1-2产后出血的诊治流程1964.docx

Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.产 前 评评 估病 因产 后 出出 血 危 险 因 素子宫收缩乏乏力（ttonee）子宫过度伸伸展羊水过多多胎巨大儿子宫收缩乏乏力多产次贫血前次子宫手手术史（剖宫产、肌肌瘤剔除除）妊娠并发症症：子痫痫前期羊膜内感染染发热子宫功能异异常或解剖畸形形子宫平滑肌肌瘤前置胎盘胎盘早剥（子子宫胎盘盘卒中）子宫畸形胎盘因素（ttisssue）子宫内膜损损伤多次刮宫史史前次子宫手手术史（剖宫产、肌肌瘤剔除除）多产次超声示胎盘盘异常软产道损伤伤（trraumma）子宫破裂前次子宫手手术史子宫内翻多产次子宫底部胎胎盘分娩损伤巨大胎儿、器械助助产凝血功能障障碍（tthroombiin）病史凝血功能障障碍的血血液病肝脏疾病妊娠期高血血压疾病病胎盘早剥妊娠特有疾疾病-特发性性血小板板减少性性紫癜-子痫前前期性血血小板减减少症-DICC -子痫前前期 -死胎 -严重感感染 -胎盘早早剥瘀斑血压升高胎儿死亡发热产前出血突突发性休休克肝炎、肝功功能异常常治疗性抗凝凝治疗孕期应用抗抗凝剂表 1 产后出血产前高危因素的评估决策与实施：1、转院。2、临产前前备血。3、产程中中建立静静脉通道道。4、产后积积极预防防产后出出血。表 8 2 产产后出血血产时高危危因素的的评估、决决策、实实施产时评估病 因危 险 因因 素决 策 及及 实 施子宫收缩乏乏力（ttonee）子宫收缩乏力1.急产2.胎儿偏偏大3.产程异异常针对1、22： 开放静脉脉通道；积极预防产产后出血血。针对3：及时转院；或积极处理理，积极预防产产后出血血。羊膜内感染染产时发热开放静脉通通道；应用抗生素素；预防感染和和产后出出血。胎盘因素（ttisssue）胎盘滞留或胎盘残留留分娩时部分分胎盘残残留前次子宫手手术史（剖剖宫产、肌肌瘤剔除除）超声下胎盘盘残留开放静脉；积极正确处处理第三三产程；积极预防产产后出血血。软产道损伤伤（trraumma）宫颈、阴道道或会阴撕裂裂胎儿偏大急产或产程过快快（引产产史）手术助产建立静脉通通道；做好会阴保保护；必要时行会会阴侧切切。子宫内翻多产次子宫底部胎胎盘产后胎盘滞滞留过早牵拉脐脐带正确积极处处理第三三产程；积极预防产产后出血血。子宫破裂子宫手术史史产程中异常常或阴道助产产加强产程监监护；及时发现先先兆子宫宫破裂体体征：下下段压痛痛、产程程梗阻、血血尿凝血功能障障碍（tthroombiin）羊水栓塞经产妇本次有引产产史产程较快剖宫产分娩娩加强产程监监护；防止宫缩过过强；防止宫缩时时破膜；严密监测生生命体征征。决策与实施施 产程程中出现现有可能能导致产产后出血血的表现现时： 1.建建立两条条静脉通通道（一一条应用用缩宫素素加强宫宫缩，一一条维持持血容量量）。 2.积积极处理理第三产产程： （11）胎儿儿前肩娩娩出时预预防性的的注射缩缩宫素； （22）及时时钳夹剪剪断脐带带（胎儿儿娩出后后2分钟钟左右）； （33）适当当有控制制的牵引引脐带，一一手牵引引脐带，另另一只手手在耻骨骨联合上上方上推推宫体，协协助娩出出胎盘（此此种娩胎胎盘方法法可以预预防子宫宫内翻）。 3.积积极预防防产后出出血。 4.做做好生命命体征的的监测。流程1 阴阴道分娩娩产后出出血处理理流程图图仍出血胎儿娩出后活动出血100ml开放静脉静点缩宫素Ø 填入宫纱Ø 开放静脉Ø 静点缩宫素Ø 转院Ø 或子宫切除Ø 或化疗保守治疗人工娩出胎盘胎盘植入胎盘娩出胎盘娩出后活动出血200ml检查胎盘Ø 按摩，血容量支持、吸氧Ø 缩宫素（10分钟评估） ivØ 前列腺素制剂（10 -15可重复用）Ø 出血达500ml-1000ml宫腔填塞（水囊、纱布）à 转院 出血达2000ml-3000mlà 子宫切除à 或子宫动脉栓塞完整不完整检查软产道因素人工搔扒或钳夹、刮宫无血凝块，凝血功能障碍软产道损伤软产道完整Ø 补充凝血因子纤维蛋白原凝血酶原复合物血小板新鲜冰冻血浆Ø 止血药 氨基已酸氨甲环酸（妥塞敏）氨甲苯酸（止血芳酸、对羧基苄胺）酚磺乙胺（止血敏）维生素K1缝合无血凝块，凝血功能障碍仍出血有血凝块，子宫收缩乏力 产后后出血原原因（44T）Tone Tiissuue Traaumaa Thrrombbin宫缩乏力 胎胎盘因素素 软产道道损伤 凝血功功能障碍碍贯彻始终！图1 阴道分娩后根据出血量的评估处理流程图图2 阴道分娩后根据生命体征的评估 处理流程 损伤流程程2 阴阴道分娩娩后根据据生命体体征和休休克指数数评估的处理流流程图胎盘娩出后15 30 60 90 120监测生命体征：血压、脉搏、出血量、子宫高度、 膀胱充盈根据休克指数的评估休克与显性出血不符合Ø 按羊水栓塞抢救Ø 清除宫腔积血Ø 加强宫缩Ø 补充血容量宫腔积血腹腔内出血子宫破裂？羊水栓塞Ø 剖腹探查à 子宫切除术à 或子宫裂口修补术或+输卵管结扎阴道血肿² 子宫旁可见一个低回声包块² 腹腔游离液阳性² 子宫下段处可见裂口² 腹软² 腹部压痛 +² 反跳痛 +² 移动性浊音 +² 或子宫旁可及一个包块² 导尿不消失（或伴有血尿）Ø 阴道检查Ø 清创缝合腹部体征B超检查子宫破裂图2 阴道分娩后根据生命体征的评估 处理流程20表9 33 剖宫产产术前及及术中对对产后出出血的评评估和处处理术前评估发生术中出出血的危危险因素素（与阴阴道分娩娩相同的的风险因因素之外外还应再再考虑） 预防及处理理措施宫缩乏力继发宫缩乏乏力选择性手术术¨ 术前备血；¨ 开通两条静静脉；¨ 子宫切口：两侧预预防性向向上剪开开，防止止向下延延裂；体部纵切口口（前置置胎盘）（蓝字去掉）¨ 纱布保护好好子宫切切口缘；¨ 胎头娩出后后宫壁肌肌注缩宫宫素200u；¨ 必要时适当当应用止止血药。胎盘因素前置胎盘（伴伴子宫瘢瘢痕）胎盘早剥软产道损伤伤（切口易发发生裂伤伤）前次剖宫产产术、第第二产程程时由阴阴道产改改为剖宫宫产、试试产后、头头深定、宫颈水肿、产产程延长长等凝血障碍有可能术中中发生羊羊水栓塞塞：羊水水过多或或羊水IIII度度污染、合合并前置置胎盘 术中评估术中表现处理措施出血量胎儿胎盘娩娩出后出出血>5500mml根据出血量量和出血血部位，酌酌情采取取下列措措施：¨ 检查胎盘，清清理宫腔腔，排除除胎盘因因素；¨ 按摩：子宫宫体部加加压按摩摩止血；¨ 用药：缩宫宫素、前前列腺素素制剂；¨ 缝扎止血：局部缝合止止血，或B-lyynchh捆绑式式缝合（除前置胎胎盘外）；或子宫动脉脉上下行行支结扎扎；¨ 填纱（前置置胎盘应应从下往往上填塞塞）；¨ 抽血查血常常规、凝凝血象；¨ 严重时切除除子宫；¨ 监测生命体体征，及及时补足足血容量量；¨ 考虑是否输输血？出血部位子宫体部胎盘剥离面面出血前置胎盘子宫下段剥剥离面出出血无凝血块临床有憋气气、胸闷闷、呛咳咳等不适适症状发生在大量量失血后后¨ 羊水栓塞？同羊水水栓塞抢抢救；¨ 消耗性凝血血障碍？补充凝凝血因子子。生命体征血压下降，血血氧饱和和度下降降¨ 羊水栓塞？同羊水水栓塞抢抢救流程3 剖剖宫产术术中出血血原因分析和和处理流流程Thrombin凝血功能障碍Trauma软产道损伤 Tissue胎盘因素Tone宫缩乏力贯彻始终！胎盘剥离面出血（前置-早剥）切口出血迅速人工剥离胎盘Ø 按摩：血容量支持，吸氧Ø 用药：缩宫素（10分钟评估） iv前列腺素制剂（10 -15可重复用）Ø 出血达800mlØ 缝扎止血子宫动脉上、下行支B-Lynch缝合Ø 出血1000ml1000ml-1500mlà 宫腔填纱à 转院>2000ml-3000mlà 或切子宫à 或动脉栓塞按摩、用药、缝扎止血、填纱、转院，或切子宫（栓塞）迅速钳夹切口缘检查切口有无延裂Ø 监测凝血象Ø 补充凝血因子纤维蛋白原凝血酶原复合物血小板，新鲜冰冻血浆Ø 止血药 氨基已酸氨甲环酸（妥塞敏）氨甲苯酸（止血芳酸、对羧基苄胺）酚磺乙胺（止血敏）维生素K1无血凝块仍出血有凝血块Ø 局部切除Ø 缝扎止血Ø 或局部注射MTX- 1mg/KgØ 迅速缝合子宫切口Ø 缝合裂伤Ø 局部缝扎Ø 子宫动脉缝扎Ø 宫腔填纱Ø B-Lynch缝合Ø 子宫切除Ø 纱布填塞或子宫切除Ø 请上级会诊或填塞缝合转院面积大面积小胎盘植入同阴道处理 一、凝血障障碍及羊羊水栓塞塞诊断处处理流程程表10 凝凝血障碍碍及羊水水栓塞诊诊断处理理流程产前评估高危因素预防措施凝血障碍肝功能异常常 分娩前尽可可能改善善肝功能能；维生素K1110mmg，iim，qqd 血小板低补充血小板板到58万凝血功能异异常补充凝血因因子；产前应用抗抗凝剂；分娩前配成成份血；转入有条件件的医院院分娩。妊娠期可能能引起的的DICC：子痫前期伴伴血小板板减少（HHELLLP）胎死宫内产前出血（胎胎盘早剥剥）转入有条件件的综合合医院分分娩；监测凝血功功能，积积极改善善凝血状状况（见见上项）。羊水栓塞发生羊水栓栓塞的高危因素：高龄初产或或经产；有引产史（缩宫素或或前列腺腺素）；破水后；产程快；前置胎盘等等。减少不必要要的产程程干预；避免在宫缩缩时人工工破膜；严格掌握缩缩宫素应应用指征征；防止宫缩过过强；防止产程过过快。产时评估临床表现处理措施出血量出血>4000mll持续按摩压压迫子宫宫，应用用缩宫素素；开通静脉；补充血容量量。凝血块无血块 血常规检查查：血小小板、血血红蛋白白、红细细胞压积积；凝血功能检检查：纤纤维蛋白白原、纤纤维蛋白白分解产产物（DD-二聚聚体或FFDP）、部部分凝血血活酶时时间（AAPTTT）、试试管法检检测凝血血时。子宫收缩差按宫缩乏力力处理， 在考虑虑有羊水水栓塞可可能时，缩宫素应用用应慎重重！产时评估临床表现处理措施 生命体征10分钟记记录一次次生命体体征 30分钟内内尽快实施休克指数提提示的出出血量与与实际出出血量不不符合（排排除腹腔腔内出血血、宫腔腔积血或或阴道血血肿）建立特护记记录：1叫：求助助：产科科上级医医生、外外科或麻麻醉科或或ICUU医师，建建立深静静脉通道道，协助助ABCC。同时与上级级医院联联系转诊诊或会诊诊。2告：告知知家属，病病情危急急。 3条道 两个“3条道道” （1）气气道：面面罩吸氧氧488L/mmin，氧氧饱和度度>933%。 （2）尿尿道：留留置尿管管，监测测尿量。（3）静脉脉通道：3条（至至少一条条深静脉脉通道） 晶体通通道，保保证容量量，先晶晶体后胶胶体（33：1）或或血；多巴胺维维持血压压；给药通道道。在开通静脉脉同时取取血（带带血标本本送上级级医院？）进行行下列检检查：辅助检查：血常规规、血型型（ABBO,RRh）、肝肾肾功能，输输血前的的乙肝、丙丙肝、艾艾滋病病病毒、梅梅毒血清清学、凝凝血全项项（试管管法测凝凝血时）等等；配血；血气分析；查找羊水成成分（下下腔静脉脉血或深深静脉血血）。4T 迅迅速按产产后出血血4大原原因逐项项排查！5药：5种种主要常常用药1）地塞米米松200mg iv，或或氢化可可的松2200mmg iiv；2）罂粟碱碱 300900mg iv，小小壶滴入入后维持持，总量量不超过过3000mg/d；或或 阿托托品0.511mg小壶壶内推入入；或氨茶碱00.255g+ 55%葡萄糖糖1000ml iv ；或 6544III10020mgg 小壶壶内推入入， 15¢330¢重复复。休克3）升压药药：多巴巴胺200mg +5%葡萄糖糖2500ml ，按5100ug/Kg.minn以后调调整 iiv；4）纠正酸酸中毒：5%NaHHCO33 1000 mml2000 mll ivv，再根根据血气气结果调调整，224小时时重复静静点；5）肝素：<100分钟内内 早用用! 25mg50mmg(11/41/22支) + 低低右或盐盐水1000mll ivv， 330¢60¢滴完，11mg/Kg 46小时时重复一一次，11502000mg/24小小时。尿量<17225mll/hrr6尿：速尿尿 220440mgg，ivv 在容容量补足足的前提提下（中心静脉脉压指导导下） 心率 >120次次/分7心：西地地兰 00.20.44mg+50%葡萄糖糖20mml iiv（排除容量量问题）。以上均可在在转诊前前处理！续表10产时评估临床表现处理措施 阴道出血血液不凝固固纤维蛋白原原<1gg/L（治治疗后应应>1gg/L） 8 补充充凝血因因子：250mll新鲜冰冰冻血浆浆，可升高纤维维蛋白原原1000mg/L冷沉淀物440mll,可增增加纤维维蛋白原原1000mg/L血小板动态态下降（治治疗后>>50xx1099/L）50ml血血小板可可升高血血小板550000-1000000/mll； 血红蛋白进进行性下下降（治疗后使使HCTT达300%左右右）240mll浓缩红红细胞可可升高HHCT33%，HHb升高高10gg/LPT或PTTT延长长 冰冻血浆；国际标准化化比值（IINR）=凝血酶酶原时间间比值（TTPR）>>1.66提示由由多种因因素引起起的凝血血功能障障碍 输新鲜冰冻冻血浆或或冷沉淀淀物；静注维生素素K1，30mmg；止止血芳酸酸，3000mgg；止血敏，33g；或或氨甲环环酸（血血速凝、妥妥塞敏）1g，iv慢注。30分钟再再次评估估生命体体征：血压；心率；呼吸；子宫收缩；出血量；凝血状况（监监测凝血血时）；尿量；神志。极不稳定，迅速恶化立即行全子子宫切除除术；腹腔、腹直直肌下、皮皮下放置置引流条条。