甲亢的诊治讲课讲稿.ppt

甲亢的诊治病因甲状腺自身病变甲状腺自身病变Graves病病多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿碘甲亢等碘甲亢等垂体性甲亢垂体性甲亢垂体垂体TSH瘤瘤损伤损伤亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎、产后甲状亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎、产后甲状腺炎腺炎Graves甲亢最常见，占所有甲亢的甲亢最常见，占所有甲亢的85%2发病率 甲亢是内分泌系统的常见疾病甲亢是内分泌系统的常见疾病,可发生于任何年龄，多可发生于任何年龄，多见于见于30-5030-50岁女性，我国研究表明女性发病率约为岁女性，我国研究表明女性发病率约为2-2-3/1000/3/1000/年，随生活节奏的不断加快年，随生活节奏的不断加快,发病率也在增发病率也在增 加，城市较农村多见加，城市较农村多见 病因较复杂，最常见为病因较复杂，最常见为GravesGraves病病,其次是结节性甲状其次是结节性甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢，其他少见的病腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢，其他少见的病因有碘甲亢因有碘甲亢,垂体性甲亢垂体性甲亢(TSH(TSH瘤瘤)等等3GD的发病机制:遗传易感人群 精神应激 感染应激 免疫稳定性受到破坏 抑制性T淋巴细胞对辅助性T淋巴细胞抑制减弱 B淋巴细胞增生 辅助性T细胞协助 分泌TSH受体抗体（TRAb）直接作用于甲状腺TSH受体 T3、T4合成和分泌过多 4临床表现高代谢症候群（烦躁失眠，心悸高代谢症候群（烦躁失眠，心悸-心律失常、心动过速、心律失常、心动过速、脉压增大，乏力、怕热、多汗、体重减轻，食欲亢进、脉压增大，乏力、怕热、多汗、体重减轻，食欲亢进、大便次数增多或腹泻，周期性麻痹，女性月经稀少）大便次数增多或腹泻，周期性麻痹，女性月经稀少）;甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大;部分病例伴有眼突或胫前粘液性水肿。部分病例伴有眼突或胫前粘液性水肿。5临床表现淡漠型甲亢：老年患者淡漠型甲亢：老年患者乏力、厌食乏力、厌食抑郁、嗜睡抑郁、嗜睡体重减轻体重减轻6实验室检查实验室检查主要包括三大类:甲状腺激素(TH)测定甲状腺自身抗体测定甲状腺的影象学检查7实验室检查：T3、T4甲状腺素（甲状腺素（T4)全部由甲状腺分泌全部由甲状腺分泌三碘甲状腺原胺酸（三碘甲状腺原胺酸（T3)极少量来自甲状腺，大部分在极少量来自甲状腺，大部分在外周组织由外周组织由T4经脱碘代谢转化而来经脱碘代谢转化而来T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式是甲状腺激素在组织中的生物活性形式8实验室检查循环中循环中T4约约99.98%与特异的血浆蛋白结合与特异的血浆蛋白结合甲状腺素结合球蛋白（甲状腺素结合球蛋白（TBG）60-75%甲状腺素结合前白蛋白（甲状腺素结合前白蛋白（TBPA）15-30%白蛋白（白蛋白（ALB）10%游离游离T4（FT4）仅约）仅约0.02%循环中循环中T3约约99.7%与与TBG结合结合游离游离T3（FT3）约）约0.3%9实验室检查TT3、TT4为结合型与游离型激素之和为结合型与游离型激素之和TT3、TT4主要反映结合型激素，受主要反映结合型激素，受TBG影响很大影响很大结合型甲状腺激素是甲状腺激素的储存和运输形式结合型甲状腺激素是甲状腺激素的储存和运输形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分直接反映甲状腺功能状态直接反映甲状腺功能状态不受血清不受血清TBG浓度变化影响浓度变化影响10实验室检查：TT3、TT4甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢甲亢TT3增高常较增高常较TT4增高出现早增高出现早TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发更敏感对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发更敏感TT3/TT4比值比值20ng/ug支持支持Graves甲亢甲亢TT3型甲亢诊断主要依赖于型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高可不增高甲减甲减TT4减低更明显，减低更明显，TT3早期可正常早期可正常许多严重的全身性疾病可有许多严重的全身性疾病可有TT3降低降低TT4在甲减诊断中起关键作用在甲减诊断中起关键作用11影响影响TT3、TT4的因素的因素凡是能引起血清凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响水平变化的因素均可影响TT3、TT4的测定结果的测定结果使使TBG增高而导致增高而导致TT3、TT4假性增高的因素假性增高的因素妊娠、病毒性肝炎、遗传性妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症增多症某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）使使TBG降低而导致降低而导致TT3、TT4假性减低的因素假性减低的因素低蛋白血症、遗传性低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症缺乏症多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平）多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平）有上述情况是应测定游离甲状腺激素有上述情况是应测定游离甲状腺激素12实验室检查：TSHTSH测定较测定较FT3、FT4更为敏感更为敏感血清血清TSH测定值的变化先于测定值的变化先于FT3、FT413实验室检查：TSH测定的临床应用测定的临床应用1、甲状腺疾病的筛选、甲状腺疾病的筛选2、诊断亚临床甲状腺疾病、诊断亚临床甲状腺疾病3、监测原发性甲减、监测原发性甲减L-T4替代治疗替代治疗TSH靶值靶值0.2-2.0mIU/L0.5-3.0mIU/L(老年人老年人)4、监测分化型甲状腺癌、监测分化型甲状腺癌L-T4抑制治疗抑制治疗TSH靶值靶值低危患者低危患者0.1-0.5mIU/L高危患者高危患者0.1mIU/L14实验室检查：TSH测定的临床应用测定的临床应用5、中枢性甲减的诊断：、中枢性甲减的诊断：原发性甲减当原发性甲减当FT3、FT4低于正常时，血清低于正常时，血清TSH应大于应大于10mIU/L,若若TSH正常或轻度增高，应考虑中枢性甲减正常或轻度增高，应考虑中枢性甲减6、不适当、不适当TSH分泌综合症的诊断：分泌综合症的诊断：甲状腺激素水平增高而甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本正常或增高的患者需考虑本病病15实验室检查：甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAb）TSH受体抗体（受体抗体（TRAb）16实验室检查：甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体TPOAb:诊断自身免疫性甲状腺疾病，可能对甲状腺细诊断自身免疫性甲状腺疾病，可能对甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程，与甲状腺功能胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关低下有关TgAb：自身免疫性甲状腺疾病的诊断，意义与：自身免疫性甲状腺疾病的诊断，意义与TPOAb基本相同基本相同17实验室检查：TPOAb测定的临床应用测定的临床应用1、诊断自身免疫性甲状腺疾病、诊断自身免疫性甲状腺疾病2、自身免疫性甲状腺疾病的危险因素、自身免疫性甲状腺疾病的危险因素3、在干扰素、白介素、在干扰素、白介素-2或锂治疗期间出现或锂治疗期间出现甲减的危险因素甲减的危险因素4、在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常、在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素的危险因素5、妊娠期间甲状腺功能异常及产后甲状腺、妊娠期间甲状腺功能异常及产后甲状腺炎的危险因素炎的危险因素18实验室检查：TRAbTRAb可分为可分为TSH刺激抗体（刺激抗体（TSAb）具有刺激）具有刺激TSH受体、引受体、引起甲亢的功能，是起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体病的致病性抗体TSH刺激阻断性抗体（刺激阻断性抗体（TSBAb）具有占据）具有占据TSH受体、阻断受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫性甲状腺炎的致病性抗体是部分自身免疫性甲状腺炎的致病性抗体19TRAb测定的临床应用测定的临床应用1、有助于初发、有助于初发Graves病及病及“甲状腺功能正常的甲状腺功能正常的Graves眼病眼病”的诊断的诊断2、对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意、对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义义3、对于有、对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性预测胎儿或新生儿甲亢的可能性20实验室检查：实验室检查：131I摄取摄取用于病因诊断用于病因诊断摄摄131I率升高：率升高：Graves甲亢，结节性甲状腺肿伴甲亢，结节性甲状腺肿伴甲亢，高功能腺瘤甲亢，高功能腺瘤摄摄131I率降低：亚甲炎，产后甲状腺炎，碘甲率降低：亚甲炎，产后甲状腺炎，碘甲亢，桥本假性甲亢亢，桥本假性甲亢21甲亢诊断程序甲亢诊断程序22检测甲功确定有无甲状腺毒症检测甲功确定有无甲状腺毒症有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者常规进行有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者常规进行TSH、FT3、FT4检测检测如果血中如果血中TSH水平降低或者测不到，伴有水平降低或者测不到，伴有FT3、FT4升升高，可诊断为甲状腺毒症高，可诊断为甲状腺毒症如果如果FT3、FT4升高，而升高，而TSH正常或升高时，应注意垂正常或升高时，应注意垂体体TSH瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能23寻找病因寻找病因诊断确立后应结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄诊断确立后应结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄131I率、率、甲状腺超声、核素扫描等分析引起甲亢的原因甲状腺超声、核素扫描等分析引起甲亢的原因自身抗体阳性、甲状腺弥漫性肿大、眼突等自身抗体阳性、甲状腺弥漫性肿大、眼突等GD扫描有孤立的热结节提示自主高功能腺瘤扫描有孤立的热结节提示自主高功能腺瘤亚急性甲状腺炎多有发热、颈部疼痛等病史亚急性甲状腺炎多有发热、颈部疼痛等病史无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎或亚甲炎时，均会因甲无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎或亚甲炎时，均会因甲状腺组织破坏、甲状腺激素漏出而出现短暂的甲亢和甲状腺组织破坏、甲状腺激素漏出而出现短暂的甲亢和甲状腺肿大，持续一般不超过状腺肿大，持续一般不超过2个月，摄个月，摄131I率对鉴别诊断率对鉴别诊断有特殊意义，摄有特殊意义，摄131I率降低，出现激素与摄率降低，出现激素与摄131I率分离现率分离现象象摄入过量碘，尤其是胺碘酮导致的甲亢时，甲状腺摄摄入过量碘，尤其是胺碘酮导致的甲亢时，甲状腺摄131I率亦降低率亦降低24 sTSH降低降低继发性甲减继发性甲减 甲亢甲亢以以sTSH为基准的甲状腺疾病诊断程序为基准的甲状腺疾病诊断程序升高升高甲状腺功能正常（不排外继发性甲减）正常或降低原发性甲减原发性甲减升高垂体甲亢垂体甲亢FT3、FT4升高正常降低亚临床甲亢亚临床甲亢正常正常FT3、FT425GDGD的治疗的治疗 26一般治疗一般治疗注意休息注意休息补充足够热量和营养、蛋白质和补充足够热量和营养、蛋白质和B族维生素族维生素失眠较重者可给镇静安眠药失眠较重者可给镇静安眠药心悸明显者给心悸明显者给受体阻滞剂受体阻滞剂27一般治疗一般治疗以下甲状腺毒症患者应给予以下甲状腺毒症患者应给予-肾上腺素能阻滞剂：肾上腺素能阻滞剂：a.有症状的老年患者有症状的老年患者b.静息状态下心率大于静息状态下心率大于90次次/分分c.合并心血管疾病合并心血管疾病对于所有有症状的甲状腺毒症患者均可考虑使用对于所有有症状的甲状腺毒症患者均可考虑使用-肾上肾上腺素能阻滞剂。作用：减慢心率，降低收缩压，缓解肌腺素能阻滞剂。作用：减慢心率，降低收缩压，缓解肌肉乏力、震颤、精神过度兴奋、情绪不稳、运动耐力下肉乏力、震颤、精神过度兴奋、情绪不稳、运动耐力下降等降等2011版ATA/AACE甲亢和其他病因甲状腺毒症诊治指南28针对甲亢的治疗针对甲亢的治疗抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗(ATD)放射性碘治疗放射性碘治疗手术治疗手术治疗在甲亢的病因诊断尚未确立之前，亢甲状腺药物治疗应慎重，如需在甲亢的病因诊断尚未确立之前，亢甲状腺药物治疗应慎重，如需继续进行其他特殊检查，可先给予患者继续进行其他特殊检查，可先给予患者受体阻滞剂治疗以缓解症受体阻滞剂治疗以缓解症状状29抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗(ATD)ATD治疗是甲亢的基础治疗单纯单纯ATD治疗的患者中，只有治疗的患者中，只有30-40%在甲亢控制后在甲亢控制后10年后仍保持甲状腺功能正常年后仍保持甲状腺功能正常复发率高达复发率高达50-60%，多次复发后药物治疗很少能达到，多次复发后药物治疗很少能达到完全缓解的效果，此时应根据患者病情改用手术或放射完全缓解的效果，此时应根据患者病情改用手术或放射性碘治疗性碘治疗30ATD适应症适应症病情轻病情轻甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大年龄在年龄在20岁以下岁以下妊娠甲亢妊娠甲亢年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者31优先考虑优先考虑ATDa.缓解可能性大者（女性、病情轻度、甲状腺轻度肿大、缓解可能性大者（女性、病情轻度、甲状腺轻度肿大、TRAB阴性或滴度低）阴性或滴度低）b.老年、存在增加手术风险的合并症或生存期有限者老年、存在增加手术风险的合并症或生存期有限者c.无法遵守辐射安全规定的患者无法遵守辐射安全规定的患者d.有手术或颈部外照射史的患者有手术或颈部外照射史的患者e.缺乏经验丰富的甲状腺外科医生缺乏经验丰富的甲状腺外科医生f.中、重度活动性中、重度活动性GO禁忌症禁忌症粒细胞缺乏、肝功能损伤粒细胞缺乏、肝功能损伤 甲亢和其他病因甲状腺毒症诊治指南32ATD的种类的种类目前临床应用的主要药物包括甲巯咪唑（甲巯咪唑（MMI，他巴唑），他巴唑）卡比马唑（卡比马唑（CMZ甲亢平）甲亢平）丙硫氧嘧啶（丙硫氧嘧啶（PTU）33ATD的作用机制的作用机制作用于甲状腺过氧化物酶（作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干扰）抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺洛氨酸的偶联碘化甲腺洛氨酸的偶联抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长可抑制甲状腺内细胞因子的产生可抑制甲状腺内细胞因子的产生改变甲状腺球蛋白的构象，使其不易碘化和裂解改变甲状腺球蛋白的构象，使其不易碘化和裂解PTU可以通过抑制外周组织中的可以通过抑制外周组织中的I型脱碘酶活性，从而型脱碘酶活性，从而抑制抑制T4向向T3的转化的转化34ATD治疗前准备治疗前准备必须将必须将ATD的副作用告知患者，如出现痒疹、黄疸、的副作用告知患者，如出现痒疹、黄疸、无胆汁粪或深色尿、关节痛、腹痛、恶心、疲乏、发热、无胆汁粪或深色尿、关节痛、腹痛、恶心、疲乏、发热、咽炎等表现应立即告知医生咽炎等表现应立即告知医生在在ATD开始治疗前建议应先给患者做一个包括白细胞分开始治疗前建议应先给患者做一个包括白细胞分类计数在内的基线全血细胞计数和包括胆红素和转氨酶类计数在内的基线全血细胞计数和包括胆红素和转氨酶在内的肝功能检测在内的肝功能检测35ATD药物选择药物选择MMI可用于几乎所有选择可用于几乎所有选择ATD治疗的治疗的GD患者。除外：患者。除外：妊娠前妊娠前3个月；甲亢危象；患者对个月；甲亢危象；患者对MMI反应较差且拒绝反应较差且拒绝碘碘-131治疗或手术治疗治疗或手术治疗36给药方法给药方法MMI血浆半衰期明显长于血浆半衰期明显长于PTU可以采用单次顿服可以采用单次顿服MMI：每天一次，：每天一次，10-20毫克毫克/天（起始），天（起始），5-10毫克毫克/天天（维持）（维持）PTU：每天三次，：每天三次，50-150毫克毫克/天（起始），天（起始），50毫克毫克/天天（维持）（维持）3738严重副作用严重副作用MMI：胆汁淤积性黄疸、新生儿头皮发育不良、后鼻：胆汁淤积性黄疸、新生儿头皮发育不良、后鼻孔和食管闭锁孔和食管闭锁PTU：抗中性粒细胞抗体（：抗中性粒细胞抗体（ANCA）-阳性小血管炎、阳性小血管炎、爆发性肝坏死（致死性、剂量无关）爆发性肝坏死（致死性、剂量无关）MMI和和PTU：关节病和狼疮样综合症：关节病和狼疮样综合症PTU发生的白细胞减少事件显著高于发生的白细胞减少事件显著高于MMI39随访监测随访监测ATD治疗期间如有发热和咽炎，应进行白细胞分类计数，治疗期间如有发热和咽炎，应进行白细胞分类计数，不建议常规监测白细胞计数不建议常规监测白细胞计数由于两类药物存在交叉反应，由于两类药物存在交叉反应，ATD治疗期间若发生严重治疗期间若发生严重副作用，禁止进行药物间互换治疗副作用，禁止进行药物间互换治疗服用服用PTU的患者若出现皮疹、黄疸、浅色便或深色尿、的患者若出现皮疹、黄疸、浅色便或深色尿、关节疼痛、腹痛或腹胀、厌食、恶心、疲乏等症状需检关节疼痛、腹痛或腹胀、厌食、恶心、疲乏等症状需检测肝功能和肝细胞完整性测肝功能和肝细胞完整性常规监测肝功能有助于防止严重肝脏毒性。转氨酶超过常规监测肝功能有助于防止严重肝脏毒性。转氨酶超过正常值上限正常值上限2-3倍且倍且1周内复查没有改善者应停用周内复查没有改善者应停用PTU，其后每周监测肝功能，无明显好转者尽快转消化科或肝其后每周监测肝功能，无明显好转者尽快转消化科或肝病科诊治病科诊治40过敏反应的处理过敏反应的处理轻微的皮肤反应可以加用抗组胺药物处理，而不必停用轻微的皮肤反应可以加用抗组胺药物处理，而不必停用ATD。若该皮肤反应持续存在，应停止。若该皮肤反应持续存在，应停止ATD治疗，改用治疗，改用碘碘-131、手术、或另一种、手术、或另一种ATD治疗治疗严重过敏反应者，不建议严重过敏反应者，不建议ATD转换治疗转换治疗 41疗程疗程MMI治疗治疗GD需持续约需持续约12-18月，此时若月，此时若TSH正常，可减正常，可减量或停用量或停用TRAb水平正常者缓解率较高，建议在停用水平正常者缓解率较高，建议在停用ATD前检测前检测TRAb水平以帮助预测患者能否断药水平以帮助预测患者能否断药完成一个疗程完成一个疗程MMI治疗后仍然出现甲亢，应考虑选择碘治疗后仍然出现甲亢，应考虑选择碘-131治疗或甲状腺切除术。偏好治疗或甲状腺切除术。偏好MMI治疗的未缓解患者治疗的未缓解患者可考虑进行更长时间低剂量可考虑进行更长时间低剂量MMI治疗治疗缓解的定义：缓解的定义：ATD治疗终止后治疗终止后TSH、FT4、T3保持正常保持正常达达1年。美国缓解率年。美国缓解率20-30%，分析显示延长治疗时间未，分析显示延长治疗时间未能提高缓解率。其中男性、吸烟者、能提高缓解率。其中男性、吸烟者、TRAB持续升高、持续升高、甲状腺肿大显著（甲状腺肿大显著（80克）、血流丰富者缓解率较低克）、血流丰富者缓解率较低42ADT在儿童中的应用在儿童中的应用 MMI适用于适合适用于适合ATD治疗的所有儿童，应将治疗的所有儿童，应将ADT不良不良反应告知患者及监护人反应告知患者及监护人 如果选择如果选择MMI作为一线治疗，应持续服用作为一线治疗，应持续服用1-2年后停用年后停用或减量维持，并评估是否缓解或减量维持，并评估是否缓解若经过若经过1-2年的年的MMI治疗后疾病没有缓解，应考虑改用治疗后疾病没有缓解，应考虑改用碘碘-131治疗或甲状腺切除术治疗或甲状腺切除术 43ADT在妊娠期在妊娠期GD中的应用中的应用妊娠早期短暂妊娠早期短暂HCG导致的导致的TSH抑制不需使用抑制不需使用ATD治疗治疗妊娠期妊娠期GD应使用应使用ATD治疗，治疗，PTU应用于妊娠头应用于妊娠头3个月，个月，之后应使用之后应使用MMI既往服用既往服用MMI的患者有怀孕征象时应进行妊娠测试，的患者有怀孕征象时应进行妊娠测试，并尽早改服并尽早改服PTU，妊娠中期起恢复，妊娠中期起恢复MMI治疗。同样，治疗。同样，在妊娠头在妊娠头3个月服用个月服用PTU者，在其后改服者，在其后改服MMI采用最低剂量采用最低剂量ATD，维持母体的甲状腺激素水平稍高，维持母体的甲状腺激素水平稍高于妊娠期正常于妊娠期正常TT4和和TT3水平并轻微抑制水平并轻微抑制TSH水平，水平，FT4应保持在或稍高于非妊娠期参考范围的上限应保持在或稍高于非妊娠期参考范围的上限,每月检每月检测甲功并根据需要调整测甲功并根据需要调整ATD剂量剂量 谢谢 谢！谢！44此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢