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道路交通通事故技技术鉴定定与理赔赔：第二二章交通通事故中中人体伤伤残及鉴鉴定 第二节颅颅脑、脊脊髓和周周围神经经的伤残残及其鉴鉴定 一、颅脑脑、脊髓髓和周围围神经的的结构和和功能 颅脑一般般是指头头皮、颅颅骨和脑脑三部分分。头皮皮可分为为三层：皮肤及及皮下组组织即浅浅筋膜层层、帽状状腱膜层层和骨膜膜层，如如图2-1所示示。颅骨骨有颅盖盖骨和颅颅底骨。脑脑的形态态、结构构和功能能均很复复杂。人人脑可以以分为端端脑、间间脑、中中脑、后后脑(包括脑脑桥和小小脑)以及延延髓五个个部分。中中脑、脑脑桥和延延髓一起起合称为为脑干。 图2-11 颅颅外软组组织 脊髓位于于椎管内内，上至至枕骨大大孔接连连延髓，下下达第一一腰椎的的下绿。脊脊髓有两两个膨大大，颈膨膨大和腰腰膨大。它它可分为为左右对对称的两两半，两两半的外外侧有331对脊脊神经前前、后根根出入脊脊髓，如如图2-2所示示。脊髓髓内通行行着大量量的神经经细胞和和神经纤纤维。脊脊髓在脑脑和躯体体感受器器之间起起着联络络的作用用，它既既可在脑脑的控制制和调节节下完成成功能，又又叫以靠靠自己来来完成若若干简单单的反射射，如腱腱反射和和屈肌反反射，甚甚至排粪粪和排尿尿反射。 图2-22 脊脊髓的形形态 周围围神经是是指中枢枢神经系系(脑和脊脊髓)以外的的神经成成分，它它是由神神经和神神经节构构成。根根据发出出的部位位和分布布区域的的不同，通通常把周周围神经经系分为为三部分分：(1)脊脊神经，与与脊髓相相连，主主要分布布于躯干干和四肢肢。脊神神经有颈颈神经、胸胸神经、腰腰神经、骶骶神经和和尾神经经。它们们包括膈膈神经、腋腋神经、正正中神经经、尺神神经、桡桡神经、股股神经、坐坐骨神经经等。(2)脑脑神经，与与脑相连连，主要要分布于于头部。脑脑神经有有12对，如如面神经经、三叉叉神经、视视神经等等。(3)内内脏神经经，与脑脑和脊髓髓相连，主主要分布布于内脏脏。内脏脏神经分分为内脏脏运动神神经和内内脏感觉觉神经。内内脏运动动神经又又分为交交感神经经和副交交感神经经。 二、颅脑脑、脊髓髓和周围围神经伤伤残的表表现及检检测方法法 1颅脑脑损伤1)颅脑脑损伤的的分类颅脑脑损伤可可分为以以下三种种：头皮皮损伤、颅颅骨损伤伤与脑损损伤。(1)头头皮损伤伤：有头头皮血肿肿、头皮皮裂伤、头头皮撕脱脱伤等。小小的头皮皮血肿在在12周左右右吸收，大大的血肿肿需要446周才吸吸收。头头皮裂伤伤出血较较多，可可引起失失血性休休克。头头皮撕脱脱伤可引引起失血血性休克克或疼痛痛性休克克，有的的引起感感染，甚甚至头皮皮缺失。头头皮损伤伤均为直直接暴力力作用造造成。由由于暴力力的大小小、速度度、方向向、次数数、暴力力作用及及致伤物物的性状状不同，可可以形成成不同的的头皮损损伤。其其受伤机机制是由由于暴力力所致的的撞击、挤挤压、牵牵伸作用用或颅骨骨骨折骨骨片的刺刺伤。(2)颅颅骨损伤伤：有颅颅前窝骨骨折、颅颅中窝骨骨折、颅颅后窝骨骨折及凹凹陷性骨骨折。颅颅骨骨折折如果是是头颅被被车轮碾碾压或外外力碰撞撞造成的的，多为为粉碎性性骨折，如如图2-3所示示。颅骨骨变形、头头颅裂开开或脑组组织外露露如为裂裂纹或线线状骨折折，常常常伴有头头皮血肿肿，致伤伤原因主主要是由由于头部部受到车车、物的的碰撞或或头部直直接与地地面发生生碰撞造造成的。颅颅底骨折折通常从从外表无无法判断断其存在在，但可可以通过过某些症症状帮助助确定，如如图2-4所示示。如眼眼周青紫紫色(俗称熊熊猫眼)，提示示可能存存在颅前前窝骨折折；鼻腔腔、外耳耳道有血血性液体体流出时时，提示示可能存存在颅中中窝骨折折。图2-33 颅颅骨粉碎碎性骨折折图2-44 颅颅底骨折折 (3)脑脑损伤：闭合性性脑损伤伤发生的的原因主主要由于于颅骨变变形导致致脑组织织受挫和和脑在颅颅腔内震震动移动动造成。更更主要的的原因是是脑在颅颅腔内发发生剧烈烈震动移移动的结结果。由由于作用用力的部部位和方方向不同同，脑在在颅腔内内可产生生不同的的移动形形式，其其中主要要为直线线运动和和旋转运运动形式式。汽车车事故时时因高处处坠落，头头部首先先着地，或或头部碰碰撞在汽汽车上或或地面上上，结果果不仅在在着力部部位发生生损伤，而而且常常常沿着暴暴力作用用的方向向发生更更严重和和更广泛泛的对冲冲性脑损损伤，如如图2-5所示，包括括有：图2-55 对对冲性脑脑损伤 脑震荡荡：头部部受到暴暴力作用用后，立立即出现现短暂的的脑功能能障碍，表表现为短短暂的意意识丧失失，逆行行性遗忘忘，恶心心、呕吐吐、头痛痛头昏等等症状。弥漫性性轴索损损伤。脑挫伤伤：指暴暴力作用用头部时时，在暴暴力的直直接作用用部位或或暴力直直接作用用部位之之对称(对侧)部位，由由于脑组组织与颅颅骨内壁壁发生碰碰撞而引引起脑组组织挫伤伤，称为为脑挫伤伤。暴力力图2-55对冲性性脑损伤伤直接作作用部位位出现的的脑挫伤伤叫冲击击伤，在在对称(对侧)部位出出现的脑脑挫伤叫叫对冲伤伤。脑挫挫伤多发发生于额额前部、颅颅底等处处，严重重者可发发生脑疝疝或死亡亡。交通通事故中中，具有有脑挫伤伤的伤者者一般在在伤后立立即出现现意识障障碍，持持续时间间长，产产生深度度昏迷，有有时伴有有颅骨骨骨折和颅颅内出血血。脑干损损伤和下下丘脑损损伤。颅内血血肿：包包括硬脑脑膜外血血肿，出出现昏迷迷清醒再昏迷迷(具有中中间清醒醒期)，并伴伴有呕吐吐、意识识障碍逐逐渐加深深等症状状。硬脑脑膜下血血肿比硬硬脑膜外外血肿发发展慢，伤伤者常常常是神志志清醒，只只是稍感感有头部部不适，但但数小时时后甚至至数日后后出现头头痛、呕呕吐、昏昏迷甚至至死亡。脑内血血肿：脑脑内血肿肿是由于于脑组织织内小血血管破裂裂，出血血形成血血肿，可可压迫脑脑组织。颅内内血肿常常常伴有有脑挫伤伤及其他他颅脑损损伤、脑脑室内血血肿和迟迟发性外外伤性颅颅内血肿肿。其中中尤为重重要的是是合并脑脑损伤。2)颅脑脑损伤的的表现颅脑脑损伤中中脑损伤伤是最主主要的，脑脑损伤的的病理改改变及程程度，取取决于暴暴力的速速度、面面积及作作用于头头上的部部位、方方向和受受伤时头头部的活活动性等等。应特特别强调调的是没没有头皮皮损伤及及颅骨骨骨折时，也也可能发发生脑损损伤。颅颅脑损伤伤的表现现因其损损伤程度度而异。(1)昏昏迷：是是颅脑损损伤病人人最常见见的症状状，常分分为三类类，即轻轻度昏迷迷，意识识朦胧，痛痛刺激反反应存在在，保留留浅、深深反射；中度昏昏迷，躁躁动不安安，痛刺刺激反应应迟钝，角角膜、吞吞咽反射射迟钝，浅浅反射消消失，深深反射亢亢进或消消失，小小便失禁禁；重度度昏迷，一一切刺激激均无反反应，四四肢肌张张力消失失或增加加，并有有尿潴留留。(2)头头痛，呕呕吐。(3)瞳瞳孔改变变：双瞳瞳孔缩小小，光反反应消失失，伴随随高烧，常常表示前前脑损伤伤。双瞳瞳孔不等等大或变变形，常常表示中中脑损害害，双瞳瞳孔不等等，可见见于眼外外伤。(4)肢肢体活动动障碍：脑损伤伤很少造造成完全全性单瘫瘫；偏瘫瘫以半球球损伤最最为多见见，常为为不完全全性；三三肢瘫及及截瘫很很少见。不不自主运运动：不不受主观观意志支支配的动动作，如如痉挛、抽抽搐、震震颤动作作等。自自主运动动：受主主观意志志支配的的动作。注注意肢体体运动的的幅度、力力量大小小和速度度，并对对两侧肢肢体的活活动进行行比较，常常在瘫痪痪侧的肢肢体活动动减弱或或消失，若若作肢体体坠落试试验时，瘫瘫痪侧的的肢体坠坠落迅速速而沉重重，无瘫瘫痪侧的的肢体坠坠落缓慢慢。但受受伤人深深昏迷时时，去大大脑强直直或肌张张力消失失，则不不能估计计瘫痪的的程度。(5)肌肌张力变变化，即即消失或或亢进：双侧肌肌张力不不对称时时，张力力增高或或张力消消失侧表表示有瘫瘫痪的可可能。肌肌张力减减低时，表表现为肌肌肉和关关节松弛弛。肌张张力增强强时，表表现为肌肌肉较坚坚硬，被被动运动动时阻力力增强。(6)癫癫痫：外外伤后颅颅内出血血、脑挫挫裂伤、血血肿压迫迫、骨折折片及异异物刺激激等均可可引起发发作。(7)脑脑疝及生生命体征征变化。3)颅脑脑损伤的的检查检查查应按精精神状态态、颅神神经、运运动、感感觉、反反射等记记录在案案。(1)病病史采集集：注意意头痛的的部位、性性质、时时间、规规律、程程度、伴伴随症状状等，麻麻木的性性质、分分布、发发展过程程。惊厥厥的先兆兆、发作作规律、经经过等。瘫瘫痪的部部位、伴伴随症状状及起病病急慢等等。(2)高高级神经经活动：注意对对意识障障碍的，应应判明嗜嗜睡、昏昏睡、昏昏迷等。注注意对智智力、记记忆、思思维等检检查。注注意有无无失语。(3)头头、面、颈颈及脊柱柱的检查查：注意意头部伤伤痕、颅颅骨缺损损、颈部部强直、畸畸形等。(4)颅颅神经的的检查：嗅神经经损害时时，嗅觉觉减退或或消失。视视神经损损害时，视视力减退退或失明明，视野野缺损。瞳瞳孔不等等，对光光反射迟迟钝或消消失，常常由于视视神经或或动眼神神经受损损所致。面面神经的的检查应应注意下下半部面面肌瘫痪痪为对侧侧中枢性性面神经经损害，而而一侧面面神经周周围性损损害时，病病侧面肌肌瘫痪。检检查听神神经损伤伤可用耳耳语、钟钟表声及及音叉等等，判断断有无听听力减退退或耳聋聋。(5)运运动。(6)肌肌形态：两侧肌肌肉有无无萎缩。(7)不不自主运运动：不不自主的的、无目目的的、不不受主观观意志支支配的异异常动作作，如痉痉挛、抽抽搐、震震颤动作作等。注注意肢体体运动的的幅度、力力量大小小和速度度，并对对两侧肢肢体的活活动进行行比较，常常在瘫痪痪侧的肢肢体活动动减弱或或消失，若若做肢体体坠落试试验时，瘫瘫痪侧的的肢体坠坠落迅速速而沉重重，无瘫瘫痪侧的的肢体坠坠落缓慢慢。但受受伤人深深昏迷时时，去大大脑强直直或肌张张力消失失，则不不能估计计瘫痪的的程度。(8)肌肌张力变变化：指指安静状状态下肌肌肉的紧紧张度。肌肌张力减减低时，表表现为肌肌肉和关关节松弛弛，被动动运动时时阻力减减弱或消消失。肌肌张力增增强时，表表现为肌肌肉较坚坚硬，被被动运动动时阻力力增强。(9)肌肌力：肌肌力是人人体作随随意运动动时肌肉肉收缩的的力量，共共有6级，0级为完完全瘫痪痪，5级为正正常。(10)共济运运动：共共济运动动检查的的方法有有多种，常常使用的的方法有有指鼻试试验和恢恢复动作作。共济济运动失失调为小小脑、前前庭损伤伤的结果果，一侧侧小脑半半球损伤伤，可出出现同侧侧小脑共共济失调调，并以以上肢较较显著；小脑双双侧损伤伤时，可可出现双双侧平衡衡紊乱。(11)感觉：浅感觉觉(痛、温温、触觉觉)，深感感觉(关节位位置觉、振振动觉)，复合合感觉(皮肤定定位感觉觉、二点点辨别觉觉)。(12)反射：反射普普遍性减减低或亢亢进意义义不大，而而两侧不不对称时时则有意意义。深反反射：主主要为肱肱二头肌肌、肱三三头肌、膝膝、跟腱腱反射。浅反射：刺激皮皮肤或粘粘膜所引引起的反反射，主主要为腹腹壁反射射、肛门门反射和和提睾反反射。若若受伤人人昏迷较较深时，则则浅反射射多不能能引出。病理理反射：在正常常情况下下没有病病理反射射，只有有在中枢枢神经系系统的椎椎体受损损时，才才有病理理反射出出现。病病理反射射检查常常用的方方法有霍霍夫曼(Hofffmaann)氏征、巴巴彬斯基基(Baa-biinskki)氏氏征、夏夏达克(Chaad-ddockk)氏征征及戈登登(Goordoon)氏氏征等。辅助助检查包包括：颅颅骨的XX光照片片、CTT检查、MMRl、脑脑诱发电电位检查查、脑血血管造影影、脑气气造影及及脑超声声波检查查等。4)影响响颅脑损损伤的因因素交通通事故中中影响颅颅脑损伤伤的因素素很多，其其中重要要的有以以下四个个方面：(1)暴暴力的形形式：暴暴力形式式一般是是由于车车祸时高高处坠落落、摔倒倒，头部部着地或或高坠时时臀部或或两足着着地头部部间接受受伤。(2)致致伤物的的形状、性性质。(3)受受伤时人人所处的的状态：其姿势势是立位位、坐位位、蹲位位、卧位位或跑步步状态等等，由于于人体所所处的状状态不同同，出现现的伤型型亦可以以是各种种各样的的。(4)受受伤部位位的组织织结构：人的头头部是一一个球状状体，其其功能十十分复杂杂，不同同部位有有不同的的解剖结结构和生生理功能能，以相相同的暴暴力作用用于不同同的部位位，可以以发生不不同的结结果。 三、脊髓髓损伤 1分类类1)脊髓髓休克脊柱柱骨折后后，伤员员发生骨骨折平面面以下的的迟缓性性瘫痪。脊脊髓本身身并无明明显的器器质性改改变，脊脊髓周围围亦无压压迫性的的血肿或或骨片。脑脑脊液流流动畅通通。13周后，运运动和感感觉逐渐渐恢复，最最后瘫痪痪完全消消退，并并不留下下任何神神经系统统的后遗遗症。这这种脊髓髓机能性性瘫痪在在临床上上称为脊脊髓休克克。2)硬膜膜外血肿肿、韧带带或骨块块对脊髓髓造成的的机械性性压迫脊柱骨折折后，椎椎管前壁壁后纵韧韧带下的的血肿、骨骨折椎体体的后上上缘或其其骨片向向后移位位、颈椎椎齿状突突骨折向向前移位位、横韧韧带撕裂裂合并齿齿状突向向后移位位、关节节突骨折折合并脱脱位、关关节突跳跳跃形成成交锁等等都可压压迫脊髓髓造成不不同程度度的迟缓缓性瘫痪痪。如不不将压迫迫解除，则则损伤在在脊髓圆圆椎以上上的病例例，其迟迟缓性瘫瘫痪将在在24周内渐渐渐变为为痉挛性性瘫痪，脊脊髓因循循环障碍碍产生缺缺血性软软化和萎萎缩，结结果瘫痪痪就变成成永久性性的瘫痪痪。3)脊髓髓本身的的破坏包括括髓质内内的血肿肿、髓质质内的神神经纤维维束的断断裂和髓髓质内的的神经细细胞的破破坏。这这往往是是由骨折折碎片刺刺入椎管管所致。其其产生的的神经症症状常为为永久性性的，脊脊髓圆椎椎以上的的病例，36周后迟缓性瘫痪渐渐变为痉挛性瘫痪。必须注意的是以上3种脊髓损伤的改变很少单独发生，多混合出现。 2脊髓髓损伤的的表现脊髓髓损伤后后，由于于损伤原原因和损损伤程度度不同，表表现也不不同。脊脊髓半横横切损伤伤时，损损伤平面面以下损损伤侧肢肢体的运运动及深深感觉消消失，对对侧肢体体的痛、温温觉消失失。颈髓髓部分受受压时，有有的出现现下肢瘫瘫痪而上上肢仍可可运动的的表现。颈颈髓前方方严重受受压时，可可引起前前侧脊髓髓综合症症，可以以表现为为四肢瘫瘫，但是是下肢和和会阴部部仍可保保留位置置觉和深深感觉。颈颈髓损伤伤时，呼呼吸困难难表现为为因肋间间肌瘫痪痪而出现现的胸式式呼吸消消失，仅仅存腹式式呼吸。肺肺部感染染是常见见的严重重的合并并症之一一。其他严重重的合并并症有褥褥疮、泌泌尿系感感染和结结石、便便秘及体体温调节节功能紊紊乱等。 3脊髓髓损伤的的检查方方法脊髓髓损伤可可伴有或或不伴有有脊柱骨骨折、脱脱位或骨骨折脱位位。神经经系统检检查包括括感觉、运运动、反反射、交交感神经经、尿道道和肛管管括约肌肌等。若若仅有胸胸部呼吸吸而无腹腹部呼吸吸，则为为胸髓中中部以下下损伤。上上颈髓损损伤显示示上肢完完全瘫痪痪；下颈颈髓损伤伤，则为为上肢屈屈肘位瘫瘫痪。脊脊髓损伤伤是很复复杂的神神经损伤伤，根据据胸腹肌肌的活动动和呼吸吸情况可可了解神神经损伤伤的部位位。检查查躯干和和肢体的的触觉、痛痛觉，以以明确麻麻痹平面面；肢体体的肌力力、腱反反射、提提睾反射射和肛管管反射可可以了解解损伤平平面；球状海绵绵体反射射可提示示脊髓休休克已结结束。  四、周围围神经损损伤 1周围围神经损损伤的分分类1)按损损伤原因因可分(1)神神经挤压压伤：如如由于肱肱骨干中中下段骨骨折造成成的桡神神经受压压而受损损伤；肱肱骨内髁髁骨折，压压迫尺神神经；腓腓骨颈骨骨折压迫迫腓总神神经等。一一般为神神经轴退退变，但但鞘膜和和结构仍仍完整。(2)神神经挫伤伤：神经经受较小小、较钝钝的暴力力冲击而而受损，如如腕月骨骨脱位对对正中神神经的损损伤。神神经轴和和鞘膜多多完整。(3)神神经裂伤伤：常由由于锐利利的骨折折端刺伤伤神经所所致。如如肱骨干干中下段段骨折及及肱骨髁髁上骨折折，其锐锐利的骨骨折端造造成桡神神经及正正中神经经裂伤。神神经轴和和鞘膜全全部或大大部分断断裂。神经经牵拉伤伤：常见见于肘关关节前脱脱位。轻轻者仅神神经传导导功能暂暂时丧失失。肩部部极度外外展或肩肩部下压压，颈部部向对侧侧偏斜性性损伤，可可造成臂臂丛神经经牵拉伤伤，神经经损伤较较严重，大大部分不不易恢复复。2)按神神经损伤伤程度分分(1)神神经干完完全断裂裂：多见见于开放放性损伤伤。神经经功能完完全丧失失。伤后后两断端端收缩分分离，其其间为疤疤痕组织织填充，远远端产生生瓦勒氏氏变性。不不能再生生及恢复复功能。(2)神神经轴和和鞘膜部部分断裂裂：多见见于严重重的挫伤伤和开放放性损伤伤。神经经功能部部分保存存。(3)神神经轴变变性和鞘鞘膜完整整：常见见于挤压压伤，亦亦发生瓦瓦勒氏变变性。但但神经外外膜完整整，损伤伤不广泛泛，内部部出血不不多，神神经轴再再生后，可可自行恢恢复功能能。(4)神神经轴和和鞘膜完完整：神神经轴变变性和鞘鞘膜完整整但神经经传导功功能丧失失。多见见于挫伤伤和轻度度的牵拉拉伤，数数周后功功能多可可自行恢恢复。 2周围围神经损损伤的表表现1)感觉觉功能丧丧失包括括浅、深深各种感感觉功能能丧失。2)运动动功能障障碍肌张张力减低低，肢体体迟缓，反反射消失失，逐渐渐发生肌肌肉萎缩缩，伤后后3个月即即有明显显肌肉萎萎缩，112年后达达到极点点。3)血管管运动麻麻痹和营营养障碍碍损伤伤神经分分布区皮皮肤变光光滑、发发红、温温度升高高、无汗汗或少汗汗。皮肤肤、指甲甲、肌肉肉及骨关关节萎缩缩变性，指指甲粗糙糙，骨质质疏松，关关节僵直直。4)感觉觉过敏不完完全性损损伤可保保留一部部分功能能，但可可有感觉觉过敏现现象，轻轻者为感感觉异常常，重者者轻微触触按，针针刺及冷冷、热改改变都可可引起模模糊、弥弥漫和放放射性疼疼痛，称称为灼性性神经痛痛。肌肉肉和神经经干对触触压都很很过敏。 3周围围神经损损伤的检检查应详详细了解解损伤原原因、受受伤部位位、麻痹痹发生的的时间、伤伤后是否否恢复等等。1)感觉觉检查检查查皮肤浅浅感觉包包括痛觉觉、触觉觉和温度度觉，应应用针刺刺、棉纱纱和冷、热热水试管管，绘图图描述感感觉减退退或消失失的范围围。深感感觉为肌肌肉和骨骨关节的的感觉，可可检查手手指或足足趾的位位置觉，及及用音叉叉检查骨骨突出的的震动觉觉。2)运动动检查神经经损伤后后，它所所支配的的肌肉不不能有随随意运动动。发汗汗试验：周围神神经损伤伤后，在在其分布布区作发发汗试验验，可显显示分布布区无汗汗或少汗汗。3)Tiinell试验神经经损伤后后，用手手指或小小锤轻轻轻叩击受受伤神经经的远段段，并逐逐渐向近近段移动动，如该该神经分分布区有有蚁走感感或麻刺刺感，则则为神经经恢复现现象。 4各周周围神经经损伤的的特点1)臂丛丛神经损损伤臂丛丛神经较较固定且且表浅，容容易受到到直接暴暴力损伤伤或牵扯扯性损伤伤。牵扯扯性损伤伤的机制制是当暴暴力撞击击伤者的的头部或或肩部，使使头向对对侧偏斜斜，或使使肩部下下沉，或或二者同同时发生生，结果果为臂丛丛损伤。肩肩关节前前脱位、肱肱骨外科科颈骨折折移位等等都能压压迫臂丛丛神经。表表现为肩肩和上臂臂的运动动功能丧丧失，肘肘关节不不能屈伸伸，腕和和掌指关关节也不不能背伸伸，或另另有小、环环指的屈屈伸功能能丧失和和手的内内在肌瘫瘫痪，上上肢外侧侧或内侧侧麻木。2)桡神神经损伤伤肱骨骨干中下下段骨折折或髁上上骨折，可可挫伤桡桡神经，陈陈旧性骨骨折可因因大量骨骨痂生长长而挤压压桡神经经。损伤伤后主要要出现腕腕下垂，所所有伸指指肌及拇拇外展功功能都丧丧失。第第一、第第二掌骨骨背面皮皮肤感觉觉消失。3)正中中神经损损伤常继发于于肱骨髁髁上骨折折及月骨骨脱位，多多为挫伤伤或挤压压伤。继继发于肩肩关节脱脱位者为为牵扯伤伤。正中中神经损损伤平面面位于肘肘关节以以上，则则出现患患肢屈腕腕、屈拇拇、屈食食指、中中指深肌肌功能丧丧失，大大鱼际肌肌萎缩，拇拇指对掌掌功能丧丧失，桡桡侧三个个半手指指感觉消消失。损损伤平面面位于腕腕关节，则则出现拇拇指对掌掌功能丧丧失，大大鱼际肌肌萎缩及及桡侧三三个半手手指感觉觉消失，如如图26所示。图2-66 正正中神经经损伤表表现 4)尺神神经损伤伤多为挤压压伤或牵牵扯伤，在在腕部可可见于切切割伤，也也可见于于肱骨髁髁上骨折折，内上上髁骨折折，肘关关节脱位位。尺神神经在腕腕部损伤伤主要出出现小指指及环指指尺侧半半感觉消消失，小小鱼际肌肌、骨间间肌萎缩缩，各指指不能内内收、外外展，掌掌指关节节过伸，指指间关节节屈曲的的畸形如如图2-7。尺尺神经在在肘部损损伤除出出现上述述症状外外，还有有尺侧屈屈腕肌，环环、小指指的屈指指深肌的的功能丧丧失。图2-77 尺尺神经损损伤表现现 5)坐骨骨神经、胫胫神经与与腓总神神经损伤伤坐骨神经经损伤后后，膝关关节的屈屈肌，小小腿和足足部全部部肌肉都都瘫痪，大大腿后侧侧、小腿腿后侧及及外侧和和足部全全部感觉觉消失，足足部出现现神经营营养性改改变。胫胫神经损损伤可引引起小腿腿腓肠肌肌、比目目鱼肌及及屈趾肌肌及足底底部肌瘫瘫痪和足足部感觉觉消失。腓腓总神经经损伤可可引起小小腿深肌肌及腓骨骨长、短短肌瘫痪痪，出现现足下垂垂症状。 五、颅脑脑、脊髓髓和周围围神经伤伤残的分分级鉴定定 1颅脑脑、脊髓髓和周围围神经伤伤残的一一些术语语1)精神神障碍累及及中枢神神经系统统的感染染、外伤伤、缺氧氧、代谢谢障碍等等，直接接或间接接地损害害人脑的的正常结结构与功功能，引引起精神神障碍。交交通事故故中引起起的精神神障碍多多见于脑脑器质性性精神障障碍。脑脑器质性性精神障障碍是指指脑部有有组织形形态方面面改变所所致的精精神障碍碍。常见见的脑器器质性综综合症有有急性脑脑病综合合症和慢慢性脑病病综合症症。慢性性脑病综综合症包包括遗忘忘综合症症、痴呆呆和阿尔尔采末病病等。2)智力力、智力力商数及及智力缺缺损智力力是每个个人具有有确定的的、不变变的心理理能力的的等级。它它能用智智力测验验客观地地测量，并并且可用用一个数数，即智智力商(数)或IQ来表表示。要要计算个个体的智智商，我我们用测测验成绩绩除以平平均成绩绩，再乘乘上1000即可可。因此此，平均均智商应应该是1100；若智商商超过1100，则则表示其其智力等等级高于于平均智智商，1100以以下表示示智商水水平低于于平均智智商。大大约半数数人口的的智商介介于9001000之间，只只有约22人口口的智商商是高于于1300或低于于70。智力力缺损的的定义：因事故故损伤所所致的一一个人的的智力明明显低于于一般人人的水平平，并显显示出适适应能力力的障碍碍。智力力缺损程程度的区区分以智智力商数数(inntellliggencce qquottiennt，IQ)及社会会适应能能力来区区分。(1)极极度智力力缺损：IQ值20以下下；适应应能力缺缺乏，终终生生活活需要别别人全部部照料；(2)重重度智力力缺损：IQ值2034；适适应能力力明显削削弱，生生活需别别人协助助；(3)中中度智力力缺损：IQ值3549；适适应能力力明显削削弱，生生活可自自理，可可从事简简单劳动动；(4)轻轻度智力力缺损：IQ值5070；适适应能力力减弱，学学习和工工作效率率低下。3)植物物状态认知知功能丧丧失，无无意识，不不能执行行指令，有有自主呼呼吸和血血压，有有周期性性的睡眠眠与觉醒醒，不能能理解或或表达语语言，能能自动睁睁眼或在在刺激下下睁眼，可可有无目目的性的的眼球运运动，丘丘脑下部部功能及及脑干功功能基本本保存。4)失语语症人的的语言中中枢多集集中于大大脑的优优势半球球(右手利利者在大大脑左半半球，左左手利者者在大脑脑右半球球)，因而而外伤后后大脑的的优势半半球受损损，则可可能发生生伤者的的语言功功能的丧丧失。次次要大脑脑半球受受损时，失失语症大大都不明明显。5)运动动性失语语颅脑脑外伤时时，颅骨骨塌陷伤伤及或颅颅内血肿肿压迫大大脑运动动性语言言中枢常常引起运运动性失失语症，受受伤人丧丧失言语语或书写写能力，但但能听懂懂理解别别人说话话的意义义和内容容，看懂懂文字，表表现为不不能用词词来表达达自己的的思想。严严重的运运动失语语症的受受伤者，只只能说“是”或“不”字，不不能说出出整句话话。6)感觉觉性失语语感觉觉性语言言中枢在在颞上回回后部，受受损时伤伤者主要要不能理理解别人人说话的的意思，但但能说话话及书写写，能听听到别人人说话的的发音，但但常语无无伦次，使使别人难难以理解解其内容容，就像像听到不不懂的外外语一样样。7)失读读症能看看到文字字符号的的形象，但但读不出出字音，不不知其义义，似文文盲，多多伴有失失写、失失算、体体象障碍碍、空间间方位失失认等。8)失写写症无法法用文字字的书写写来表示示其意。9)瘫痪痪表现现为自主主运动时时肌力减减退(不完全全性瘫痪痪)或消失失(完全性性瘫痪)，上、下下运动神神经元的的损害都都可引起起瘫痪，分分别引起起中枢性性瘫痪和和周围性性瘫痪。10)癫癫痫癫痫痫是一组组以在病病程中有有反复发发作的神神经元异异常放电电引起暂暂时性突突发性大大脑功能能失常为为特征的的综合症症。根据据有关神神经元的的部位和和放电扩扩散的范范围，功功能失常常可能表表现为运运动、感感觉、意意识、行行为、植植物神经经等不同同的障碍碍。成人人严重的的闭合性性颅脑外外伤可引引起癫痫痫：癫痫痫发作的的形式很很多，最最常见的的为大发发作、小小发作、局局限性发发作和精精神运动动性发作作。 (5)四四肢瘫(二肢以以上肌力力2级以下下)；(6)偏偏瘫或截截瘫(肌力2级以下下)。3)级级伤残(1)重重度智力力缺损或或精神障障碍，不不能完全全独立生生活，需需经常有有人监护护；(2)严严重外伤伤性癫痫痫，药物物不能控控制，大大发作平平均每月月1次以上上或局限限性发作作平均每每月4次以上上或小发发作平均均每周77次以上上或精神神运动性性发作平平均每月月3次以上上；(3)严严重运动动性失语语或感觉觉性失语语；(4)严严重不自自主运动动或共济济失调；(5)四四肢瘫(二肢以以上肌力力3级以下下)；(6)偏偏瘫或截截瘫(肌力3级以下下)；(7)大大小便失失禁难以以恢复。4)级级伤残(1)中中度智力力缺损(智商499以下)或精神神障碍，日日常生活活能力严严重受限限，间或或需要帮帮助；(2)单单侧面瘫瘫难以恢恢复，容容貌损毁毁，进食食和语言言功能障障碍；(3)四四肢瘫(二肢以以上肌力力4级以下下)；(4)偏偏瘫或截截瘫(肌力4级以下下)；(5)阴阴茎勃起起功能完完全丧失失。5)级级伤残(1)中中度智力力缺损或或精神障障碍，日日常生活活能力部部分受限限，偶尔尔需要监监护；(2)外外伤性癫癫痫，药药物不能能完全控控制，大大发作平平均每三三月1次以上上或局限限性发作作平均每每月2次以上上或小发发作平均均每周44次以上上或精神神运动性性发作平平均每月月1次以上上；(3)严严重失语语或失认认症；(4)偏偏瘫或截截瘫(一肢以以上肌力力2级以下下)；(5)单单瘫(肌力2级以下下)；(6)大大便或小小便失禁禁难以恢恢复。6)级级伤残(1)中中度智力力缺损或或精神障障碍，日日常生活活能力部部分受限限，但能能部分代代偿，条条件性需需要助；(2)严严重失读读伴失写写症；(3)偏偏瘫或截截瘫(一肢以以上肌力力3级以下下)；(4)单单瘫(肌力3级以下下)；(5)阴阴茎勃起起功能严严重障碍碍。7)级级伤残(1)轻轻度智力力缺损(智商700以下)或精神神障碍，日日常生活活有关的的活动能能力严重重受限；(2)外外伤性癫癫痫，药药物不能能完全控控制，大大发作平平均每六六月1次以上上或局限限性发作作平均每每两月22次以上上或小发发作平均均每周22次以上上或精神神运动性性发作平平均每两两月1次以上上；(3)严严重构音音障碍；(4)偏偏瘫或截截瘫(一肢肌肌力4级)，(5)单单瘫(肌力4级)；(6)半半身或偏偏身型完完全性感感觉缺失失。8)级级伤残(1)轻轻度智力力缺损或或精神障障碍，日日常生活活有关的的活动能能力部分分受限；(2)半半身或偏偏身型深深感觉缺缺失；(3)阴阴茎勃起起功能障障碍。9)级级伤残(1)轻轻度智力力缺损或或精神障障碍，日日常活动动能力大大部分受受限；(2)外外伤性癫癫痫，药药物不能能完全控控制，大大发作一一年1次以上上或局限限性发作作平均每每六月33次以上上或小发发作平均均每月44次以上上或精神神运动性性发作平平均每六六月2次以上上；(3)半半身或偏偏身型浅浅感觉缺缺失；(4)严严重影响响阴茎勃勃起功能能。10)级伤残残(1)神神经功能能障碍，日日常活动动能力部部分受限限；(2)外外伤性癫癫痫，药药物能够够控制，但但遗留脑脑电图中中度以上上改变；(3)轻轻度不自自主运动动或共济济失调；(4)视视觉障碍碍，包括括：斜视视、复视视、视错错觉、眼眼球震颤颤等；(5)半半身或偏偏身型浅浅感觉分分离性缺缺失；(6)一一肢体完完全性感感觉缺失失；(7)节节段性完完全性感感觉缺失失；(8)轻轻度失语语或构音音障碍；(9)影影响阴茎茎勃起功功能。 六、受伤伤人员颅颅脑、脊脊髓及周周围神经经损伤轻轻、重伤伤伤情鉴鉴定 1轻伤伤以下下情况可可考虑为为轻伤：(1)帽帽状腱膜膜下血肿肿：头皮皮撕脱伤伤面积达达20ccm2(儿童达达10cmm2)；头皮皮外伤性性缺损面面积达112cmm2(儿童达达5cmm2)。(2)头头皮锐器器创伤：伤口累累计长度度达8ccm、儿儿童达66cm。(3)头头皮钝器器创伤：伤口累累计长度度达6ccm，儿儿童达44cm。(4)颅颅骨单纯纯性骨折折。(5)头头部损伤伤确证出出现短暂暂的意识识障碍和和近事遗遗忘。 道路交通通事故技技术鉴定定与理赔赔：第二二章交通通事故中中人体伤伤残及鉴鉴定 第三节颌颌面部和和颈部的的伤残及及其鉴定定 一、领面面部和颈颈部的结结构和功功能 1眼眼是视觉觉器官，可可分为眼眼球、视视路和眼眼的附属属结构三三部分。眼眼球可分分为眼球球壁和内内容物两两部分。眼眼球壁由由三层膜膜构成(纤维膜膜、葡萄萄膜和视视网膜)，眼球球内容物物包括房房水、晶晶状体、玻玻璃体和和角膜构构成眼的的屈光系系统。视视路是神神经纤维维从视网网膜到大大脑视中中枢的经经路。眼眼的附属属结构包包括眼睑睑、结膜膜、眼外外肌和眼眼眶，如如图2-8所示示。图2-88 眼眼球的解解剖图 2鼻鼻包包括外鼻鼻、鼻腔腔、鼻窦窦三部分分。外鼻鼻位于面面部的中中央，下下端游离离突出，易易受外伤伤。鼻腔是位位于两侧侧面部之之间的腔腔隙。在在鼻腔的的上方、上上后方和和两旁，有有左右一一对鼻窦窦环绕。鼻鼻腔和鼻鼻窦位于于颅前窝窝、颅中中窝、口口腔和眼眼眶之间间，仅仅仅由一层层薄薄的的骨板相相互隔离离，所以以严重的的鼻外伤伤可引起起其周围围结构的的损伤。鼻腔腔的功能能主要为为呼吸、嗅嗅觉和共共鸣等。鼻鼻毛对粉粉尘、细细菌有过过滤和清清洁的作作用。对对吸入鼻鼻腔的冷冷空气有有调节至至正常体体温的温温度调节节作用。鼻鼻腔内有有丰富的的腺体，能能分泌大大量的分分泌物，提提高吸人人的空气气的湿度度，防止止呼吸道道粘膜干干燥，起起到湿润润作用。 3耳外耳包括括耳廓及及外耳道道。外耳耳道起始始于耳甲甲底，内内至鼓膜膜，外耳耳道分为为软骨部部和骨部部。中耳耳包括鼓鼓室、咽咽鼓官、鼓鼓窦和乳乳突腔四四部。内内耳或谜谜路，外外有骨壳壳，叫骨骨谜路。骨骨谜路内内包括膜膜谜路。膜膜谜路内内含有内内淋巴。膜膜谜路和和骨谜路路之间腔腔隙，叫叫外淋巴巴隙，内内含有外外淋巴。骨骨谜路分分为前庭庭、半规规管和耳耳蜗三部部分，如如图2-9所示示。图2-99 外外、中、内内耳的关关系 耳是是一种高高度发育育的感觉觉器官，其其主要功功能有二二：一是是听觉，二二是平衡衡。外耳耳(耳廓及及外耳道道)可以帮帮助收集集、传导导声波，并并有扩音音的作用用。外耳耳还能保保护耳的的深部结结构免受受外伤。中中耳的传传导声波波变压装装置，使使声波能能有效地地顺利地地传人内内耳淋巴巴内。咽咽鼓管能能维持中中耳与大大气压之之间的气气压平衡衡。声波波经过耳耳蜗后，使使其底部部的神经经末梢产产生神经经冲动，经经过神经经纤维到到达中枢枢，引起起听觉。人人体的平平衡最主主要通过过前庭器器来完成成。 4口腔腔口腔腔由牙齿齿、颌骨骨、唇、颊颊、腭、舌舌、口底底和涎腺腺等组织织器官组组成。前前为唇，后后为咽门门；上为为腭，下下为舌与与口底；两侧为为颊。闭闭口时，上上下牙列列、牙槽槽突和牙牙龈将口口腔分为为前部的的口腔前前庭和后后部的固固有口腔腔。牙齿齿由三部部分组成成：牙冠冠、牙根根和牙颈颈。牙冠冠为露在在口内的的那部分分，有牙牙釉质覆覆盖。舌是是由横纹纹肌所组组成的肌肌性器官官。作为为消化道道起端，口口腔有唇唇、舌用用以进吸吸食物；牙用于于咀嚼食食物；舌舌和双颊颊的活动动，将食食物与唾唾液拌匀匀，送与与牙齿咀咀嚼并吞吞咽；并并借舌的的味蕾辨辨别食物物的味。口口腔务器器官的协协调动作作，对完完成发音音和语言言的清晰晰起很大大作用。人的的一生有有两副牙牙齿，生生后6-8个月月出第一一颗乳牙牙，在两两岁乳牙牙全部齐齐集。乳乳牙一共共20个，上上下左右右各5个。从从6岁左右右出恒牙牙，致112岁之之间，乳乳牙逐渐渐脱落，恒恒牙相继继萌发，恒恒牙和乳乳牙发生生交替。牙齿齿的作用用在于切切割、研研磨和撕撕裂食物物。舌的的运动由由舌下神神经支配配，可作作前伸、后后缩、卷卷曲等多多向活动动，非常常灵活。舌舌还具有有味觉功功能，能能协助完完成语言言、咀嚼嚼、吞咽咽等生理理活动。 5颈部部颈部部上界为为下颌骨骨的下缘缘，乳突突尖和上上项线至至枕外粗粗隆的连连线，下下界为胸胸骨上切切迹、胸胸锁关节节、锁骨骨、肩峰峰和第七七颈椎棘棘突的连连线，上上接头颅颅，下接接躯干，是是机体中中枢连接接全身的的桥梁与与纽带。 二、颌面面部和颈颈部的损损伤 1颌面面部的范范围和瘢瘢痕面积积的计算算1)颌面面部的范范围面部部的范围围指前额额发际下下，两耳耳根前与与下颌下下缘之间间的区域域，包括括额部、眶眶部、鼻鼻部、口口唇部、颏颏部、颧颧部、颊颊部、腮腮腺咬肌肌部和耳耳廓。2)面部部瘢痕面面积的计计算采用用全面部部和4等分面面部以及及实测瘢瘢痕面积积的办法法分别计计算瘢痕痕面积。 2眼的的损伤1)视力力障碍和和视力障障碍程度度的区分分(1)视视力检查查：中心心视力检检查法：用通用用标准