开学前7天学生健康承诺书.docx

2022年秋季开学学生健康承诺书一、基本情况：姓名：性别：班级：现住址（详细到门牌号）：联系 ：L本人及共同生活人员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人（）是 （）否。如是, 按要求解除隔离后方可返校。2 .本人及共同生活人员是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察）（）是 （）否 如是，按要求解除隔离后方可返校。3 .本人及共同生活人员健康码是否绿码；（）是 （）否。绿码正常方能返校。4 .本人及共同生活人员行程码是 否绿码；（）是（）否。绿码正常方能返校。5 .本人及共同生活人员有无48小时内核酸（）有（）无。核酸阴性。（）是 （）无。有且阴性方可返校。二、流行病学史调研近7天，本人及共同生活人员是否有以下情况（打J表示）1 .是否曾出京？（）是（）否如是，在京外非限制地区师生员工需提前7日返京，做好健康监测。从非限制地区进 返京，在做好个人防护基础上，持48小时内核酸检测阴性证明，北京健康宝绿码进京， 抵京24小时后，72小时内须进行1次核酸检测。满足在京7天健康监测，体温及身体无 异常病症可以返校。2 .是否到过疫情中、高风险重点地区或其他有新型冠状病毒感染的肺炎病例传播的地区。（）是 （）否 如是，请完成社区隔离要求方能返校。3 .曾接触过来自疫情中、高风险等重点疫区或其他有病例传播地区的发热或有呼吸道病症 患者？（）是（）否 如是，请完成社会隔离要求方能返校。4 .周围人群中2人或以上出现发热、干咳等病症或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？（）是（）否如是，请完成社区隔离要求方能返校。5 .本人及共同生活人员7天内身体有无咽喉痛、发热、干咳等11类异常病症？（）是（）否 如身体不适，请及时就医，身体无病症了持48小时核酸阴性返校。（备注：请在所选择项空格内划勾V）家长承诺以上内容属实，孩子符合返校要求。承诺人（家长）签字：承诺日期:年 月日