县级（区级）综合医院护理管理工作核心制度.docx

县级（区级）综合医院护理管理工作核心制度一、查对制度2（一）、医嘱查对制度2（二）、服药、注射、输液查对制度2（三）、手术患者查对制度3（四）、配血与输血查对制度4（五）饮食查对制度6二、医嘱、护嘱执行制度7（一）医嘱执行制度7（二）护嘱执行制度8三、分级护理制度9（一）特级护理9（二）一级护理10（三）二级护理11（四）三级护理11四、交接班制度12五、护理查房制度14（一）护理行政查房制度14（二）三级护理业务查房制度15（三）护理教学查房制度19六、患者告知制度20七、护理会诊制度21八、危重患者抢救制度23九、护理文书书写制度24十、护理不良事件报告处理制度27H-一、给药制度28十二、护理病例讨论制度29体征的患者。(7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2.对特级护理患者的护理要点(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征。(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。(3)根据医嘱，准确测量出入量。(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。(5)保持患者的舒适和功能体位。(6)实施床旁交接班。(二)、一级护理1.一级护理确实定具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：(1)病情趋向稳定的重症患者。(2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者。(4)生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。2、对一级护理患者的护理要点(1)每小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压10疮护理气道护理及管路护理等，实施安全措施。(5)提供护理相关的健康指导。(三)、二级护理1、二级护理确实定具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：(1)病情稳定，仍需卧床的患者。(2)生活局部自理的患者。2、对二级护理患者的护理要点(1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化。(2)根据患者病情，测量生命体征。(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。(4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。(5)提供护理相关的健康指导。(四)三级护理1.三级护理确实定具备以下情况之一的患者.可以确定为三级护理:(1)生活完全自理且病情稳定的患者。(2)生活完全自理且处于康复期的患者。2.对三级护理患者的护理要点(1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化。(2)根据患者病情，测量生命体征。(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。11（4）提供护理相关的健康指导。护士在工作中应当关心和保护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。交接班制度（一）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。（二）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚 守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行（三）交班前，组长和当班责任护士检查医嘱执行情况和危重患 者护理记录，重点巡视危重患者和新入院患者，在交班时安排好护理 工作。（四）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，检查患 者、护理记录、医嘱执行和各种物品（急救车、麻醉药品）等。对患 者情况和病情观察、护理要交接清楚。（五）上一班责任护士必须在交班前尽量完本钱班各项护理工 作，处理、补充好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做 好准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等, 以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同 做好工作方可离去。（六）早交班的方式是科室医护联合交班。医护联合交班时，夜 班护士报告病情及科室的一些特殊情况，全体医护人员应严肃认真地 聆听，之后与护士长或组长带着A班共同完成床边交接班。防止走 过场。12（七）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边 交接班。（八）交接班内容包括：1 .患者总数、出、入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数, 危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、 有自杀倾向的患者病情变化及心理状态。2 .医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置 完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。3 .查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患 者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪 等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅 情况。4 .贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技 术状态等，并签全名。5 .交接班者共同巡视检查病房是否到达清洁、整齐、安静的要求 及各项工作的落实情况。（九）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即 查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清.发 生过失事故或物品遗失，应由接班者负责。（十）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志工书写应当字 迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、 全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书13写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。五、护理查房制度(-)护理行政查房制度.护理行政查房人员：护理行政查房在护理行政管理人员之间开展。可由护理部主任、科护 士长组织。1 .行政查房目的：提高护士长的行政管理能力、改善护理工作管理质量。2 .行政查房内容：(1)对照卫生部、护理管理政策的目标、任务和要求，组织落实。(2)根据卫生部及省、市卫生行政部门有关要求，重点考察护士 长、组长、专科护士职责，护士人力配置，持续跟进临床护士分层管 理、连续性排班和整体护理责任制的实施。考察临床支持中心、药学、 信息等部门对临床的保障支持作用；临床护士工作模式；护理质量评 价指标的落实情况；患者对护理工作满意程度等。(3)考察护理文书记录质量、专科护理工程开展情况。(4)临床科室环境的管理。运用五常法催促护士站、治疗室、急 救柜(车)、药柜(麻醉药柜)、无菌物品储存柜等的规范管理。(5)核心工作制度的落实情况。(6)护士的岗位培训和特殊岗位专业护士核心能力培养。(7)前瞻性护理质量管理。质量建设、文化建设、组织建设、制14 度建设、标准建设、能力建设和环境建设。质量监测检查，是否建立 本科室护理质量指标的高危监测指标及本底数据，对高危护理流程中 发生失效模式的可能性、严重程度等的分析，采取预防性措施；保持 临床护理质量的持续改进。4.行政查房的方法和步骤：(1)由护理部主任组织的行政查房：护士长、组长、护理部成员。每周一次以上，有专题内容，重点检查护理工作的落实情况。护理部 主任定期到各临床科室或门、急诊、手术室、消毒供应中(2)心等重点科室进行检查。(3)行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进工作落实情况。(二)三级护理业务查房制度参照三级医师查房制度，建立三级护理业务查房制度。1 .护理查房对象：所有患者。重点是新人院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生 病情变化或口头/书面通知病危/病重患者、特殊检查治疗患者、压疮 高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在安全意外事件 (如跌倒、坠床、走失、自杀等)的高危患者等。2 .护理查房目的：(1)解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科 护理内涵和质量。提高护士的专业能力。(2)建立临床护士教育训练的长效机制，结合实际，培养护士临床维和专业能力。15(3)建立临床护士分层级管理机制.形成传帮带的管理过程。(4)及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。(5)保持护理工作的连续性。6 6) 3.护理查房的方法和步骤：(7)查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房 用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、 各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持 临床科室整洁、安静。(8)查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护 理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分 析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护 士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中并注明“护士长查房”、 “专科护士 XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。 对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再 组织专题的学习讨沦。(9)查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护 士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。(10)查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班 班落实。组长催促检查。(11)护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出建设性意见。164.护理查房内容：检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决 定。检查护理文书书写质量。(1) 1) 一级查房(责任护士查房)(2)对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对危 急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护 理会诊的申清。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验 室及辅助检查报告单等，对危重、疑难待诊、新入院、手术前后及特 殊检查治疗病员进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护理效果， 查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等，征求 对医疗、护理、生活等方面的意见。由下级护士将其中的客观情况记 录在护理记录中。(3) 2)二级查房(组长查房)(4)系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检 查医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；对新患者、重危、治疗效果不 好的病员进行重点检查讨论，与医生一起确定新方案，听取医师护士 反映，倾听患者的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意 见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者的护理记录，对 不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记录必 须在当日内审阅、修改、签名等。(5) 3)三级查房(护士长/专科护士查房)(6)解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；审查新入院、危17 重患者护理问题、护理计划(重点)、护理措施等；抽查病例的护嘱， 护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要；听取医师、 护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及 进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查患者，应亲自 询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体、 帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情况等。5.护理查房要求：(1)科(区)护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定 的时间组织对上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业务查 房，并对科室的护理工作提出指导性意见。(2)责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。(3)管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。查房不同于 巡视病房。查房时间一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊 病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。(4)查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。查 房时，要本着“三严”(严格、严谨、严密)原那么，严肃认真、细致 负责。同时要发扬民主。上级护士要以身作那么.培养良好的工作作风 和态度。(5)任何人不能干扰查房时间(紧急抢救、会诊、手术除外)。(6)查房时，查房负责人(三级查房)站在病床右侧.管床责任 护士携护理记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资 历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进出。18(7)查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐 病员床铺，不得接 、会客，不得处理与查房无关的事务。(8)尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。(9)查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取患者的主 诉和意见，防止有碍病员的语言和举动。为患者查体时严谨详细，操 作轻巧。(三)护理教学查房制度.临床护理技能查房观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、 临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不 同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护 理病例展示和健康教育的实施方法等，到达教学示范和传、帮、带的 作用。1 .典型护理案例查房由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活 动。选择典型病例，提出查房的目的和到达的教学目标。运用护理程 序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理 措施、反响护理效果等过程的学习与讨沦，帮助护士掌握运用护理程 序的思维方法，进一步了解新的专业知识理论，能发现临床护理工作 中值得注意的问题和方法，到达在教与学的过程中规范护理流程、了 解新理论、掌握新进展的目的。2 .临床护理教学查房由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。19一、查对制度（一）、医嘱查对制度1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须查对医嘱一次。2、临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交 由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执 行时间和姓名。需要转抄医嘱时必须写明日期、时间及签名，并由另 外一人核对。转抄医嘱者与查对者均需签名。3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录 执行时间，执行者签名。4、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍， 然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名：安瓶留于抢救后再次 核对。5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。（二）、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药 后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓶、 注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无 浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者, 不得使用。3、备药后必须经第二人核对方可执行。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容 和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学 查房规范，每月进行一2次的临床带教查房，如操作演示、案例 点评、病例讨论等。六、患者告知制度（一）根据侵权责任法医疗事故处理条例等法律法规，医 院及护理部要制定患者告知制度：向患者说明病情和治疗措施等。（二）护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者 及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作 用和预期结果，并进行相应的配合。（三）患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息， 也有权接受和拒绝治疗。（四）护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时 向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家 属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属 说明，并取得其书面同意。（五）护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向 患者（家属）说明病情和医疗护理措施。对语言理解有困难的患者, 宜使用文字或图示。（六）告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反响 的意见应予以确认，并记录于病历之中。20（七）患者需实施自我护理时，护士应为患者和（或）陪护人员 提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。（八）患者在病情不稳定的情况下坚持外出时，应告知患者外出 后可能造成的后果及考前须知，使患者理解，并办理好相关手续。（九）患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、 电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、 防跌倒警示。（+）应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经 家属或患者同意并签名后方可进行约束。护士应认真做好护理记录。（十一）因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时， 应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。（十二）护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练 各项操作技术，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因 导致操作失败，应礼貌抱歉，取得患者谅解。（十三）患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外）, 均应遵循告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用 的目的、必要性，以征得同意。（十四）各专科要根据本专科护理工作特点，制定具专科特色的告知制度和知情同 意书。七、护理会诊制度在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广 等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新21疗法患者的护理质量。（一）护理会诊的申请：凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均 可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科 护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织 全院性的护理会诊。（二）科间会诊：由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护土长同意后填写 会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完 成（急会诊应在2小时内完成），并书写会诊记录。（三）科内会诊：由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。（四）院内会诊：由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参 加，护理部主任或副主任主持。（五）会诊人员：主持会诊人员原那么上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被 邀请科室护士长指派人员参加。（六）会诊要求：1 .参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。 由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理 等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护22 理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。2 .原那么上副主任护师或高级责任护士以上人员具备申请会诊和 参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单二3 .进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整 理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准 备。4 .会诊结束时由专科护士或护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织实施， 观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。5 .会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会 诊单”上填写会诊意见，并签名。八、危重患者抢救制度（一）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必 争，抢救患者。做到思想、组织、药品、器械，技术五落实。（二）病情危重须抢救者，送重症监护病房或抢救。（三）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放 置，定量储存.所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任 意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账务相符。（四）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法 和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法 及患者状况。（五）当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给 予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通23 道，行人工呼吸和心脏按压。（六）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守 岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。（七）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救, 待病情稳定后方可搬动。（八）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复 述一遍，抢救结束后，所用药品的安瓶必须暂时保存，经两人核对记 录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。（九）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正 确记录，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结 束后6小时内补记，（十）并加以注明。（十一）及时与患者家属或单位联系。（十二）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒 工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。九、护理文书书写制度（一）临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部 文字、符号、图表等资料的总和。是护士观察、评估、判断患者问题， 以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录, 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医 嘱单、护嘱单、护理记录单/手术护理记录单、手术安全核对单等。24（二）护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。（三）护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、 采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记 录单为患者进行护理记录。重症监护病房的护土使用危重症监护单进 行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提 出的观察、护理重点工程及特殊情况记录等。必要时可以选择使用“专 科护理单”或者在“护理记录单”上表达，为防范护理风险（四）而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。（五）护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完 整、规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照 规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、 标点正确、简明扼要。（六）病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保 留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用舌I、 粘、涂等方法掩盖（七）或去除原来的字迹。（八）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写 或无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。（九）护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中 体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。（十）护理文书应当明确权限和职责。由执行者签全名并负责。 实习期、试用期护士、未注册护士书写的护理记录，由注册护士审阅25 签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情 况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录 必须由本院执业护士修改并签名。（十一）护理文书书写要表达护理行为的科学性、规范性，要体 现护理专业自身的特点、专业内涵和开展水平；重点记录患者病情发 展变化和治疗护理全过程及治疗护理效果。（十二）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录， 不应在交接班时间书写。护理文书书写应当表达“适时性”，即在完 成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有 处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同 一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理 工作的动态性。（十三）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场 所应当随着“流动护理工作站（车）”移到病房或任何护理工作的场 所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。（十四）为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、 防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中 注明起始时间。（十五）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在 抢救结束后6小时内及时据实补记。（十六）医院应尽量创造条件，在流动护士工作站（车）上配备 电子工作站，医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。26十、护理不良事件报告处理制度（一）在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法 规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。（二）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。（三）医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息 上报及时、有效及保密。（四）但凡在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本 身造成的异常医疗事件均属不良事件，需要主动上报，根据不良事件 的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。（五）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。（六）发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、护理组 长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢 救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、 护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管 院长。（七）应在24小时内填写护理不良事件报告表并报告。由 本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件 的认识和建议。不管是院外发生或本医院发生的压疮，一旦发现，都 应填写“压疮报告单二（八）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意 隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。27（九）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相 关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。（十）护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组 织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题, 确定事件的原因，并提出改进意见或方案，填写护理不良事件调查 处理表。护士长将讨论结果和改进意见或方案在1周内呈交护理部。 护理部根据讨论结果及改进意见提出建设性意见。必要时可进行根本 原因分析（RCA ）,制定改进措施、进行效果追踪。（十一）护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。（十二）护理部对于不良事件要组织护理质量管理委员会调查， 对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对 性地制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不 良影响时，应做好有关善后工作。（十三）医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生不良事件的 科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现, 须按情节严重给予相应处理。十一、给药制度（一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的 医嘱，应了解清楚后方可给药，防止盲目执行。（二）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用 法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。28（三）严格执行三查七对制度。1 .三查：操作前、操作中、操作后查。2 .七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。（四）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规 程。（五）注意观察药物反响及治疗效果，如有不良反响要及时报告 医师，并记录护理记录单，填写药物不良反响登记本。（六）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查 瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物 联合应用时，要注意配伍禁忌。（七）安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现 配现用，防止久置引起药物污染或药效降低。（八）如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。 向患者做好解释工作。十二、护理病例讨论制度（一）讨论范围：护理疑难病例、特殊病例、新开展的检查及手术病例、新开展的护理技术操作病例、护理问题较多的病例、存在医患争议的病例。（二）程序：1 .申请：由护士长提前2天提出护理病例讨论申请。2 .准备：邀请科室护理人员讨论前做好充分准备，责任护士294、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要 协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及 药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构 麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫医药2005438号文件） 护士要经过反复核对，用后安瓶及时交回药房；给多种药物时，要注 意有无配伍禁忌。5、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后 方可执行。6、输液瓶加药后要在标签上注明药名.剂量，并留下安额，经 另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。7、严格执行床边双人核对制度。（三）、手术患者查对制度1、手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已 完成，主动邀请患者参与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长 一起，根据“术前准备核对单”查对患者术前准备落实情况，包括科 别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及 部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八项结果、 药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物 品（如CT、X片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、 质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止 发生坠床和压疮。负责报告护理病历的主要内容及关键护理措施，主管护师或护士 长补充。参加讨论的科室人员应查阅相关资料，发表意见及建议。303、手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）在手术前要根据 “手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、 性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻 醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、 手术或巡回护上在执行最后程序后，方可开始实施麻醉、手术。4、洗手护士翻开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标。凡体 腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须 严格核对，共同核对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并 由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物 品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将 异物留于体腔内。5、手术切除的活检组织标本，由洗手护士与手术者核对，建立 标本登记制度，专人负责病理标本的送检。（四）、配血与输血查对制度依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配血查对制 度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护 理单”组织实施。1、抽血交叉配血查对制度（1）、认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、 性别、年龄、临床科室、住院号或ID号、手腕带等。（2）、抽血时要有2名护士 （1名护士值班时，应由值班医师 协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集1人的血 样，禁止同时采集2人以上血液标本。(3)、试管上有两条条形码，血交叉管也一样，把其中一条撕下 平衡贴在交叉验单“住院号”的上方，在试管上横向写“科室一床号”， 纵向写“患者的姓名”，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。(4)、血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中 抽取。(5)、抽血时对验单及患者身份有疑问时，应与主管医生、当值 高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重 新填写正确化验单及标签。2、取血查对制度护士与发血者双方交接“三查八对”内容。(1)、“三查”内容一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住 院号、血型、血液种类、有无凝集反响。二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液 有效期。三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及 凝块。(2)、“八对”内容：“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、 血袋号、血液制品种类和剂量血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无 误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。3、输血查对制度(1)、输血前患者查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单 上患者姓名、床号、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、 血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血 型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。(2)、输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗, 血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用 的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温, 勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。(3)、输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同 到患者床旁核对床号、姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相 符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误， 用符合标准的输血器进行输血；(4)、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用 不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输 血器，再继续输注另外袋血。输血期间，密切巡视患者有无输血反响。(5)、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、 血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日 期，确认无误后双人签名。将输血安全护理单(交叉配血报告单)附 在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存1天。(五)饮食查对制度1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志， 查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。2、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3、开餐前在患者床头再查对一次。4、对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。5、因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员 检查后方可食用。E嘱、护嘱执行制度(-)医嘱执行制度L、医嘱必须由在本院拥有医师资格证、执业证和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接输入电脑，为防止错误，护士不得代 录入医嘱。2、护士站的护士审核医生的电脑医嘱后，负责打印医嘱执行单， 责任护士核对后应及时、准确、严格地执行医嘱发现，不得擅自更改。 如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可 执行。3、责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4、在执行医嘱的过程中，必须严格执行床边双人查对制度，以 防过失和事故发生。5、一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患 者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后方可执行。抢救结 束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和姓名。6、科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一核 对一次。方法是：护士站的护士打印所有患者当日的医嘱执行单后， 交给当班组长，组长与责任护士将医嘱执行单与医嘱进行一次总核对。 对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可 执行。7、科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专 项保存。（二）、护嘱执行制度1、护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士到达 预期护理目标，并根据医嘱、患者病情、护理需要而随时下达和调整 的护理措施。护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促 进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护 士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。3、护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下 级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中 有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。 护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。4、上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组 长，通过房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、及执行情况 和护理效果，及时更改或调整护嘱。5、护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调