侵袭性肺部真菌感染.ppt
侵袭性肺部真菌感染侵袭性肺部真菌感染内容内容n n侵袭性肺部真菌感染介绍n n常见肺部真菌感染影像学特点n n肺部真菌感染的治疗定义定义n n侵袭性肺部真菌感染侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFIinvasive pulmonary fungal infections,IPFI）n n是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染n n原发性原发性n n继发性继发性n n引起引起IPFIIPFI常见的真菌主要是常见的真菌主要是:n n曲霉属曲霉属n n隐球菌属隐球菌属n n念珠菌属念珠菌属n n接合菌（主要指毛霉）接合菌（主要指毛霉）n n肺孢子菌等肺孢子菌等IPFI的诊断因素的诊断因素宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学临床诊断临床诊断IPFIIPFI时要充分结合宿主因素，除外其他时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。宿主因素宿主因素宿主因素宿主因素 临床特征临床特征临床特征临床特征 微生物学微生物学微生物学微生物学 组织病理学组织病理学组织病理学组织病理学 确诊确诊确诊确诊 临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断 拟诊拟诊拟诊拟诊 注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）诊断IPFI的三个级别 侵袭性真菌病主要高危因素侵袭性真菌病主要高危因素多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植长时间激素治疗长时间激素治疗长时间激素治疗长时间激素治疗 多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭COPDCOPD血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用外科手术外科手术外科手术外科手术糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管Ostrosky-Zeichner L，et alCrit Care Med，2006，34：857-863.Meersseman W，et alClin Infect Dis，2007，45：205216曲霉感染的高危因素曲霉感染的高危因素曲霉曲霉/念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者移植患者移植患者移植患者移植患者入住入住入住入住ICUICU多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用外科手术外科手术外科手术外科手术糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者 移植患者移植患者移植患者移植患者 入住入住入住入住ICUICU不同真菌病原体感染的临床特征不同真菌病原体感染的临床特征霉菌霉菌霉菌霉菌酵母菌酵母菌酵母菌酵母菌内容内容n n侵袭性肺部真菌感染介绍n n常见肺部真菌感染影像学特点n n肺部真菌感染的治疗侵袭性侵袭性肺念珠肺念珠菌病菌病原发性原发性：吸入为主，主要以支气管树吸入为主，主要以支气管树感染为主，感染为主，肺实质感染很少见肺实质感染很少见继发性继发性：血性途径为主，主要侵犯肺：血性途径为主，主要侵犯肺实质和实质和/或胸膜，或胸膜，是念珠菌肺炎的主体是念珠菌肺炎的主体痰痰血血检出率高，意义不检出率高，意义不大大检出率低，有意义检出率低，有意义 侵袭性肺念珠菌病临床表现侵袭性肺念珠菌病临床表现较典型的临床表现：较典型的临床表现：痰呈胶冻状、粘稠、可抽出长丝，偶痰呈胶冻状、粘稠、可抽出长丝，偶痰呈胶冻状、粘稠、可抽出长丝，偶痰呈胶冻状、粘稠、可抽出长丝，偶带血丝。带血丝。带血丝。带血丝。较典型的较典型的X线表现：线表现：支气管肺炎型支气管肺炎型 X线特点：密度高、界限相对清、沿支气管分线特点：密度高、界限相对清、沿支气管分布布 念珠菌感染的不典型临床表现念珠菌感染的不典型临床表现各种抗菌治疗无效的发热或再次发热各种抗菌治疗无效的发热或再次发热病原体不明的发热病原体不明的发热粒细胞减少患者的发热粒细胞减少患者的发热鹅口疮鹅口疮,食道炎食道炎,阴道炎阴道炎(危重病人危重病人)非典型的肺部侵润非典型的肺部侵润原因不明的肝功能障碍原因不明的肝功能障碍不明原因的精神或神志障碍不明原因的精神或神志障碍眼内炎、脉络膜视网膜炎眼内炎、脉络膜视网膜炎干咳、血痰干咳、血痰发热、皮疹和肌肉触痛发热、皮疹和肌肉触痛口腔溃疡，有白膜或口臭口腔溃疡，有白膜或口臭;黑毛舌黑毛舌;肛周白班；肛周白班；念珠菌疹念珠菌疹：密集分布于躯干和四肢腹侧的水疱疹，：密集分布于躯干和四肢腹侧的水疱疹，尤多见于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明状，直尤多见于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明状，直径约径约0.52mm，不融合，可反复出现，念珠菌感染，不融合，可反复出现，念珠菌感染控制后皮疹即脱屑、消退；具有早期诊断价值，特控制后皮疹即脱屑、消退；具有早期诊断价值，特别是对念珠菌血症具有很高的诊断价值（发生率在别是对念珠菌血症具有很高的诊断价值（发生率在40左右）；左右）；发热伴视力异常，眼科检查为发热伴视力异常，眼科检查为内眼炎内眼炎，占念珠菌血，占念珠菌血症症9%15%。体体 征征曲霉-宿主相互作用模式曲菌球曲菌球曲菌球曲菌球慢性坏死性肺曲菌病慢性坏死性肺曲菌病慢性坏死性肺曲菌病慢性坏死性肺曲菌病支气管肺炎型支气管肺炎型支气管肺炎型支气管肺炎型最无特征性，诊断最困难最无特征性，诊断最困难肺炎型肺炎型肺炎型肺炎型中下野较多见中下野较多见密度较高密度较高界限比较清界限比较清支气管充气征阳性支气管充气征阳性CTCT提示两上肺实变渗出提示两上肺实变渗出尸检提示两上肺肺实质坏死尸检提示两上肺肺实质坏死和曲菌菌丝侵犯和曲菌菌丝侵犯常多发，多见中外肺野，大小不等常多发，多见中外肺野，大小不等结结结结 节节节节 型型型型 PCP影像学表现影像学表现n nx x线特征主要是双肺网状、絮状、条索状或仅为肺纹理增线特征主要是双肺网状、絮状、条索状或仅为肺纹理增粗，提示肺间质侵润，进一步发展可出现小片状阴影，一粗，提示肺间质侵润，进一步发展可出现小片状阴影，一般为肺门沿支气管向外发展般为肺门沿支气管向外发展 n n1717的卡氏肺囊虫肺炎合并有肺大泡、肺气囊，的卡氏肺囊虫肺炎合并有肺大泡、肺气囊，2 2卡氏卡氏肺囊虫肺炎合并气胸。肺囊虫肺炎合并气胸。x x线胸片有线胸片有1010患者为正常改变，患者为正常改变，但但3 35 5天内复查可见明显的肺部侵润天内复查可见明显的肺部侵润 n nCTCT：一般可分为：一般可分为3 3型型 ：(1)(1)毛玻璃型：表现为肺部多发毛玻璃样不透明区，较毛玻璃型：表现为肺部多发毛玻璃样不透明区，较特征的是在这些区域能分辨肺血管。特征的是在这些区域能分辨肺血管。(2)(2)片斑型：最常见。表现为双侧均匀或不均匀斑片影。片斑型：最常见。表现为双侧均匀或不均匀斑片影。(3)(3)间质型：表现为线状或网状肺小叶间隔增厚，均匀间质型：表现为线状或网状肺小叶间隔增厚，均匀或不均匀。或不均匀。A.Hidalgo Accuracy of high-resolution CT in distinguishing between Pneumocystis carinii pneumonia and non-Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients.Eur Radiol(2002)13:11791184 隐球菌毛霉菌毛霉菌内容内容n n侵袭性肺部真菌感染介绍n n常见肺部真菌感染影像学特点n n肺部真菌感染的治疗2011年ATS肺部念珠菌念珠菌感染治疗Limper AH et al.Am J Respir Crit Care Med,2011,183(1):96-1282011年ATS肺部念珠菌念珠菌感染治疗n n病情稳定：可选用氟康唑（病情稳定：可选用氟康唑（400 mgd-1400 mgd-1或或6 mgkg-6 mgkg-1d-11d-1）、卡泊芬净（）、卡泊芬净（70 mg70 mg第第1 1天，之后天，之后50 mgd-150 mgd-1）、）、米卡芬净（米卡芬净（100 mgd-1100 mgd-1）或阿尼芬净（）或阿尼芬净（200 mg 200 mg 第第1 1 天，天，之后之后100 mgd-1100 mgd-1n n病情不稳定，并且菌种不确定：两性霉素病情不稳定，并且菌种不确定：两性霉素B B（0.6 1.0 0.6 1.0 mgkg-1d-1mgkg-1d-1）或两性霉素）或两性霉素B B脂质体（脂质体（3 5 mgkg-3 5 mgkg-1d-11d-1）、卡泊芬净（）、卡泊芬净（70mg 70mg 第第1 1 天，之后天，之后50 mgd-150 mgd-1）、）、米卡芬净（米卡芬净（100 mgd-1100 mgd-1）或阿尼芬净（）或阿尼芬净（200 mg 200 mg 第第1 1天，天，之后之后100 mgd-1100 mgd-1）、伏立康唑（）、伏立康唑（6 mg/kg/12 h6 mg/kg/12 h共共2 2天，之天，之后后3 mg/kg/12 h3 mg/kg/12 h）、高剂量氟康唑（）、高剂量氟康唑（800 mgd-1800 mgd-1或或12 12 mgkg-1d-1mgkg-1d-1），或氟康唑（），或氟康唑（800 mgd-1800 mgd-1）联合两性霉）联合两性霉素素B B（0.6 1.0 mgkg-1d-10.6 1.0 mgkg-1d-1）Limper AH et al.Am J Respir Crit Care Med,2011,183(1):96-1282011年ATS肺部曲霉菌感染治疗Limper AH et al.Am J Respir Crit Care Med,2011,183(1):96-1282011年ATS肺部曲霉菌感染治疗Limper AH et al.Am J Respir Crit Care Med,2011,183(1):96-1282011年ATS肺部隐球菌感染治疗Limper AH et al.Am J Respir Crit Care Med,2011,183(1):96-1282011年ATS肺部隐球菌感染治疗Limper AH et al.Am J Respir Crit Care Med,2011,183(1):96-1282011年ATS肺毛霉菌感染治疗Limper AH et al.Am J Respir Crit Care Med,2011,183(1):96-1282011年ATS肺PCP感染治疗Limper AH et al.Am J Respir Crit Care Med,2011,183(1):96-128 谢谢！
