皮肤科质量与安全管理办法(1020)16260.docx

博州人民医院 皮肤科 质量与安全管理办法 博州人民医医院二一二年年十月前 言医疗质量和和服务质质量是医医院发展展之本，优优质的医医疗服务务质量必必然产生生良好的的社会效效益和经经济效益益，推动动医院发发展。为为适应国国家卫生生部关于于三级级医院评评审标准准实施细细则(220111版)对对建设三三级医院院的要求求，博州州人民医医院修订订了博博州人民民医院质质量控制制管理办办法，其宗旨是促进医院加强内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，提高医院管理水平和服务效率，对医院实行科学化、规范化、标准化的管理起到促进和保驾护航的作用。为配合博州州人民医医院关于于医院质质量控制制与安全全管理工工作的展展开及有有效落实实，为患患者提供供优质的的医疗服服务质量量，保障障医疗安安全，树树立科室室形象，进进一步完完善学科科建设，有有计划、有有目标的的提高医医护人员员的专业业业务素素质，提提升科室室管理水水平和服服务效率率，并通通过以上上努力产产生良好好的社会会效益和和经济效效益，全全面推动动科室发发展，博州人人民医院院皮肤科科在医院院党委及及领导核核心的关关于博州州人民医医院质量量控制管管理思路路的指引引下，在在医院“创建办办”开展创创建三级级医院工工作的具具体指引引下，制制定并同同期实施施博州州人民医医院皮肤肤科质量量与安全全管理工工作计划划。学科建设及及科室管管理是一一门在实实践中不不断探索索、不断断发展的的科学，我我们将根根据现代代医学技技术和医医院管理理的发展展情况，结结合我科科实际，将将不断修修订和完完善博博州人民民医院皮皮肤科质质量与安安全管理理计划，以以适应科科室质量量与安全全管理的的发展要要求，推推动和促促进科室室各项工工作健康康发展。博州人民医医院 皮皮肤科二零一二年年十月皮肤科质量量与安全全管理工工作制度度1、科室质质量与安安全是科科室管理理的核心心，必须须把质量量与安全全放在首首位，把把质量与与安全管管理纳入入科室管管理的各各项工作作中去。2、建立健健全皮肤肤科质量量与安全全管理小小组。3、皮肤科科质量与与安全管管理小组组作为在医院质质量控制制委员会会领导下下负责皮皮肤科质质量与安安全管理理工作的的具体计计划、实实施、落落实及反反馈汇报报工作，成成为与医院三三级质量量控制组组织沟通通的桥梁梁。4、皮肤科科全体医医护人员员必须严严格按照照质量控控制标准准完成质质控工作作，防范范医疗风风险，提提高医疗疗服务质质量。5、皮肤科科质量与与安全管管理小组组的具体体工作均均要有文文字记录录，并逐逐级上报报，最后后由创建建办总结结上报医医院质控控委员会会。6、认真传传达和领领会每月月召开一一次的医院质质控及三三级医院院创建工工作会议议精神，总总结皮肤肤科当月月“质控”工作，讨讨论下个个月“质控”计划，针针对科室室存在的的医疗服服务问题题及创建建工作中中遇到的的具体问问题进行行分析。7、加强对对皮肤科科全体职职工的质质量与安安全管理理教育，进进行医疗疗质量、医医疗安全全意识的的培养，树树立“以病人人为中心心、以质质量为核核心、以以医疗安安全为生生命线”的思想想。皮肤科质量量与安全全管理工工作组织织机构皮肤科质量量与安全全管理小小组组 长：王玥副组长：何何瑞管理小组干干事：刘刘凯英成 员：博拉、关关萍、玛玛依拉皮肤科质量量与安全全管理小小组职责责、组长是是科室质质量与安安全管理理工作的的第一责责任人。、根据本本科室工工作特点点，制定定本科室室质量控控制标准准，报医医院质量量控制委委员会审审批后，依依据标准准定期组组织检查查，责任任落实到到个人。3、定期组组织各级级人员进进行业务务及相关关法律、法法规、规规章制度度学习，强强化质量量意识。4、根据质质量控制制专业组及创建建办检查查意见，查查找原因因，制定定整改措措施并付付诸实施施。5、定期反反馈本科科室质量量与安全全管理工工作情况况，对违违反医疗疗规章制制度及操操作规程程造成后后果的事事件，写写出书面面材料及及时上报报医院质质量控制制委员会会。皮肤科职工工在科室室质量与与安全管管理工作作中履行行的职责责1、认真学学习专业业知识，严严格按照照各类工工作人员员岗位职职责进行行工作。2、认真学学习相关关法律、法法规、规规章制度度，强化化安全意意识。3、协助皮皮肤科质质量与安安全管理理小组圆圆满完成成皮肤科科质量与与安全管管理工作作。 4、发扬主主人翁精精神，爱爱科如家家，为皮皮肤科质质量与安安全管理理工作献献计献策策，使皮皮肤科各各项工作作稳步发发展。皮肤科质量量与安全全管理细则则一、中层领领导质控控1、中层领领导绩效效考核科室主任、护护士长，是是科室管管理的直直接负责责人，对对科室各各方面的的工作质质量均负负直接责责任，本本着责权权利三位位一体的的原则承承担科室室质量与与安全管管理工作作。2、中层领领导单项项绩效考考核离开博乐乐市区未未经分管管领导或或办公室室、医务务科、护护理部批批准，质质控1000元随意关机机或不接接听电话话，经查查实质控控1000元无故不参参加周会会，经查查实质控控1000元科主任、护护士长不不亲自质质控出科科病历或或由他人人代签，每每份质控控50元元二、科室行行政管理理工作质质控1、每周周周一晨会会传达院院周会精精神，并并要求参参会人员员签到。2、每月220日前前要有工工作计划划小结，能能总结本本月工作作成绩，找找出存在在问题，制制定改进进措施。3、每月220日前前上交评评审条款款自查表表、评评审条款款检查表表及其其他创建建材料。4、每月330日前前上报一一篇新闻闻稿件，每每月由护护士长统统一安排排，不服服从安排排导致稿稿件延误误上交扣扣当月绩绩效1000元。5、每月第第一周周周一晨会会安排政治治学习，内容包括医院当月安排的学习内容和下发的文件精神。6、每月第第二周周周一晨会会进行一一次“八防”教育。7、每月第第三周周周一晨会会进行一一次医德德医风教教育，学学习医医务人员员医德规规范、“八不准”、“十不准”规定。8、每月第第四周周周一晨会会公布患患者满意意度调查查情况，如如达不到到满意率率90%以上应应在当月月内组织织自查自自审学习习讨论。9、每月第第四周周周四检查查好人好好事记录录登记情情况。由由护士长长负责登登记工作作。10、按时时参加医医院的各各种会议议及学习习，参加加人员分分医师组组及护理理组由科科主任及及护士长长安排，包包括休息息人员在在内必须须服从安安排准时时到会。不不服从安安排扣当当月绩效效50元元。11、严格格每日考考勤制度度，由护护士长安安排每日日具体负负责考勤勤人员并并每日记记录。12、工作作期间必必须挂牌牌服务，不不穿高跟跟硬底鞋鞋，不得得穿工作作服出医医院13、每月月第四周周周五下下午由护护士长组组织卫生生指控自自查，参参照医院院卫生指指控标准准检测并并记录。14、严禁禁酒后上上岗，违违规扣当当月绩效效2000元。15、坚持持三级查查房制度度，住院院医师每每日二次次，主治治医师每每日一次次，主任任医师每每周一次次、副主主任医师师每周二二次（根根据科室室现状由由博拉副副主任医医师每周周一、周周五病区区查房）。16、夜间间值班医医师，接接班后，根根据交班班记录，寻寻查重点点病人，危危重病人人床前交交班。17、每月月第四周周周三查查个人业业务读书书笔记，住住院医师师每月二二篇，主主治医师师以上每每月一篇篇。如不不能按时时完成扣扣当月绩绩效1000元，并并责成完完成，否否则累积积扣下月月绩效1100元元。18、严格格执行门门诊病历历书写制制度。19、每月月第二周周周二下下午组织织科内业业务学习习一次，要要求全科科医护人人员参加加，由科科主任统统一安排排。年终终每人参参加率不不得低于于70%，否则则扣每年年12月月当月绩绩效1000元。20、每年年12月月组织全全科医护护人员皮皮肤科专专科业务务考试。三、科室管管理质量量与安全全工作记记分管理理 为为了规范范我科医医务人员员医疗执执业行为为，提高高医务人人员执业素质，增增强依法法执业意意识，保保障医疗疗质量和和安全。根根据侵侵权责任法、执执业医师师法和和医疗疗事故处处理条例例等法法律法规精神，结结合我科科实际，制制定皮皮肤科质质量与安安全工作作记分管理办法法（试试行）。本办法将根根据医院院质量控控制委员员会指导导意见及及皮肤科科在管理理过程中中的实际际情况予予补充，补补充意见见将以补补充条款款形式予予以附录录。皮肤科质量量与安全全工作记记分管理理办法（试 行）第一章 总总则第一条 为了规规范我科科医务人人员医疗疗执业行行为，提提高医务人员执业业素质，增增强依法法执业意意识，保保障医疗疗质量和和安全。根根据侵侵权责任任法、执执业医师师法和和医疗疗事故处处理条例例等法法律法规规精神，结结合我科科实际，制制定皮皮肤科质质量与安安全工作作记分管管理办法法。第二条 本办法法适用对对象为依依法取得得相应资资格，在在我科从从事医疗疗服务工工作的各各类卫生生技术人人员。第二章 定义与与分级第三条 本办法法所称医医务人员员不良执执业行为为，是指指医务人人员在医医疗执业业活动中中未遵守守法律法法规、规规章制度度、诊疗疗常规和和医院管管理规定定的行为为。第四条 根据医务务人员不不良执业业行为情情节的轻轻重，参参照卫生生行政部部门的相相关标准准，我科科医务人人员不良良执业行行为年度度总记分分为122分，共共分100分、66分、44 分、22 分、11分、00.5分分六个记记分级别别，其中中10分分代表一一次不良良执业行行为的最最高级别别，其余余则按情情节轻重重依次递递减。 第第五条 本办办法实行行医务人人员不良良执业行行为年度度累积记记分制，记记分周期期为一年年，周期期满后，该该周期内内的记分分记入个个人业务务档案备备存，次次年开始始下一个个记分周周期。第三章 记分标标准第六条 医务人人员有以以下情形形之一者者，一次次记100分。（一）违反反卫生行行政规章章制度或或技术操操作规范范，造成成严重后后果的； （二）由于于失职延延误急危危重患者者的抢救救和诊治治，造成成严重后后果的；（三）未经经亲自诊诊查、审审查，签签署诊断断、治疗疗、流行行病学等等证明文文件或者者有关出出生、死死亡等证证明文件件的；（四）隐匿匿、伪造造或者擅擅自销毁毁医学文文书及有有关资料料的；（五）使用用未经批批准使用用的药品品、消毒毒药剂和和医疗器器械的；（六）不按按规定使使用麻醉醉药品、医医疗用毒毒性药品品、精神神药品和和放射性性药品的的；（七）未经经患者或或其家属属同意及及院伦理理委员会会批准，对对患者进进行实验验性临床床医疗的的； （八）泄露露患者隐隐私，造造成严重重后果的的；（九）发生生自然灾灾害、传传染病流流行、突突发重大大伤亡事事故以及及其他严严重威胁胁人民生生命健康康的紧急急情况时时，不服服从医院院调遣的的；（十）发生生较严重重的医疗疗损害、发发现重大大传染病病疫情，患患者涉嫌嫌伤害事事件或者者非正常常死亡，不不按照规规定报告告的; （十一）收收受医疗疗器械、药药品、试试剂等企企业回扣扣的；（十二）发发生一级级医疗事事故，承承担完全全或主要要责任的的（不可可抗拒的的原因除除外）；（十三）其其它违反反医疗法法律法规规的医疗疗行为，造造成严重重后果的的。第七条 医务人人员有以以下情形形之一者者，一次次记6分分。（一）未经经医院批批准，擅擅自在院院外从事事医疗活活动的；（二）跨执执业类别别从事医医疗活动动的；（三）收受受患者红红包或以以职务之之便谋取取其他不不正当利利益的；（四）参与与虚假医医疗广告告宣传和和药品医医疗器械械促销的的；（五）因药药品调配配错误（不不含麻醉醉药品、医医疗用毒毒性药品品、精神神药品和和放射性性药品），造造成严重重后果的的；（六）皮肤肤科专科科特殊检检查时查查错患者者或查错错部位，造造成严重重后果的的；（七）违反反操作规规程，造造成成批批（3例）检检验结果果错误的的，造成成严重后后果的；（八）不严严格执行行查对制制度，将将过期药药品发给给病人或或错发、错错配药品品，造成成严重后后果的；（九）未按按照规定定执行医医院感染染控制，未未有效实实施消毒毒或者无无害化处处置，造造成严重重后果的的；（十）未依依法履行行传染病病监测、报报告、调调查、处处理职责责，造成成严重后后果的；（十一）处处置患者者过程中中存在重重大医疗疗过失行行为和医医疗缺陷陷，造成成严重后后果的；（十二）发发生一级级医疗事事故，承承担次要要责任的的；或发发生二级级医疗事事故，承承担完全全或主要要责任的的（不可可抗拒的的原因除除外）；（十三）其其它违反反卫生行行政部门门规章制制度、诊诊疗常规规、医疗疗核心制制度的医医疗行为为，造成成严重后后果的。第八条 医务人人员有以以下情形形之一者者，一次次记4分分。（一）危重重患者未未及时抢抢救未造造成严重重后果的的；（二）不严严格执行行查对制制度，将将过期药药品发给给病人或或错发、错错配药品品（不含含麻醉药药品、医医疗用毒毒性药品品、精神神药品和和放射性性药品），未未造成严严重后果果的； （三）违反反操作规规程，造造成成批批（3例）检检验结果果错误，未未造成严严重后果果的；（四）遗失失成批（3例）检验标本或报告单，导致需患者重新采血复查的；（五）科室室相关检检验人员员未报告告应发现现病变，经经临床或或其它检检查证实实为误诊诊或漏诊诊，未造造成严重重后果的的；（六）皮肤肤科专科科检查时时查错患患者或查查错部位位，未造造成严重重后果的的；（七）由于于违规行行为酿成成医疗纠纠纷，虽虽未认定定为医疗疗事故，但但影响恶恶劣，造造成医院院声誉受受损的；（八）违反反医疗原原则造成成医疗缺缺陷或过过失，致致使医院院赔偿金金额超过过3万元元人民币币的；（九）发生生一级医医疗事故故，承担担轻微责责任的；或发生生二级医医疗事故故，承担担次要责责任的；或发生生三、四四级医疗疗事故，承承担完全全责任的的（不可可抗拒的的原因除除外）；（十）其他他的处置置患者过过程中存存在重大大行为过过失或医医疗缺陷陷，未造造成严重重后果的的。第九条 医务人人员有以以下情形形之一者者，一次次记2分分。（一）三级级医师查查房未按按规定执执行，延延误患者者的诊治治，引发发医疗纠纠纷，未未造成严严重后果果的； （二）工作作失职如如会诊超超时未到到，未造造成严重重后果的的； （三）护理理人员不不严格执执行查对对制度和和交接班班制度，导导致错输输、漏输输治疗用用药，发发生后及及时更正正未造成成严重后后果的； （四）护士士执行医医嘱时发发现违反反医疗原原则或诊诊疗技术术规范，未未依照规规定报告告的；（五）护士士发现患患者病情情危急未未立即通通知医师师的；（六）对个个例（2例）检检验标本本错做、漏漏做或遗遗失，需需患者重重新采样样复查的的；或错错发、迟迟发及丢丢失各类类检验报报告单，未未造成严严重后果果的；（七）违反反医疗原原则造成成医疗缺缺陷或过过失，致致使医院院赔偿金金额在33万元人人民币以以下的；（八）发生生二级医医疗事故故，承担担轻微责责任的；或发生生三、四四级医疗疗事故，承承担主要要责任的的（不可可抗拒的的原因除除外）；（九）其它它违反诊诊疗常规规及医疗疗核心制制度，未未造成严严重后果果的。第十条 医医务人员员有以下下情形之之一者，一一次记11分。（一）未及及时完成成住院患患者住院院志、首首程记录录、抢救救记录、术术前讨论论、术前前风险评评估、手手术记录录、麻醉醉记录的的；未在在规定时时间内完完成护理理病历书书写的；（二）门诊诊病历遗遗漏重要要内容；接诊患患者不书书写病历历的；（三）出现现丙级住住院病历历或连续续两次出出现门诊诊病历书书写不合合格的；（四）未及及时签署署各种医医疗知情情同意书书的（含含门诊侵侵入性检检查或门门诊特殊殊治疗同同意书）；（五）入院院一周后后诊断不不明未向向上级医医师请示示或提请请疑难病病讨论，未未造成不不良后果果的；（六）门诊诊患者连连续三次次就诊无无明显疗疗效，未未请示上上级医师师或提请请讨论，未未造成不不良后果果的；（七）各种种检验结结果错登登、漏登登，造成成资料无无法查询询的；（八）记录录中出现现明显错错误如“左与右右”、“上与下下”、“有与无无”及张冠冠李戴等等现象者者，未造造成不良良后果的的；（九）在接接诊患者者的医疗疗行为中中，出现现诊断或或治疗的的明显错错误，经经及时发发现未造造成不良良后果的的； （十）发生生三、四四级医疗疗事故，承承担次要要、轻微微责任的的（不可可抗拒的的原因除除外）；（十一）其其它违反反医疗、护护理、医医技、药药剂操作作规程，未未造成不不良后果果的（主主动上报报者除外外）。第十一条 医务人人员有以以下情形形之一，未未造成不不良后果果的，一一次记00.5分分。（一）医疗疗文书类类1、急诊抢抢救后66小时内内未及时时据实补补记抢救救记录的的； 22、放弃弃抢救无无患者法法定代理理人签署署意见并并签名的的；3、知情同同意书签签字人非非患者本本人授权权的（昏昏迷患者者或未成成年人签签字应注注明法定定关系）。（二）手术术管理类类1、手术病病例未完完成术前前常规检检查的；2、手术安安全核查查未按规规定进行行三方核核查的；3、术后用用镇痛药药无记录录或麻醉醉科无随随访记录录的；4、非计划划内再次次手术未未上报医医务处的的；5、重大手手术或有有医疗纠纠纷隐患患手术未未报医务务处审批批的。（三）疑难难危重患患者及危危急值管管理类1、危重患患者未及及时书写写病程记记录的；2、危重患患者未履履行病情情告知义义务的；3、医技部部门未及及时向临临床科室室报告危危急值并并做好记记录的； 4、临床科科室对危危急值未未及时分分析和处处理的。（四）专项项管理类类（抗菌菌药物、院院感及输输血管理理）1、医师越越级使用用抗菌药药物，缺缺上级医医师签名名的；2、未经会会诊使用用特殊级级抗菌药药物的（急急诊除外外）；3、不规范范预防应应用（主主要指II类切口口）抗菌菌药物的的（指使使用时间间、剂量量、用法法、疗程程等）；4、超量、超超疗程使使用抗菌菌药物的的；5、手术患患者术前前抗菌药药物使用用未遵循循管理流流程的；6、有院内内感染发发生，但但在病历历中隐瞒瞒不报的的；7、涉及可可能输血血的平诊诊和择期期手术患患者未在在输血之之前做血血型和相相关抗体体检测的的（如输输注血小小板的患患者应做做血小板板抗体检检测）；8、输血前前未做输输血前九九项检查查的；或或患者拒拒绝检查查无本人人或委托托代理人人谈话签签字的；9、医师输输血治疗疗知情同同意书和和输血血申请单单填写写不规范范和文件件填写中中无具体体意见的的；10、输血血后护士士未填写写患者者不良反反应回报报单，医医生未填填写合合理用血血监控与与输血疗疗效评价价考核表表，并并未将以以上回回报单、考考核表连连同血袋袋一起送送回输血血科的；11、输血血或血液液制品当当天病程程中无记记录或记记录有缺缺陷的。（五）医技技管理类类1、超异常常报告单单检验者者未按规规定复核核的；2、非诊断断医师签签发诊断断性报告告的。（六）其他他类未按规定佩佩戴胸卡卡上岗的的。第十二条 违反反医疗疗质量单单项扣分分扣奖办办法中中所规定定的单项项扣分扣扣奖条款款，每累累积达五五次者，记记1分。第四章 组组织管理理第十三条 由皮皮肤科质质量与安安全管理理小组负责责全科医医务人员员的记分管管理工作作。第十四条 组长长王玥全全面负责责全科医医务人员员记分管管理工作作，重点点负责医医师记分分管理工工作，副副组长何何瑞具体体负责护护理人员员的记分分管理工工作。科室记记分管理理工作所所形成的的文字材材料及相相关具体体事宜由由干事刘刘凯英负负责整理理完成。第五章 考核与与处罚第十五条 皮肤肤科质量量与安全全记分实实行每月月考核，次次月公布布，按时时处罚，年年终累积积，计入入个人业业务档案案，并与与个人年年终考核核，并与与年终评评优挂钩钩。（一）考核核办法：在科室室质量与与安全管管理小组组的领导导下，遵遵循公开开、公平平、公正正的原则则，秉持持客观、严严谨、求求实的工工作态度度，以科科室每月月检查为为主，结结合各级级行政部部门检查查结果、医医疗纠纷纷鉴定意意见以及及投诉核核实情况况，实施施综合考考核。（二）记分分1、管理小小组建立立全科医医务人员员不良执执业行为为档案，归归档内容容包括医医务人员员基本情情况、累累积记分分和通通知书等等。实行行累积记记分公示示制度，每每月公示示上月医医务人员员累积记记分情况况。2、管理小小组每月月上旬汇汇总上月月记分，对对有不良良执业行行为者下下达博博州人民民医院皮肤肤科质量量与安全全管理记记分通知知书（以以下简称称通知知书，见见附件11），一一周内当当事人可可申述并并复核，每每月200日前公公示记分分结果，并并予以相相应的经经济处罚罚。3、年终将将皮肤科科质量与与安全管管理的记记分汇总总后由科科室予以相应应的年终终处罚。（三）处罚罚1、处罚方方式：（1）行政政处罚：对当事事人及当当事人科科室负责责人诫勉勉谈话；取消当当事人年年度评优优资格，停绩效工资留岗学习半个月；延迟当事人一年职称晋升、或岗位聘任资格，停绩效工资留岗学习一个月；当事人年度考核不合格，离岗学习三个月或移交上级部门处理。（2）经济济处罚：记0.5分，扣扣50元元；记1.0分，扣扣1000元；记2分分，扣2200元元；记4分分，扣4400元元；离岗学学习期间间无绩效效工资。2、处罚对对象：（11）当事事人；（22）视情情况涉及及当事人人科室负负责人（主主任或护护士长）。3、处罚细细则:（1）实行行按月结结算、动动态累积积的处罚罚办法累积记分分4分者者，按累累积分数数和经济济处罚标标准，从从当月个个人绩效效工资中中扣除。累积记分分4分分者，按按累积分分数和经经济处罚罚标准，从从当月个个人绩效效工资中中扣除。累积记分分³6分者者或者一一次记44分者，当当事人离离岗学习习半个月月，离岗岗学习期期间无绩绩效工资资。累积记分分³10分分或者一一次记66分者，当当事人离离岗学习习一个月月，离岗岗学习期期间无绩绩效工资资；扣除除当事人人科室负负责人当当月500%干部部津贴。累积记分分³12分分或者一一次记110分者者，当事事人离岗岗学习三三个月或或移交上上级部门门处理，离离岗学习习期间无无绩效工工资；扣扣除当事事人科室室负责人人当月1100%干部津津贴。所造成的的医院经经济补偿偿或损失失，按医医院相关关医疗纠纠纷或医医疗事故故经济损损失管理理办法执执行。（2）实行行年度总总结算的的处罚办办法累积记分分³6分者者或者一一次记44分者，取取消当事事人年度度评优资资格，向向院经管管科室申申报扣除除当事人人一个月月的年终终奖。累积记分分³10分分或者一一次记66分者，延延迟当事事人一年年职称晋晋升或岗岗位聘任任资格，向院经管科室申报扣除当事人一个季度的年终奖。 累积记分分³12分分或者一一次记110分者者，当事事人年度度考核不不合格，向院经管科室申报扣除当事人全年年终奖。第十六条 与当当事事件件相关的的副主任任、主任任助理或或其他责责任人员员,根据据责任轻轻重酌情情处理。第十七条 若医医务人员员质量与与安全管管理记分分逐月累累积达到到六分，科室将其作为重点监管对象加强管理，并对当事人进行诫勉谈话。第六章 附则第十八条 本办办法由皮皮肤科质质量与安安全管理理小组负负责解释释。第十九条 医务务人员行行为是否否造成或或未造成成后果以以及后果果的性质质，由院院专家委委员会负负责认定定。 第二十条条 本办办法自十十一月一一日起试试行。 博州州人民医医院 皮皮肤科 20012-10-20皮肤科医疗疗质量单单项扣分分扣奖办办法（试 行）为加强质量量管理，规规范医疗疗行为，确确保医疗疗安全，配配合我科科皮肤肤科质量量与安全全工作记记分管理理办法的的贯彻实实施。根根据医医疗机构构病历书书写规范范和博博州人民民医院医医务科工工作指控控标准等等文件的的精神，结结合我科科实际,制定医医疗质量量单项扣扣分扣奖奖办法如如下：第一条 门诊病病历、处方及及申请单单1、门、急急诊病历历书写不不规范，签签名不能能辨认的的；2、处方书书写不规规范的；3、特殊病病人及小小儿输液液未注明明滴数的的；4、申请单单书写不不规范，缺缺项目、缺缺诊断的的。第二条 病案首首页1、病案首首页漏写写或不规规范书写写诊断的的；2、病案首首页漏填填病理或或过敏药药栏的；3、病案首首页病案案质量栏栏缺质控控员手写写签名的的；4、病案首首页无本本院医生生签名的的。第三条 出院小小结1、出院小小结书写写不规范范或无手手写签名名的；2、缺患者者入院时时症状、体体征的记记录以及及出院时时该症状状、体征征的转归归记录的的；3、出院小小结中未未记录主主要治疗疗方案及及主要药药物的；4、整段拷拷贝病历历中的内内容或者者与诊断断、治疗疗不相关关的检验验结果的的;5、出院小小结中漏漏记病理理诊断或或缺“追踪病病检结果果”的。第四条 住院志志1、入院超超过722小时上上级医师师仍未审审阅大病病历的(2份则则扣科室室管理分分0.22分)；2、病历缺缺门诊重重要阳性性检查结结果，或或书写不不规范、不不完整的的；3、病历漏漏记或错错记重要要体征的的；4、大病历历书写不不规范,主诉未未导出第第一诊断断，未书书写专科科内容及及诊断依依据的；5、诊断书书写不规规范、不不完整、排排序有缺缺陷，或或者缺伴伴发疾病病及并发发疾病诊诊断的；6、与本次次住院疾疾病相关关的体检检项目不不充分的的，与鉴鉴别诊断断有关的的体检项项目不充充分的；7、无医师师签名或或无陈述述者签名名的。第五条 病程记记录1、诊断依依据记录录不规范范、不完完整的；2、诊疗计计划无针针对性、无具体体内容的的；3、病程记记录无手手写签名名或未如如实记录录患者重重要体征征，未及及时记录录患者病病情变化化的；4、阳性检检查结果果无分析析及处理理措施的的；5、停止或或更改医医嘱在病病程中无无反应的的；6、诊断不不明确缺缺鉴别诊诊断和进进一步具具体检查查意见的的；7、病程中中未反应应会诊意意见的；8、上级医医师（含含带教老老师）未未及时冠冠签的；9、上级医医师及主主任查房房未按要要求书写写,无病病情分析析、无具具体指导导意见的的；10、无术术者术前前查房或或手术指指征记录录，或手手术指征征和治疗疗方案分分析无针针对性的的；11、术前前查房及及讨论记记录缺术术前异常常检查结结果记录录和分析析，未记记录所采采取的诊诊疗措施施的；12、术后后首次病病程记录录或手术术记录缺缺专科内内容，漏漏记重要要治疗及及观察内内容的；13、术后后未连续续书写三三次查房房记录(含一次次上级医医师查房房记录)的；14、有创创操作记记录或各各种知情情同意书书书写不不规范的的；15、抢救救记录内内容有缺缺陷的；16、死亡亡、疑难难病例讨讨论未按按要求书书写或讨讨论本中中内容及及意见未未及时在在病程中中反应的的。第六条 会诊记记录1、会诊医医生未签签名或书书写不规规范；会会诊申请请单未记记录会诊诊目的及及理由的的；2、会诊医医生不认认真书写写或缺会会诊意见见，会诊诊记录缺缺诊断、意意见不具具体、或或字迹潦潦草，难难以辨认认的；3、 住院医师会会诊的(急会诊诊除外,违反此此条扣科科室主任任0.22分)。第七条 医嘱1、医嘱书书写不规规范或者者代签名名的(2处则则扣科室室管理者者0.22分)；2、医嘱无无本院医医生手写写签名的的；3、开医嘱嘱时间与与医嘱的的实际时时间不相相符或时时间错误误的(抢抢救病例例除外)。第八条 检验单单1、检验报报告单贴贴错病历历，检验验报告单单书写不不规范、缺缺项目、缺缺诊断的的；2、检验报报告单未未在244小时内内粘贴在在病历上上的；3、归档病病历遗失失检验报报告单的的；4、病检结结果未在在规定时时间内归归档。 第九条 交接班班报告1、交接班班记录每每少记一一次的(2次则则扣科室室管理者者0.22分)；2、交接班班漏签名名或时间间的；3、危重病病人学生生代书写写交班、代代签名的的(2处则则扣科室室管理者者0.22分)；第十条 病历归归档1、病历晚晚归档3天的的；2、不按时时报出院院病历数数的。第十一条 皮肤肤科相关关检验人人员管理理1、 不按时发送送报告单单的；2、 检查报告单单缺专业业描述及及专业诊诊断提示示的；3、 检查报告单单书写不不规范,缺签名名、缺时时间的。第十二条 院感感、公卫卫1、 一类手术切切口感染染率55%的(2份则扣扣科室管管理者00.2分分)；2、 迟报传染病病疫情卡卡的。第十三条 凡违违反上述述条款之之一者,每人次次扣当事事人200元。上上述条款款每累积积达五次次者，则则按皮皮肤科质质量与安安全工作作记分管管理办法法（试试行）第第十二条条记当事事人1分分。第十五条 归档档病历为为乙级病病历的，扣扣个人1100元元。第十六条 本办办法由皮皮肤科质质量与安安全控制制小组负负责解释释,自十十一月一一日起试试行。博州人民医医院 皮皮肤科 20012-10-20附件1博州人民医医院 皮皮肤科质量与安全全管理记记分通知知书编号： 年 ： 您于 年 月 日 （描述述不良执执业行为为的事实实） ，该该行为违违反了皮肤科科质量与与安全工工作记分分管理办办法第第 条条，对您您不良执执业行为为记 分。如有有疑问，请请于1周周内提出出申诉便便于复核核。 并并请您在在今后的的执业行行为中及及时整改改。 签发人： 签收人： 博州州人民医医院皮肤肤科质量量与安全全管理小小组（制制）年 月 日日 备注：本通通知一式式二份，一一份留存存于签发发部门，留留存于博州人民医院皮肤科质量与安全管理记分档案；一份交由当事人。附件2博州人民医医院质量量控制管管理办法法摘要科室行政管管理工作作质控标标准序号内 容扣 分 标标 准检查措施1能及时全面面准确地地传达院院周会精精神，并并要求参参会人员员签到不及时传达达扣3分，科科室人员员无特殊殊情况不不参会或或不签到到扣1-3分查记录2科室每月要要有工作作计划小小结，能能总结本本月工作作成绩，找找出存在在问题，制制定改进进措施每缺一项扣扣1分查记录3有科室对个个人的质质控标准准和结果果，质控控内容包包括工作作任务、质质量、医医德医风风及劳动动纪律等等无质控标准准扣1分，无无检查结结果扣11分查记录4积极参加医医院精神神文明活活动和公公益性活活动少参加1人人次扣11分，科科室未安安排扣55分查记录5每周安排一一次政治治学习，学学习要有有医院当当月安排排的学习习内容和和下发的的文件精精神缺一次学习习或学习习内容不不全视情情节扣11-3分分查记录6每月上报一一篇新闻闻稿件一次未按时时限完成成扣2分查记录7每月进行一一次“八防”教育，杜杜绝治安安案件和和火灾事事故的发发生凡发生一起起治安案案件或火火灾事故故或重大大隐患核对实情医德医风质质控标准准序号内 容扣 分 标标 准检查措施1人人会背医医务人员员医德规规范、“八不准”、“十不准”规定会背，800%以下下每低110%扣扣0.55分随机抽查22人2每月一次医医德医风风教育、讲讲评，并并做好廉廉洁自律律登记无教育讲评评扣5分查记录、调调查职工工3被举报服务务态度不不好视情节一起起扣当事事人3-5分，科科主任（护护士长）3分听举报调查查核实（含意见本）4在工作中能能使用医医院服服务规范范不用扣2分分查2-4人人、调查查病人5有侮辱病人人的行为为和言论论者发现认定一一起，扣扣当事人人15分，科科领导55分，并并视情节节给予相相应处理理听举报调查查属实6与患者争吵吵、谩骂骂、打架架者发现认定一一起，扣扣当事人人5-115分，科科领导22-5分分，并视视情节给给予当事事人相应应处理或或离岗培培训三个个月听举报调查查落实7接受患者及及其家属属的吃请请、礼