CAP初始治疗失败的诊治策略.pptx
社区获得性肺炎社区获得性肺炎初始治疗失败的诊治策略初始治疗失败的诊治策略CAPCAP的正常治疗反应的正常治疗反应(2007 ATS(2007 ATS 指南指南)2治疗的治疗的3 3个阶段个阶段p起效期：13 天天，2472 h 是观察初始治疗是否有效的阶段p稳定期：3 天天 后，临床症状和体征开始好转p恢复期：临床症状和体征开始消失临床恢复临床恢复(肺炎链球菌肺炎链球菌)退热 24天白细胞正常4天啰音消失7天 2040%Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.临床稳定定义临床稳定定义ATS2001指南指南ATS/IDSA2007指南指南ERS2005指南指南BTS2009指南指南o咳嗽和呼吸困咳嗽和呼吸困难临床症状改难临床症状改善善o间隔间隔8h测定体测定体温温100o白细胞计数下白细胞计数下降。降。o体温体温37.8o心率心率100bpmo呼吸频率呼吸频率24bpmo收缩压收缩压90mmHgo动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度90%或氧分压或氧分压60mmHgo意识稳定意识稳定o体温体温o呼吸参数呼吸参数(最好最好测定呼吸频率测定呼吸频率或氧分压或氧或氧分压或氧饱和度饱和度)o血流动力学血流动力学(动动脉血压和心率脉血压和心率)o精神状态精神状态o退热超过退热超过24ho脉率脉率100次次o呼吸急促缓解呼吸急促缓解o临床可口服进行补临床可口服进行补液液o低血压症状缓解低血压症状缓解o无缺氧无缺氧o白细胞计数增加白细胞计数增加o非细菌感染非细菌感染o无微生物无微生物(军团菌，军团菌，金黄色葡萄球菌或金黄色葡萄球菌或阴性肠杆菌阴性肠杆菌)感染的感染的情况情况Niederman MS,et al.Am J Respir Crit Care Med.2001 Jun;163(7):1730-54.Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.Woodhead M,et al.Eur Respir J.2006;27(2):439Lim WS,et al.Thorax.2009;64 Suppl 3:iii1-55.住院住院CAPCAP症状稳定的时间症状稳定的时间前瞻性多中心队列研究，3所大学和1社区医院，686名住院CAP患者；评价其症状恢复时间。结果：HR、BP平均2天至正常，T、R、SaO2平均3天至正常。Halm,E.A.et al.JAMA 1998;279:1452-1457.4CAPCAP症状改善时间症状改善时间在急诊在急诊535个个CAP患者经过一患者经过一个疗程的抗菌药个疗程的抗菌药物治疗物治疗2周和周和6周评估原周评估原来的症状改善来的症状改善Marrie TJ,et al.Clin Infect Dis.2000 Dec;31(6):1362-7.患者临床症状比例(%)正常正常CAPCAP的治疗反应的治疗反应(2007 ATS(2007 ATS 指南指南)影像学恢复影像学恢复50岁以下肺炎球菌肺炎，岁以下肺炎球菌肺炎，4周完全恢复仅周完全恢复仅60老年、老年、COPD、酒精中毒、有菌血症、及其它合并症吸收、酒精中毒、有菌血症、及其它合并症吸收更慢。更慢。支原体肺炎吸收较肺炎球菌快，军团菌较肺炎球菌慢支原体肺炎吸收较肺炎球菌快，军团菌较肺炎球菌慢延迟恢复的原因：宿主和细菌的因素延迟恢复的原因：宿主和细菌的因素老年老年存在合并症存在合并症多叶段肺炎多叶段肺炎酒精中毒酒精中毒Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.单叶和多叶段肺炎的吸收时间单叶和多叶段肺炎的吸收时间Mittl RL Jr,et al.Am J Respir Crit Care Med.1994 Mar;149(3 Pt 1):630-5.诊断后时间(周)单叶段多叶段单叶单叶/多叶段肺炎吸收时间和年龄的相关多叶段肺炎吸收时间和年龄的相关时间(周)时间(周)Mittl RL Jr,et al.Am J Respir Crit Care Med.1994 Mar;149(3 Pt 1):630-5.不同病原体不同病原体CAPCAP的完全吸收时间的完全吸收时间El Solh AA,et al.J Am Geriatr Soc.2004 Feb;52(2):224-9.时间时间(周周)肺炎链球菌肺炎链球菌(n=14)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌(n=12)肠道阴性杆菌肠道阴性杆菌(n=25)肺炎衣原体肺炎衣原体(n=6)342.941.728.043.0667.373.338.385.8983.781.745.185.812100.091.654.7100临床不稳定的分类标准临床不稳定的分类标准 治疗失败：治疗失败：Treatment failure(TF)Treatment failure(TF)n进展性肺炎：短期，2448h治疗24h后临床恶化，或影像学增加50%治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克n无反应性肺炎：临床症状体征，37d给予足够抗菌药物治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。治疗10d以后没有反应或者治疗2周吸收少于50%的肺的浸润n不吸收的肺炎：影像学的改变。24W经过10d足够的抗菌药物治疗，2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。经过10天足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或肺部的阴影12周没有吸收11治疗失败的预后治疗失败的预后结果Rosn et alMenendez et alHoogewerf et al早期失败情况早期失败情况 无失败情况 所有失败情况 无失败情况早期失败情况早期失败情况无失败情况(n=81)(n=1254)(n=215)(n=1209)(n=80)(n=180)并发症并发症58.0%24.0%69.6%23.6%NANA住院天数住院天数SD22.314.310.37.618.513.99.45.713.45.39.64.7静脉抗生素天数静脉抗生素天数SD8.06.14.53.7NANANANA入入ICU率率NANA26.2%3.9%NANA总死亡率总死亡率27.0%4.0%25.2%2.0%12.0%4.4%Garcia-Vidal C,et al.Semin Respir Crit Care Med.2009 Apr;30(2)154-6012多项研究显示：早期治疗失败患者并发症，住院天数，入住ICU情况，总体死亡率都显著增加 所有比较均具有显著统计学差异无反应和恶化的原因无反应和恶化的原因(ATS/IDSA(ATS/IDSA指南指南)起始治疗不足：没有覆盖CAP常见致病菌或常见致病菌耐药少见病原体感染并发症肺其他感染性疾病Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.没有覆盖没有覆盖CAP常见致病菌或常见致病菌的耐药情况常见致病菌或常见致病菌的耐药情况治疗不正规，没有按照指南要求治疗不正规，没有按照指南要求耐药耐药:DRSP、起始敏感变为耐药、起始敏感变为耐药病原体估计不足：未覆盖常见致病菌病原体估计不足：未覆盖常见致病菌14无反应和恶化的原因无反应和恶化的原因(ATS/IDSA(ATS/IDSA指南指南)Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.CAP常见致病菌主要包括肺炎链球菌，非典型病原体(如肺炎支原体，肺炎衣原体等)，流感嗜血杆菌等社区获得性肺炎病原菌社区获得性肺炎病原菌15Data from 26 prospective studies(5961 adults)from 10 countries.*Data from six studies Woodhead,MA(1998)一项在10个欧洲国家进行的26个前瞻性研究，共纳入5961位CAP住院患者，研究其病原菌分布情况等肺炎链球菌和非典型病原体为最常见病原体肺炎链球菌和非典型病原体为最常见病原体 170/39062/39039/39017/390 病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌从总体数据分析来看，在390例病原学检测阳性患者中，肺链占43.6%，非典型病原体占30.9%Capelastegui A，et al.BMC Infect Dis.2012 Jun 12;12(1):134.16我国CAP流调同样显示肺链和非典的重要地位2003-2004年我国CAP的流行病学监测研究显示：肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体居多刘又宁 等.中华结核和呼吸杂志，2006;29(1):3-8 肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌金萄菌肺炎衣原体卡他莫拉菌肺炎支原体军团菌大肠杆菌病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)CARTIPSCARTIPS监测研究提示：监测研究提示：我国社区呼吸道感染致病菌耐药严重我国社区呼吸道感染致病菌耐药严重一项调查2009-2010年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌的耐药研究。收集2009年至2010年全国6城市11家医院分离的l793株病原菌2009年-2010年我国社区呼吸感染病原菌耐药监测结果社区呼吸道感染致病菌耐药严重莫西沙星对呼吸道感染病原菌保持较好的抗菌活性王辉 等.中华结核和呼吸杂志,2012;35(2):113-119.各种抗菌药物的耐药率(%)我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%我国成人呼吸道感染患者中，肺炎支原体对红霉素的耐药率也达到了69%中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2010.33(9):643-645.Bin Cao et al.Clinical Infectious Diseases.2010;51(2):189-94.儿童呼吸道感染患者成人呼吸道感染患者肺炎支原体耐药率(%)少见病原体感染少见病原体感染结核、真菌、卡氏肺孢子菌、肺吸虫等结核、真菌、卡氏肺孢子菌、肺吸虫等详细的病史询问是有帮助的，需考虑发病的流行详细的病史询问是有帮助的，需考虑发病的流行环节及评估有无免疫抑制的情况存在环节及评估有无免疫抑制的情况存在无反应和恶化的原因无反应和恶化的原因(ATS/IDSA(ATS/IDSA指南指南)Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.并发症并发症感染相关的并发症感染相关的并发症脑膜炎、关节炎、心内膜炎、心包炎、腹膜炎、脓胸脑膜炎、关节炎、心内膜炎、心包炎、腹膜炎、脓胸非感染并发症非感染并发症肾功能不全、心功能不全、肺梗塞、敗血症、肾功能不全、心功能不全、肺梗塞、敗血症、ARDS、急性心肌梗塞急性心肌梗塞无反应和恶化的原因无反应和恶化的原因(ATS/IDSA(ATS/IDSA指南指南)21Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.非感染性疾病非感染性疾病n肺栓塞、充血性心功能不全、肿瘤引起的阻塞性肺炎、肺栓塞、充血性心功能不全、肿瘤引起的阻塞性肺炎、淋巴瘤、淋巴瘤、n炎症性肺疾病：炎症性肺疾病：BOOP、Wegeners肉芽肿、结节病、肉芽肿、结节病、过敏性肺炎、急性间质性肺炎、药物相关的肺疾病、嗜过敏性肺炎、急性间质性肺炎、药物相关的肺疾病、嗜酸性肺炎酸性肺炎无反应和恶化的原因无反应和恶化的原因(ATS/IDSA(ATS/IDSA指南指南)22Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.CAP CAP临床治疗无反应时需要考虑的问题临床治疗无反应时需要考虑的问题1.确认治疗无反应确认治疗无反应是否观察时间不够是否观察时间不够?是否有些指标在好转？是否有些指标在好转？2.确认是否按照确认是否按照CAP指南用药指南用药?是否覆盖的肺炎链球菌、不典型病原体是否覆盖的肺炎链球菌、不典型病原体是否考虑了肺炎链球菌耐药的可能，是否考虑了肺炎链球菌耐药的可能，剂量是否足够剂量是否足够是否按照指南分层用药，是否考虑到了许多修正因素是否按照指南分层用药，是否考虑到了许多修正因素?Joo Gonalves-Pereira,et al.Therapeutic Advances in Infectious Disease 2013 1 5 CAPCAP临床治疗无反应时需要考虑的问题临床治疗无反应时需要考虑的问题3.是否是特殊病原体是否是特殊病原体?病毒、结核、真菌、病毒、结核、真菌、PCP4.有否机械性的因素？有否机械性的因素？有否阻塞性肺炎比如肿瘤或者异物的压迫有否阻塞性肺炎比如肿瘤或者异物的压迫?5.是否忽视了引流或者其他远处的感染灶？是否忽视了引流或者其他远处的感染灶？肺脓肿、脑脓肿、心内膜炎？骨髓炎？肝脓肿肺脓肿、脑脓肿、心内膜炎？骨髓炎？肝脓肿?6.是否是类似肺炎的非感染性原因是否是类似肺炎的非感染性原因?Joo Gonalves-Pereira,et al.Therapeutic Advances in Infectious Disease 2013 1 5根据再评估结果，针对无根据再评估结果，针对无反应性肺炎给予特定的治反应性肺炎给予特定的治疗：疗：特殊病原体的针对性特殊病原体的针对性治疗治疗非感染性因素的处理非感染性因素的处理并发症的处理并发症的处理CAP诊断微生物：血、痰、尿影像学重复胸片CT并发症脓肿、脓胸阻塞性因素医院内感染器官功能衰竭非感染因素炎症性疾病药物热肿瘤1条或多条：持续发热新的浸润影C-反应蛋白或PCT持续升高新的器官功能衰竭重新评估诊断CAP治疗无反应CAPCAP治疗无反应后，应再次评估治疗无反应后，应再次评估Joo Gonalves-Pereira,et al.Therapeutic Advances in Infectious Disease 2013 1 5为降低无反应肺炎的发生，改善患者预后，早期初始选择适当的药物治疗更为重要28Gleason et al.Arch Intern Med.1999.159:2562-2572CAP:CAP:经验性抗生素给药方案和死亡率的关系经验性抗生素给药方案和死亡率的关系-内酰胺类/-内酰胺抑制剂+大环内酯类氨基糖甘类+其它抗生素无抗假单胞活性的3代头孢 无抗假单胞活性的3代头孢+大环内酯类2代头孢+大环内酯氟喹诺酮0.000入院天数校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.025101520253012945个65岁以上住院肺炎30天死亡率和起始抗生素方案的cox分析30常见方案常见方案静脉静脉内酰胺类联用静脉注射大环内酯类内酰胺类联用静脉注射大环内酯类口服或静脉注射呼吸喹诺酮类口服或静脉注射呼吸喹诺酮类单用内酰胺类口服或静脉不覆盖非典型病原体单用大环内酯类口服或静脉耐药 一项关于：阿奇霉素治疗耐药肺炎链球菌引起CAP的临床失败研究 一项关于：大环内酯类耐药肺炎链球菌引起CAP的综述MetaMeta分析：治疗失败与耐药大环内酯类关系分析：治疗失败与耐药大环内酯类关系Meta分析:与大环内酯类相比，临床治疗CAP更倾向于选择氟喹诺酮类药物治疗治疗失败和起始抗菌药物治疗关系治疗失败和起始抗菌药物治疗关系Ott SR,et al.EurRespir J 2012;39:611618.与常见抗菌治疗方案相比，在病情严重程度不同肺炎，初始使用莫西沙星治疗显著降低治疗失败发生率治疗失败和起始抗菌药物治疗关系Ott SR,et al.EurRespir J 2012;39:611618.与常见抗菌治疗方案相比，初始使用莫西沙星治疗失败率低P0.001死亡率(%)既往治疗失败患者的死亡率是初始抗菌治疗患者的3倍初始使用莫西沙星治疗显著降低患者死亡率其他抗菌治疗方案包括：-内酰胺类抗菌治疗方案，且超过一半的患者接受了联合治疗(BLM)(-内酰胺+大环内酯抗生素)*初始使用莫西沙星治疗显著降低初始使用莫西沙星治疗显著降低患者死亡率患者死亡率*Ott SR,et al.EurRespir J 2012;39:611618.小小 结结nCAP起始经验性治疗兼有诊断作用起始经验性治疗兼有诊断作用n因此初始的经验性治疗应该选择临床失败低的抗菌药物因此初始的经验性治疗应该选择临床失败低的抗菌药物覆盖耐药肺炎链球菌覆盖耐药肺炎链球菌覆盖不典型病原体覆盖不典型病原体莫西沙星有治疗上的优势莫西沙星有治疗上的优势n重新评估有耐药和其他革兰阴性杆菌病原体的可能重新评估有耐药和其他革兰阴性杆菌病原体的可能n初始治疗不佳时需要考虑特殊病原体和非感染因素初始治疗不佳时需要考虑特殊病原体和非感染因素
