WHO男子不育症标准检查与诊断手册手册第二稿3021.docx

Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.世界卫生组组织男子子不育标准化诊疗疗手册 李李 铮 朱晓晓斌 叶惟靖靖 张张 斌 卢 慧 王 磊磊 钟锦锦卫 陆建柳 刘毅毅东 曹小蓉蓉 刘刘 勇 黄翼翼然（译译）王益鑫 校校 我们热切盼盼望你的的高见，请请将你的的意见发发至邮箱箱：Liizheengbboshhim; Z_leeem上海交通大大学医学学院附属属仁济医医院各位同道：我们对男子子不育标标准化诊诊疗手册册的翻译译只是我我们对男男子不育育标准化化诊疗的的初步追追求，这这只是翻翻译的第第一版！其中可可能翻译译有不当当或错误误之处，现现求教于于大家！译文仅用于于同道之之间的学学术交流流！我们热切盼盼望你的的高见，请请将你的的意见发发至邮箱箱：Liizheengbboshhim; Z_leeem 李铮 王王益鑫 前 言虽然男性和和女性不不育症的的诊断与与治疗没没有同步步进展，但但必须牢牢记每例例不育症症都应认认为是夫夫妇双方方的问题题。自119933年出版版第一版版“世界卫卫生组织织关于不不育夫妇妇诊疗规规范化手手册”以来，在在治疗男男性因素素导致的的不育领领域取得得重要进进展,这这些辅助助生殖技技术(AART)如宫腔腔内人工工授精、常常规体外外受精（IIVF）和和治疗严严重男子子不育的的卵胞浆浆内单精精子显微微注射（IICSII）。对对女性因因素导致致的不育育症治疗疗，没有有取得明明显进展展。针对男性不不育的手手册迫切切需要修修订和更更新，而而女性部部分仅小小部分需需要修改改。因此此，决定定把手册册分为男男性不育育和女性性不育两两部分。分分别出版版的决定定实在难难以作出出，而且且也并非非强调不不育是某某一方的的问题，纯纯粹是出出版的实实际需要要。该版手册经经作者和和专家委委员会的的讨论一一致同意意，并达达成共识识，是集集体智慧慧的结晶晶。1 简简 介 不育症的概概念是描描述已婚婚夫妇在在一定时时间内，双双方没有有采取避避孕措施施未能获获得自然然受孕者者（不育育的定义义见第22部分）。不不育可能能是永久久性或是是不可逆逆的，如如某些无无精子症症患者被被认为是是“绝对不不育“，或者者其自然然受孕的的可能性性下降，但但还没下下降到零零，可称称之为：“生育力力低下（ssubfferttiliity）”。传统观点认认为不能能生育的的责任在在女方。事事实上，据据世界卫卫生组织织的研究究（19987年年）表明明，500以上上的不育育夫妇中中，男性性存在生生殖功能能缺陷。所所以每对对夫妇咨咨询不育育或开始始就诊时时，男性性评估即即应进行行和实施施。众所所周知，男男性评估估操作简简单、费费用低廉廉且无痛痛苦，而而且可快快速进行行诊断学学分类（表表1.11）。因因此推荐荐对每个个就诊病病人都必必须按照照流程表表，填写写相关项项目以作作出完整整的初步步诊断。许许多不育育原因可可以同时时存在。诊诊断分类类旨在制制定治疗疗策略，而而不是为为了学术术上的详详细分类类，单纯纯学术上上的分类类对临床床处理没没有直接接帮助。这本WHOO手册也也提供了了对不育育夫妇中中男性因因素的一一般诊疗疗指南。必必须牢记记男性“生育力力低下”与一个个或多个个可以导导致女性性生育能能力下降降的因素素相关（见见诊断分分类与处处理），在在治疗女女方不育育因素的的同时，也也应该对对男方进进行治疗疗，并且且告知不不育夫妇妇双方的的诊断程程序和治治疗方案案。告知知或咨询询的目的的在于减减轻诊治治过程中中，给患患者带来来的紧张张和焦虑虑。治疗方案的的选择应应遵守循循证医学学的原则则并兼顾顾成本效效益，但但是必须须考虑到到夫妇双双方伦理理、宗教教和情感感方面的的因素。按按照伦理理学要求求，必须须严格遵遵循无伤伤害原则则，关爱爱母亲和和子代健健康，尽尽量避免免对其造造成疾病病或伤害害。应该牢记：男性不不育治疗疗成功与与否，只只能间接接地通过过女性配配偶的临临床妊娠娠来评估估。因为为女性配配偶也可可能生育育能力下下降，所所以对男男性不育育治疗评评估带来来极大困困难。荟荟萃分析析表明，已已经完成成的对照照研究、前前瞻性队队列研究究，尤其其随机前前瞻性研研究证实实：男性性不育的的治疗成成功率与与女性生生育力明明显相关关。从循循证医学学角度审审视生殖殖医学领领域，特特别是男男性不育育的诊断断和处理理，发现现下列问问题：l 由于缺乏高高度可靠靠的循证证医学临临床研究究数据，“明确”推荐的诊疗方案非常有限。l 大多数推荐荐方案基基于荟萃萃分析和和可靠的的对列研研究结果果。本手手册中，描描述为“一般认认为”。l 当某一方法法存在争争议时，本本手册使使用以下下术语：“有作者者建议或或认为”或者“有报道道”。此时时，列出出相关参参考文献献。 在在制定此此不育症症的诊疗疗指南时时，作者者主要依依据在WWHO指指导下的的前瞻性性对照研研究结果果。作者者也意识识到有些些研究可可能有不不同结论论，所以以，在运运用本诊诊疗指南南时，必必须采取取审慎态态度，应应综合考考虑不育育夫妇的的具体情情况，如如不育病病史和患患者夫妇妇年龄，特特别是女女方年龄龄。表1 男性性不育诊诊断分类类性功能或射射精功能能障碍免疫性因素素不明原因性性不育单纯精浆异异常医源性因素素全身疾病先天异常1 睾丸下下降不全全2 染色体体核型异异常3 先天性性精囊或或（输精精管）发发育不全全4 其他先先天性疾疾病继发性睾丸丸损伤精索静脉曲曲张男性附属性性腺感染染内分泌原因因特发性少精精子症特发性弱精精子症特发性畸形形精子症症特发性隐匿匿精子症症梗阻性无精精子症特发性无精精子症2 病史史采集重视病史采采集的主主要原因因是有助助于诊断断，有四四分之一一的不育育患者通通过病史史资料可可得出诊诊断，也也可帮助助判断预预后和决决定治疗疗策略。采集完整的的病史费费时，而而且某些些项目易易被遗漏漏。WHHO提供供了设计计完善的的病史采采集表（见见附件11）。该该表可以以获取相相关信息息和充分分利用时时间。某某些诊疗疗中心发发现，在在患者首首诊前向向患者发发放问卷卷表非常常有益，但但不是所所有国家家都适合合。尽管对夫妇妇双方同同时采集集病史非非常有益益。但有有些问题题最好是是单独询询问男性性，如以以前的性性伴侣、妊妊娠情况况、性传传播疾病病等，这这些问题题在进行行体格检检查时询询问比较较适宜。在WHO男男性不育育的标准准化诊疗疗中所使使用定义义，下文文给予解解释。对对手册中中每条项项目的临临床或科科学意义义进行适适当评述述。2.1 不不育的定定义不育是指经经至少112个月月没有避避孕的性性生活而而没怀孕孕。这里里限定112个月月是主观观界定的的，但符符合一对对夫妻大大多数（接接近855）在在12个个月内自自然受孕孕的事实实。尤其其有家族族原因或或配偶任任何一方方怀疑有有不育时时, 对对不育症症的检查查不必推推迟到112个月月以后进进行。近近来在欧欧洲5国国的研究究显示，累累计妊娠娠率存在在地区差差异（表表2.11）。一定时间内内的累计计妊娠率率国家或地区区在下列时间间的累计计妊娠率率（）计划妊娠率率（）不育夫妇数量6月12月24月丹麦66747979714德国（西部部）62748067697德国（东部部）63748369460波兰45546451365意大利（北北部）617379721241意大利（南南部）79878990623西班牙77848883685合计6575817447852.1.11 原发发性男性性不育原发性男性性不育是是指男性性从未使使女性受受孕。2.1.22受孕受孕是指男男性可使使女性妊妊娠，但但不论最最终的妊妊娠结局局如何。2.1.33 继发发性不育育继发性不育育是指曾曾使女性性伴侣妊妊娠，与与这个女女性是否否为他目目前配偶偶无关，与与最终的的妊娠结结局无关关。通常常继发不不育的男男性，未未来生育育机会较较大，下下列情况况一般不不会出现现，如先先天性异异常、生生精功能能严重损损伤的无无精子症症或严重重少精子子症。而而精索静静脉曲张张、男性性附属性性腺感染染在继发发不育中中常见。继继发不育育的男性性可有某某些疾病病治疗史史或有毒毒物质的的接触史史，如放放射线、苯苯、杀虫虫剂等。这这些因素素均为导导致无精精子症的的危险因因子。2.1.44 自然然不育时时间指夫妻有性性生活而而未采取取任何避避孕措施施的时间间（以月月为单位位表达）。自自然不育育的时间间对于预预测其未未来生育育能力是是重要的的。那些些不育病病史接近近3年或或不到33年的不不育夫妇妇，有较较好的自自然受孕孕机会。如如果自然然不育的的时间更更长，则则可能存存在严重重生物学学问题。当当进行不不育临床床和科研研设计和和报道时时，不育育期限是是重要的的。在无无对照组组的临床床试验中中，自然然受孕率率可能被被错误理理解为治治疗效果果。通常发达国国家的夫夫妻在较较短的不不育时间间内就诊诊。不育育时间不不能提示示不育是是由男性性或女性性引起。 在在继发性性不育的的患者病病史中，应应该记录录女方最最后一次次受孕时时间。对对继发不不育的男男性，应应该另外外记录不不育的时时间，因因为距上上次怀孕孕的时间间越长，则则非先天天性不育育因素的的诊断率率越高。2.2 既既往的不不育检查查和治疗疗不育患者既既往检查查资料非非常重要要，因为为这可能能省去许许多重复复的检查查。应该该注明以以前的治治疗方案案如何、是是否正确确实施以以及执行行的结果果等细节节。2.3 可可能会影影响生育育的病史史下述全身性性疾病被被认为可可能影响响生育能能力：糖尿病、神神经系统统疾病可可能导致致勃起功功能障碍碍和射精精功能障障碍。此此外，这这两种情情况都可可能影响响生精功功能和附附属性腺腺功能。结核病可能能导致附附睾炎和和前列腺腺炎，从从而影响响精子的的运输。慢慢性呼吸吸道疾病病包括慢慢性鼻窦窦炎、慢慢性性支支气管炎炎和支气气管扩张张，其与与精子鞭鞭毛异常常有关，例例如，精精子鞭毛毛不动综综合症、附附睾分泌泌障碍或或梗阻性性无精子子症。而而梗阻性性无精子子症可能能会出现现在囊性性纤维化化（CFF）患者者中，输输精管缺缺如或者者发育不不良都可可能由于于其基因因突变。其他与不育育相关的的非先天天性疾病病应予记记录（见见表2.2）。腮腺炎性睾睾丸炎不不是一种种全身性性疾病，它它的病理理机制可可能是直直接损伤伤睾丸。酗酒导致多多器官损损害，包包括肝脏脏和间接接损伤睾睾丸应分分别记录录。表2.2 男性不不育相关关性疾病病疾病 发病机制先天性疾病病遗传性疾病病Kartaagenner氏氏综合征征精子不动囊性纤维化化（Cyystiic ffibrrosiis）输精管发育育不全伴伴有附睾睾分泌功功能障碍碍雄激素受体体缺乏生殖器不发发育Prunee beellyy 综合合症睾丸下降不不全下腹部疾病病睾丸损伤睾丸下降不不全睾丸损伤von-HHipppel-Linndauu综合症症附睾囊腺瘤瘤继发性疾病病感染流行性腮腺腺炎睾丸炎结核病梗阻和睾丸丸炎血吸虫病梗阻淋病梗阻（睾丸丸炎）衣原体性附附睾炎梗阻丝虫病梗阻伤寒睾丸炎上呼吸道感感染睾丸炎波状热（布布鲁氏杆杆菌）睾丸炎梅毒睾丸炎南美洲天疱疱疮无精症（梗梗阻性？）内分泌疾病病甲状腺功能能亢进激素异常糖尿病睾丸衰竭和和射精障障碍肝衰竭激素异常肾衰竭睾丸衰竭和和性欲丧丧失继发性睾丸丸衰竭垂体衰竭，常常伴雄激激素缺乏乏嫌色细胞瘤瘤星形细胞瘤瘤错构瘤畸胎瘤类肉瘤病神经性疾病病截瘫勃起功能障障碍和射射精功能能障碍，生生精功能能损伤，附附属性腺腺损伤慢性呼吸道道疾病支气管扩张张可能与精子子不动综综合症的的精子鞭鞭毛异常常、Yooung氏综综合症中中的鞭毛毛不动综综合症、内内脏移位位或者附附睾分泌泌障碍有有关慢性鼻窦炎炎慢性支气管管炎2.3.11发热超过38.5的发热热能抑制制生精功功能长达达6个月月。最近近资料显显示，发发热也可可以引起起精子DDNA损损伤。引引起发热热的疾病病以及相相关细节节应被详详细记录录，包括括疾病的的持续时时间以及及治疗方方案。对对发热造造成的损损害机制制至今未未明，例例如流感感造成的的损害程程度是否否小于严严重疟疾疾发作尚尚不清楚楚。2.3.22 医源源性影响响某些药物治治疗能够够暂时或或永久造造成生精精功能损损伤。表2.3列列出一些些影响生生育的药药物。如如果曾经经使用过过这些药药物，则则应考虑虑是否可可以停药药，或者者寻找能能够不影影响性功功能和精精液质量量的替代代药物（例例如用美美沙拉嗪嗪替代柳柳氮磺吡吡啶来治治疗Crrohnn氏病和和溃疡性性结肠炎炎等肠道道疾病）。肿瘤治疗青年人易患患睾丸癌癌、何杰杰金氏病病、非何何杰金氏氏病及白白血病，这这些疾病病及其治治疗都可可能严重重影响生生育能力力。生殖殖区域的的放疗很很可能导导致生殖殖功能的的不可逆逆损害，从从而影响响生育。在在肿瘤化化疗中，烷化剂常造成生殖功能的不可逆损伤。对于这些病例，应该在治疗前而不是在治疗过程中进行精液冻存。2.3.33 手术术史术后3-66月期间间，任何何手术都都会暂时时抑制生生殖能力力，特别别是全麻麻术后的的病人。下下述手术术可能直直接影响响生育能能力：睾丸活检术术可能导导致短期期生精功功能抑制制。幼儿时尿道道瓣膜手手术、前前列腺切切除术、治治疗排尿尿梗阻的的膀胱颈颈切开术术均可能能导致逆逆行射精精。导尿管导尿尿可以导导致尿路路感染和和尿道狭狭窄。表2.3 可能影影响男性性生育能能力的药药物药物名 男性不不育相关关疾病肿瘤化疗药药 见上上文激素治疗 大大剂量的的糖皮质质激素、雄雄激素、抗抗雄激素素药物、孕孕激素、雌雌激素、LLHRHH（GnnRH）激激动剂或或拮抗剂剂。例如如，运动动员和一一些年轻轻人用合合成类固固醇增加加肌肉力力量。这这些激素素可干扰扰垂体的的反馈，导导致促性性腺激素素释放减减少、睾睾丸萎缩缩，这通通常是可可逆的。西咪替丁 可完全全抑制雄雄激素受受体作用用柳氮磺胺吡吡啶 其药药理毒性性直接影影响精子子质量安体舒通 在一些些组织中中可拮抗抗雄激素素作用呋喃妥英 其药理理毒性直直接影响响精子质质量尼立达唑 为一种种抗血吸吸虫病药药，可以以抑制血血吸虫性性腺的生生精功能能，也可可引起男男性暂时时性不育育秋水仙碱 可直接接导致精精子生成成障碍，从从而引起起不育 尿尿路狭窄窄修复可可能导致致射精聚聚集在尿尿道扩张张部分和和尿液中中混有精精液。尿尿道下裂裂、尿道道上裂和和膀胱外外翻等外外科重建建术后，可可能存在在射精障障碍。 腹腹股沟疝疝手术（尤尤其是年年轻人）可可损伤输输精管，导导致输精精管完全全或不全全梗阻，或或者免疫疫反应造造成抗精精子抗体体产生。这这种情况况也可出出现在阴阴囊鞘膜膜积液手手术、所所有生殖殖腺和腹腹股沟手手术。 输输精管结结扎术是是导致手手术性梗梗阻和产产生抗精精子抗体体最常见见原因。这这些抗体体可以在在输精管管复通后后继续存存在，即即使梗阻阻因素顺顺利解除除，仍然然阻碍自自然受孕孕。 淋淋巴结清清扫或者者腹膜后后手术可可能切除除腰交感感神经节节，从而而导致射射精功能能障碍，引引起逆行行射精和和不射精精。 应应该记录录手术日日期和术术后处理理措施。精精索静脉脉曲张手手术、睾睾丸扭转转手术和和隐睾症症手术应应该分别别记录。其其他怀疑疑与不育育有关的的手术也也应记录录。2.3.44 泌尿道道感染询问患者是是否有排排尿困难难、尿失失禁、脓脓尿、血血尿、尿尿频或者者其他泌泌尿系症症状病史史，仔细细记录发发作频率率和诊治治过程。治治疗不彻彻底和感感染反复复发作可可能与附附属性腺腺感染有有关，并并导致精精子质量量下降。2.3.55 性传传播疾病病询问是否有有梅毒、淋淋病、衣衣原体和和支原体体感染或或者其他他性传播播疾病，比比如性病病淋巴肉肉芽肿、衣衣原体或或者其他他非特异异性尿道道炎。患患者的病病史、最最近的发发病情况况、发病病时间和和治疗情情况应该该详细记记录。这这些患者者也很可可能感染染艾滋病病。支原体、衣衣原体为为导致附附睾炎的的常见病病因，对对此越来来越引起起重视。由由于实验验室检测测技术的的限制，这这些微生生物较难难发现，所所以还没没有一个个较为真真实的发发病率报报道。最近研究发发现，在在不育患患者精液液中，单单纯疱疹疹病毒和和人乳头头状病毒毒的检出出率较高高，人乳乳头状病病毒在精精液中可可能影响响精子的的活力。这这些病毒毒对男性性不育的的影响，需需要进一一步研究究。2.3.66 附睾睾炎对许多患者者不能区区分睾丸丸附睾炎炎和慢性性睾丸炎炎。临床床医生应应该区分分这两种种疾病，一一般而言言，急性性发作、严严重的阴阴囊疼痛痛多为睾睾丸附睾睾炎；而而反复局局限疼痛痛或不适适多为慢慢性附睾睾炎。2.4 可可能导致致睾丸损损伤的病病理学2.4.11腮腺炎炎性睾丸丸炎以前一直认认为，睾睾丸炎是是由流行行性腮腺腺炎病毒毒引起，但但现已证证实睾丸丸炎也可可由其它它病毒感感染引起起，如柯柯萨奇病病毒、疱疱疹病毒毒。流行行性腮腺腺炎引起起的睾丸丸炎对患患者生育育能力的的影响多多种多样样。有些些男性患患者终生生不育，有有些患者者的生精精能力需需2年之之久才能能恢复。青春期前感感染腮腺腺炎，而而且没有有引起睾睾丸炎，一一般不影影响生育育，不必必专门记记录。2.4.22 睾丸丸外伤 睾睾丸外伤伤引起不不育较为为少见。小小的阴囊囊外伤很很常见，但但一般不不会影响响生育能能力。如如外伤伴伴有组织织损伤如如阴囊血血肿、血血精或者者血尿，病病史应该该记录。外外伤后睾睾丸萎缩缩为引起起不育的的指征。严严重外伤伤，即使使单侧，也也可能损损伤血睾睾屏障，导导致抗精精子抗体体产生。2.4.33 睾丸丸扭转睾丸扭转引引起不育育较为少少见。如如果治疗疗及时，可可以预防防不育（在在症状出出现的66小时内内手术）。对对侧睾丸丸的固定定术也是是手术指指征。 若若青春期期前儿童童或青少少年突发发急性阴阴囊疼痛痛，应高高度怀疑疑睾丸扭扭转。2.4.44 精索索静脉曲曲张采集精索静静脉曲张张病史，需需要详细细记录治治疗过程程，包括括手术方方式、栓栓塞方法法、可能能并发症症和治疗疗年龄。手手术后的的治疗成成功率评评估也应应该记录录。如果果精索静静脉曲张张有效治治疗（治治疗后无无静脉血血流的返返流）超超过两年年，以前前病史不不再作为为影响精精液质量量的因素素。2.4.55 睾丸丸下降不不全询问患者双双侧睾丸丸是否总总在阴囊囊内。如如果不是是，应该该记录病病史细节节，包括括治疗时时年龄、方方法和可可能并发发症。双双侧睾丸丸没有下下降，如如果未经经治疗将将会绝育育，其对对生育的的影响很很常见，即即使已治治疗的单单侧睾丸丸下降不不全也影影响生育育。青春春期前的的治疗有有时可以以预防不不育。睾丸下降不不全有恶恶变风险险，特别别是腹腔腔内隐睾睾恶变已已被证实实。即使使睾丸已已降入阴阴囊，风风险仍持持续存在在，而且且单侧隐隐睾症患患者对侧侧的睾丸丸也有恶恶变风险险，在诊诊疗过程程应该认认真考虑虑。睾丸可能回回缩、移移位或没没有下降降（见体体格检查查）。2.5 其其他因素素某些环境、职职业和生生活习惯惯等因素素可能影影响精子子生成。环境因素对对男性不不育的影影响，目目前相对对了解较较少。环环境温度度过高可可能抑制制精子生生成。一一些研究究证实，洗洗澡时睾睾丸暴露露在温度度逐渐升升高的环环境中，或或长时间间驾驶都都可能暂暂时影响响精子生生成。长长时间接接触重金金属，如如铅、镉镉、汞，或或其他物物质，如如杀虫剂剂、除草草剂、二二硫化碳碳也可降降低生育育能力。一一些学者者认为接接触一些些影响激激素分泌泌的物质质如类雌雌激素、多多氯联(二)苯苯、双酚酚A、烷烷基苯酚酚、邻苯苯二甲酸酸盐或者者雄激素素拮抗剂剂可以导导致生殖殖道畸形形、减少少精子数数量和影影响精子子生成。长期酗酒可可以抑制制雄激素素的生物物合成，从从而影响响精子生生成和降降低性功功能。如如果每天天过量饮饮酒，这这些影响响非常显显著。荟萃分析最最近文献献提示，吸吸烟中度度影响精精子质量量。原因因在于通通过增加加氧自由由基，破破坏精子子DNAA和改变变精浆中中激素水水平。据据报道，过过量抽烟烟可以加加重原来来的生殖殖疾病，或或者加重重其他环环境因素素对精子子生成影影响。而而且，抽抽烟患者者精液中中的白细细胞含量量较高，增增加尿道道炎的风风险，影影响男性性附属性性腺的分分泌功能能。也有人报道道吸食大大麻可以以影响生生育能力力。吸毒毒者可表表现为恶恶液质的的不同阶阶段，全全身状况况较差，所所以很难难确定生生育的影影响是由由吸毒造造成，还还是全身身状况下下降所致致。由于健美滥滥用合成成类固醇醇也抑制制精子生生成。2.5.11 性功功能和射射精功能能异常约有2%夫夫妇由于于性交障障碍或者者射精功功能障碍碍造成不不育，如如截瘫或或其他神神经失调调等常见见疾病。询问病史时时并非总总能发现现上述问问题。有有时在诊诊疗过程程中，因因男性患患者不能能或不愿愿提供精精液样本本分析，或或发现配配偶处女女膜完整整，或者者性交后后试验无无精液才才发现。如果阴道性性交的平平均频率率每月等等于或少少于2次次，应该该记录为为性生活活异常。这这可能是是夫妇不不育的病病因学因因素。然然而，有有些夫妇妇由于重重视怀孕孕期，充充分了解解排卵期期，这种种刻意性性交频率率降低应应视为正正常。为了充分调调查不育育原因，还还应了解解患者阴阴茎是否否能充分分勃起，性性生活时时是否能能够插入入阴道。勃勃起功能能障碍或或者射精精障碍需需要一些些特殊检检查，以以确定是是否存在在其他可可能病因因。插入阴道内内的射精精是正常常的。不不射精、射射精过早早（插入入前射精精）、阴阴道外射射精（特特别与严严重尿道道下裂有有关）、逆逆行射精精应该记记录为异异常。同同样，勃勃起功能能障碍和和射精障障碍的患患者，应应行特殊殊检查，寻寻找可能能存在的的病因。心理因素作作为不育育的主要要病因不不常见。然然而，长长期不育育可能导导致心理理问题，也也可出现现性功能能和射精精功能障障碍。对对不育夫夫妇进行行心理咨咨询是不不育症治治疗的重重要环节节。3 男性性生育能能力的临临床评估估3.1体格格检查对男性的体体检应在在温暖（220222）房间间内进行行，并注注意保护护患者隐隐私。一一般要求求患者在在检查过过程中不不要穿着着任何衣衣物。3.1.11一般检检查一般检查的的目的旨旨在发现现与生育育相关的的异常体体征。对身高、体体重、血血压的测测量，可可以提供供一些全全身疾病病的相关关信息。总总体重超超标（体体重指数数30kkg/mm2）与睾睾丸容积积减低有有关，提提示睾丸丸生精功功能受损损。Klineefellterr综合症症的患者者，多表表现为肢肢体与躯躯干的比比例过大大。但无无上述表表现，并并不能排排除疾病病存在。雄激素缺乏乏综合症症表现为为第二性性征不明明显。体体毛分布布可以显显示雄激激素水平平，比如如阴毛稀稀疏可能能提示雄雄激素缺缺乏。病病史采集集时，可可询问患患者剃须须频率并并记录。由由于人种种不同，较较低的剃剃须频率率，相应应地代表表较低雄雄激素分分泌水平平。对照照Tannnerr青春期期发育量量表，列列出患者者第二性性征发育育的异常常情况。3.1.22男子女女性化乳乳房发育育胸部检查应应注意是是否可触触及乳腺腺组织。进进行胸部部检查时时，要求求患者双双手最好好放在脑脑后，以以使胸肌肌展开。男男子女性性化乳房房发育的的程度，可可参照TTannner分分级。轻轻度男性性乳房女女性化，在在青春期期男孩很很常见，其其无任何何明显激激素异常常，而且且有时乳乳房发育育会持续续到青春春期过后后。按照照传统分分类这种种表现属属于Kllineefellterr综合症症的一部部分。此此外，接接触内源源性或外外源性雌雌激素类类药物，如如洋地黄黄类药物物和安体体舒通等等，也可可导致男男性乳房房发育。另另外也罕罕见于分分泌雌激激素的肾肾上腺肿肿瘤或睾睾丸肿瘤瘤。3.1.33阴茎检检查阴茎检查应应注意有有否尿道道下裂、手手术或创创伤疤痕痕、硬化化斑块或或其它病病理改变变。包皮皮过长时时，应该该翻起检检查，确确认尿道道口位置置，确定定有无包包皮过长长和包茎茎。尿道道下裂、尿尿道上裂裂及其它它阴茎畸畸形与男男性不育育相关，其其妨碍性性交或者者导致精精子无法法正常排排至阴道道。阴茎茎疤痕则则提示有有手术史史，可能能导致尿尿道狭窄窄梗阻，同同时手术术也可致致射精功功能障碍碍。常有人抱怨怨阴茎太太小无法法进行满满意性交交（小阴阴茎可能能是5-还原原酶缺乏乏的表现现之一）。但实际上阴茎过小非常罕见，而且基本与不育无关。因此医师的鼓励与解释，对小阴茎者是必须的。 任任何尿道道溃疡或或排尿异异常，都都应记录录。假如如存在，必必须进一一步检查查明确有有无性传传播疾病病。3.1.44睾丸检检查检查睾丸位位置时最最好患者者站立位位。双侧侧睾丸均均可触及及并位于于阴囊底底部。若若睾丸位位置异常常则应按按照以下下方法进进行分类类：可回缩性睾睾丸可回缩性睾睾丸必须须与睾丸丸下降不不全相区区分，睾睾丸一般般位于阴阴囊内，但但伴随提提睾肌反反射，睾睾丸可以以回缩到到腹股沟沟管外环环内，这这种反射射在5、66岁儿童童明显，但但在成年年人也可可很突出出。睾丸丸回缩作作为引起起男性不不育的因因素，对对其致病病机理至至今仍存存在争议议。此时时与睾丸丸未降需需严格区区别。异位睾丸当睾丸下降降背离正正常路径径，会发发生睾丸丸异位。睾睾丸位于于腹股沟沟管皮下下环是最最常见异异位位置置。睾丸丸异位于于其他位位置极少少见，如如股动脉脉鞘内、会会阴部或或对侧阴阴囊。睾丸下降不不全睾丸可停留留在正常常下降途途径中的的任何一一点，从从后腹腔腔到腹股股沟管外外环之间间均可。睾睾丸可位位于：l 阴囊高位，如如阴囊根根部l 腹股沟部，位位于腹股股沟管内内l 不可触及不能触及的的睾丸即即可位于于腹股沟沟管内，也也可位于于腹腔。完完全性睾睾丸缺失失罕见，根根据人绒绒毛膜促促性腺激激素刺激激后睾酮酮上升水水平，可可区分完完全性睾睾丸缺失失和腹腔腔内睾丸丸。应取站立位位检查睾睾丸位置置和轴位位。睾丸丸及位于于其后中中部的附附睾，一一般均位位于阴囊囊内，其其长轴与与阴囊长长轴平行行。睾丸丸回缩常常发生在在性交过过程中，而而且会产产生疼痛痛，但可可能与生生育无关关。水平平位睾丸丸很可能能由睾丸丸扭转导导致。如如果睾丸丸回缩病病人有间间歇性疼疼痛病史史，并且且睾丸体体积减小小或精液液密度降降低，应应考虑行行睾丸固固定术。为避免病人人晕厥危危险，睾睾丸体积积测量时时应该让让患者采采用卧位位。阴囊囊皮肤覆覆盖睾丸丸，而且且其边缘缘与附睾睾相分离离。应比比对相应应睾丸椭椭圆模型型，估算算每一侧侧睾丸体体积。另另外，超超声测量量法、睾睾丸体积积测量板板和测径径器都可可用于估估测睾丸丸体积。睾睾丸大小小与人种种差异相相关，但但更大程程度取决决于身高高。睾丸丸体积主主要由生生精小管管组成，双双侧睾丸丸总体积积，与每每次射精精精液中中的精子子数目明明显呈正正相关。睾丸体积小小提示睾睾丸生精精上皮细细胞不足足。对高高加索人人而言，小小于155ml才才被认为为睾丸体体积偏小小，而其其他人种种则不然然，所以以不同人人种间睾睾丸体积积差异很很大。一一般而言言，睾丸丸体积小小于3毫毫升，多多出现于于Kliineffeltter综综合症患患者。低低促性腺腺激素性性性腺功功能低下下患者的的睾丸体体积也较较小，但但一般在在5112mll。无精精子症患患者，如如果睾丸丸体积正正常，很很可能提提示梗阻阻性无精精子症。睾睾丸异常常不对称称性增大大，应考考虑睾丸丸肿瘤可可能。对对称性增增大睾丸丸可在正正常人群群中偶然然发现（如如睾丸体体积大于于35mml），或或为脆性性X染色色体综合合征的表表现。睾睾丸体积积增大时时，利用用超声检检查显示示阴囊内内容物的的回声信信号，可可判断肿肿瘤的存存在与否否。睾丸丸鞘膜积积液时，会会导致无无法评估估睾丸体体积。检查睾丸质质地时，按按压手法法要轻柔柔，正常常睾丸质质地韧富富有弹性性。睾丸丸质地较较软，常常提示睾睾丸生精精功能受受损。患患者睾丸丸体积正正常，但但质地坚坚硬，偶偶尔提示示可能有有肿瘤。KKlinnefeelteer综合合症患者者睾丸体体积小，并并且质地地坚硬。低低促性腺腺激素性性性腺功功能低下下患者睾睾丸，体体积小且且质地较较软。3.1.55附睾检检查正常附睾不不易被触触及，其其轮廓规规则，质质地柔软软。轻轻轻触摸检检查不会会导致疼疼痛，如如果触到到疼痛结结节，则则可能有有附睾炎炎症或精精子肉芽芽肿。附附睾头部部的病变变，提示示感染可可能来自自衣原体体。附睾睾尾部有有疼痛感感，触诊诊肿胀或或有结节节，可能能提示有有淋球菌菌感染，或或常见尿尿道细菌菌感染，如如大肠杆杆菌、变变形菌或或克雷伯伯杆菌引引起的感感染和炎炎症。输输精管结结扎术后后形成的的精子肉肉芽肿，也也常发生生在附睾睾尾部。附附睾的囊囊性变是是否与梗梗阻性无无精症有有关，还还不得而而知。在在梗阻性性无精子子症时，附附睾可发发生膨大大。在附睾触诊诊时要注注意以下下问题：l 附睾是否可可被触及及？l 与睾丸的解解剖位置置关系是是否正常常。例如如，附睾睾是否贴贴近睾丸丸，是位位于其上上方、下下方，还还是后方方。解剖剖学上的的变异可可能存在在，如附附睾可以以位于睾睾丸动脉脉附近（外外科手术术如睾丸丸活检时时有可能能损伤）。l 是否有囊肿肿？是否否有质地地变硬或或结节状状？如果果有，异异常区域域是位于于附睾的的头部、体体部还是是尾部？l 轻柔的触诊诊是否会会导致疼疼痛？3.1.66 输精精管检查查正常情况双双侧输精精管均可可触及，触触诊感觉觉细长而而坚硬，在在检查手手指间呈呈条索状状。有时时双侧输输精管缺缺如会被被漏诊，所所以对无无精子症症患者再再次检查查很有必必要，尤尤其患者者睾丸体体积正常常，但精精液量少少并且ppH值呈呈酸性时时。先天天性的输输精管发发育不良良，无论论是完全全性还是是非完全全性，都都与囊性性纤维化化跨膜转转导调节节基因的的纯合子子或杂合合子突变变有关。与与轻度的的或中度度的纤维维囊性红红斑也有有关。单单侧的输输精管缺缺如更少少见，而而且常提提示同侧侧肾脏缺缺如。精精液量少少并且呈呈酸性的的无精症症患者，即即使可以以触摸到到输精管管，也应应进行CCF基因因筛查，因因为有时时缺失只只发生在在输精管管腹段。如果输精管管可触及及，那么么应该记记录输精精管是否否正常？是否有有增厚、结结节或者者触痛？这些体体征可判判断是否否存在附附睾炎症症。3.1.77 阴囊囊肿胀表格3.33是临床床诊断阴阴囊肿胀胀的程序序，如果果未能确确诊，最最好进行行超声检检查。阴囊肿胀与与腹股沟沟斜疝和和鞘膜积积液相关关，也与与睾丸下下降不良良有关。任任何腹股股沟疝当当伴睾丸丸体积减减小和精精液质量量异常，都都可能与与不育相相关。大大量睾丸丸鞘膜积积液可能能会影响响生育能能力，但但该观点点尚存争争议。必必须注意意，有时时睾丸鞘鞘膜积液液由睾丸丸肿瘤引引起。3.1.88精索静静脉曲张张检查室温度度应在220222间。检检查前，患患者应脱脱去衣物物站立55分钟，如如果室温温较低，阴阴囊皮肤肤会皱缩缩，不易易触诊。在在触诊和和检查的的过程中中，患者者应该一一直站立立。精索索静脉曲曲张可分分为：l 度，阴囊囊皮肤表表面可看看到扩张张的精索索静脉丛丛，并且且很容易易被触及及。l 度，阴囊囊内静脉脉丛扩张张可被触触及，但但不能在在皮肤表表面观察察到。l 度，除非非病人进进行Vaalsaalvaa试验，否否则不能能观察到到或触及及扩张静静脉。l 亚临床型，没没有临床床精索静静脉曲张张表现，但但在阴囊囊红外线线和超声声检查时时可发现现精索静静脉异常常。诊断度和和亚临床床型精索索静脉曲曲张，应应该用其其他检查查确诊。阴囊触诊肿块与阴囊囊分界明明显 肿肿块下降降至阴囊囊 较容容易鉴别别腹股沟沟疝与精精索静脉脉曲张 肿块为实性性还是为为囊性？ （体格检检查，透透视检查查，超声声检查）实性 囊性性睾丸与肿块块是否分分界明显显？ 肿肿块与睾睾丸的位位置关系系如何？ （体体格检查查，超声声检查） 如果果肿块位位与睾丸丸前方，则则很可能能为阴囊囊 水水囊肿。如如果是在在睾丸的的上方或或后方，则则精子囊囊肿或附附睾囊肿肿的可能能性大 肿块块没有累累及睾丸丸 肿肿块累及及睾丸 有有触痛 无无触痛 有有触痛 无触痛痛 急性性或慢性性附睾炎炎