三人同时抬起，使患者身体稍向护士倾斜，同时移步转向平车。将患者轻放于平车上为患者盖好被盖，使患者舒服九、压疮预预防及护理理（一）工作作目标。预防患者发发生压疮；为有压疮疮的患者实实施恰当的的护理措施施，促进压压疮愈合。（二）工作作规范要点点。1.遵循标标准预防、消消毒隔离、无无菌技术、安安全的原则则。2.评估和和确定患者者发生压疮疮的危险程程度，采取取预防措施施，如定时时翻身、气气垫减压等等。3.对出现现压疮的患患者，评估估压疮的部部位、面积积、分期、有有无感染等等，分析导导致发生压压疮的危险险因素并告告知患者/家属，进进行压疮治治疗。4.在护理理过程中，如如压疮出现现红、肿、痛痛等感染征征象时，及及时与医师师沟通进行行处理。5.与患者者沟通，为为患者提供供心理支持持及压疮护护理的健康康指导。（三）结果果标准。1.患者/家属能够够知晓压疮疮的危险因因素，对护护理措施满满意。2.预防压压疮的措施施到位。3.促进压压疮愈合。压疮预防及及护理流程程图评估患者的皮肤和营养状态，了解发生压疮的潜在因素符合Braden评分的按难免压疮申报流程进行申报出现压疮者出现压疮者温水擦洗全身皮肤，使皮肤清洁无汗液根据压疮的分期采取不同的处理措施来处理创面骨突处皮肤及压红处的皮肤涂赛肤润，肛周及皮肤皱折处涂爽身粉，保持皮肤干燥每2小时变换体位，翻身一次。视皮肤情况可适当缩短翻身的间隔对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋，防止烫伤或者冻伤指导患者加强营养，教会患者及家属预防压疮的措施十、失禁护护理（一）工作作目标。对失禁的患患者进行护护理，保持持局部皮肤肤的清洁，增增加患者舒舒适。（二）工作作规范要点点。1.遵循标标准预防、消消毒隔离、安安全的原则则。2.评估患患者的失禁禁情况，准准备相应的的物品。3.护理过过程中，与与患者沟通通，清洁到到位，注意意保暖，保保护患者隐隐私。4.根据病病情，遵医医嘱采取相相应的保护护措施，如如小便失禁禁给予留置置尿管，对对男性患者者可以采用用尿套技术术，女性患患者可以采采用尿垫等等。5.鼓励并并指导患者者进行膀胱胱功能及盆盆底肌的训训练。6.保持床床单位清洁洁、干燥。（三）结果果标准。1.患者/家属能够够知晓护士士告知的事事项，对服服务满意。2.患者皮皮肤清洁，感感觉舒适。大便失禁护护理流程图图操作者站在患者右侧，协助患者背向操作者观察大便颜色形状和量，留取少许标本送检将近侧中单反折至患者臀下，用卫生纸擦净大便，用毛巾擦洗臀部，铺干净中单、橡胶单至患者臀下操作者转至患者右侧，用卫生纸擦净大便，撤去污染中单，用毛巾擦洗臀部，将中单、橡胶单右幅铺于床垫下，肛周涂抹爽身粉，保持干燥整理床单位评估患者的大便失禁情况，准备大单、中单、橡胶单等物品洗手记录小便失禁护护理流程图图观察小便颜色形状和量，留取少许标本送检遵医嘱留置尿管擦洗会阴部，更换中单、橡胶单整理床单位评估患者的小便失禁情况，准备大单、中单、橡胶单等物品洗手记录十一、床上上使用便器器（一）工作作目标。对卧床的患患者提供便便器，满足足其基本需需求。（二）工作作规范要点点。1.遵循标标准预防、消消毒隔离、安安全的原则则。2.评估患患者的生活活自理能力力及活动情情况，帮助助或协助患患者使用便便器，满足足其需求。3.准备并并检查便器器，表面有有无破损、裂裂痕等。注注意保暖，保保护患者隐隐私。4.护理过过程中，与与患者沟通通，询问患患者有无不不适主诉，及及时处理。5.便后观观察排泄物物性状及骶骶尾部位的的皮肤，如如有异常及及时处理。6.正确处处理排泄物物，清洁便便器，保持持床单位清清洁、干燥燥。（三）结果果标准。1.患者/家属能够够知晓护士士告知的事事项，对服服务满意。2.患者皮皮肤及床单单位清洁，皮皮肤无擦伤伤。床上使用便便器流程图图准备并检查便器，表面有无破损、裂痕等注意保暖，拉下隔帘将便盆置于患者臀下，询问患者有无不适主诉 便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，认真清洁患者会阴部并保持干燥正确处理排泄物，清洁便器评估患者的生活自理能力及活动情况保持床单位清洁、干燥洗手记录十二、留置置尿管的护护理（一）工作作目标。对留置尿管管的患者进进行护理，预预防感染，增增进患者舒舒适，促进进功能锻炼炼。（二）工作作规范要点点。1.遵循标标准预防、消消毒隔离、无无菌技术、安安全的原则则。2.告知患患者，做好好准备。评评估患者病病情、尿管管留置时间间、尿液颜颜色、性状状、量，膀膀胱功能，有有无尿频、尿尿急、腹痛痛等症状。3.按需要要准备用物物及环境，保保护患者隐隐私。4.对留置置尿管的患患者进行会会阴护理，尿尿道口清洁洁，保持尿尿管的通畅畅，观察尿尿液颜色、性性状、量、透透明度、气气味等，注注意倾听患患者的主诉诉。5.留置尿尿管期间，妥妥善固定尿尿管及尿袋袋，尿袋的的高度不能能高于膀胱胱，及时排排放尿液，协协助长期留留置尿管的的患者进行行膀胱功能能训练。6.根据患患者病情，鼓鼓励患者摄摄入适当的的液体。定定期更换尿尿管及尿袋袋，做好尿尿道口护理理。7.拔管后后根据病情情，鼓励患患者多饮水水，观察患患者自主排排尿及尿液液情况，有有排尿困难难及时处理理。（三）结果果标准。1.患者/家属能够够知晓护士士告知的事事项，对服服务满意。2.患者在在留置尿管管期间会阴阴部清洁，尿尿管通畅。3.患者出出现异常情情况时，护护士处理及及时。