银行自动转账领款授权书50896.docx

银行自动转账领款授权书代理人姓名： 代 码 ： 营 管 处 ： 组织代码码： 被保险人/投保保人（以下简简称本人）自自愿对中意人人寿保险有限限公司（以下下简称保险公公司）及下列列的开户银行行（以下简称称银行）授权权如下：一、自动转账领领款授权：（一）本人授权权保险公司将将本人与保险险公司签订的的保险合同中中所订定的相相关给付款项项划入本人的的指定账户；（二）本人同意意授权账户的的所有人必须须为保险合同同所订定的相相关给付款项项的受领人或或受领人的法法定监护人； （三）如本人欲欲终止本授权权，应立即向向保险公司递递交终止授权权的书面申请请，由保险公公司知会银行行停止转账。二、当出现下列列情况之一时时，本授权书书将自动终止止效力：（一）本人书面面申请终止授授权；（二）下下列银行账户户终止；（三三）下列保险险合同效力终终止。保险单编号：ð 新设授权账户户ð 曾授权账户（请请用勾选）银行名称账户号码(活期存折)账户所有人姓名身份证号码（账户所有人）账户用途：ð 领取普通理赔赔款项 （请用勾选） 立授权书人签名名：_ _ 被被保险人 投保人人 （请请保持签名样样本与上述编编号之投保单单一致）账户所有人签名名： （账账户所有人与与立授权书人人如系同一人人，则无需重重复签名）授权日期： _ 年_ 月_日注：若选择“新新设授权账户户”，递交此授权权书时必须附附上有列明账账户所有人姓姓名及账户号号码的银行存存折复印件。 *030101*