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意外健康险理赔实务2018年9月2一一意健险意健险基础知识基础知识二二意健险理赔流程介绍意健险理赔流程介绍三三意健险赔案意健险赔案的的一般审核一般审核四四意健险保险责任的审核要点意健险保险责任的审核要点五五风险点提示风险点提示目录第一部分意外健康险基础知识意外伤害意外伤害是指在被保险人没有预见到或者违背被保是指在被保险人没有预见到或者违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。意外伤害的定义意外伤害的特征外来性外来性突突发性性非本意非本意非疾病非疾病主要原理v意外伤害保险保什么？意外身故、意外险残疾v有哪些特殊情况不予赔付？猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款）v赔偿金额是多少？赔偿金额=约定保险金额伤残等级表对应比例 伤残等级按照关于印发的通知（中保协发【2013】88号）执行（注意与职工工伤伤残、人体损伤致残程度分级区分）险种特点1、被保险人遭受意外伤害的概率，主要取决于其职业，职业风险越高，费率（价格）越高。2、承保时不需要体检，年龄较高人群也可以投保。3、只要意外事件发生在保险期间内，即使最终确定造成的身故或残疾的时间在保险期间外，保险公司依然给付保险金。4、发生一次伤害、多处致残或多次伤害的情况时，保险公司可同时或连续支付保险金。什么是健康保险？中国保险监督管理委员会令中国保险监督管理委员会令2006 年第年第 8 号号健康保险管理办法健康保险管理办法第一章总则第二条本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。健康保险有哪些种类？疾病保险n指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。医疗保险n指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。n医疗保险可以分为费用补偿型和定额给付型2种。护理保险n指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。n指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。失能收入损失保险常见于寿险公司的长期人身险产品产险公司 寿险公司财险公司可以经营意外伤害和1年期/短期健康险意外意外意外意外伤伤害和短害和短害和短害和短期健康期健康期健康期健康保保保保险险财险公司可经营的寿险业务我司主营业务1、常见险种：团体人身意外险、个人人身意外险、学幼险。2、银行渠道的借款人意外险，3、手机微店险种，如“乐驾人生”、“百万桶”、“灵动保”“无微保”等。4、极短期意外险业务，如航延险、旅意险。5、大型行业客户企业团体补充医疗保险，团体重疾、团体津贴。第二部分意外健康险理赔流程13（一）意健险理赔功能（一）意健险理赔功能u履行保障履行保障u控制风险控制风险u提供服务提供服务14（二）理赔审核的依据（二）理赔审核的依据u保险法保险法、合同法合同法、民法民法、继承法继承法等相关法律法规等相关法律法规u保险条款：主险条款、附加险条款、扩展条款保险条款：主险条款、附加险条款、扩展条款u投保时签订的保险协议投保时签订的保险协议15（三）意健险理赔业务流程（三）意健险理赔业务流程报案（柜面、报案（柜面、电话、委托等）电话、委托等）立案立案初审初审调查调查理算理算核赔（上报、核赔（上报、审批）审批）结案结案5000元以下案件不适用我司我司5000元以下元以下案件市公司理算案件市公司理算后直接后直接结案案16（四）立案条件（四）立案条件u合同有效合同有效u事故真实事故真实u出险人为保单相关利益人（记名投保、不记名投保）出险人为保单相关利益人（记名投保、不记名投保）u在有效期内（事故发生在保单有效期内、索赔申请在在有效期内（事故发生在保单有效期内、索赔申请在索赔时效内索赔时效内）17诉讼时效：诉讼时效：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险向保险 人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。（保险法第二十六条）（保险法第二十六条）理赔申请人：理赔申请人：申请人是依照法律法规或保险合同的约定，对人身申请人是依照法律法规或保险合同的约定，对人身保险合同的保险金享有请求权的人。在人身保险合同中保险合同的保险金享有请求权的人。在人身保险合同中享有保险金请求权的人包括受益人、被保险人、被保险享有保险金请求权的人包括受益人、被保险人、被保险人的继承人以及其他依法享有保险金请求权的人。（如人的继承人以及其他依法享有保险金请求权的人。（如被保险人未成年由法定监护人代理）被保险人未成年由法定监护人代理）第三部分意外健康险赔案的一般审核19二、意外健康险赔案的一般审核二、意外健康险赔案的一般审核u保险权利人身份确认保险权利人身份确认u合同效力审核合同效力审核u事故真实性审核事故真实性审核u事故原因及性质确认事故原因及性质确认u伤害或经济损失程度确认伤害或经济损失程度确认u整体逻辑关系审核整体逻辑关系审核20（一）保险权利人身份确认（一）保险权利人身份确认u审核事故者是否保单载明，审核投保人、被保险人、审核事故者是否保单载明，审核投保人、被保险人、受益人。受益人。u审核身份证明文件审核身份证明文件u和事故者资料比对和事故者资料比对u投保人和受益人关系证明文件审核投保人和受益人关系证明文件审核uDNADNA鉴定鉴定21（二）合同效力审核（二）合同效力审核u确定事故发生时保单处于有效状态确定事故发生时保单处于有效状态u排除事故发生于投保前排除事故发生于投保前u审核投保时是否有可保利益审核投保时是否有可保利益u审核投保手续完备、排除代签名现象审核投保手续完备、排除代签名现象u是否存在不实告知是否存在不实告知u审核其他影响合同有效性的因素审核其他影响合同有效性的因素22（三）事故真实性审核（三）事故真实性审核审核保险事故是否确实发生。审核保险事故是否确实发生。获取信息的途径：获取信息的途径：u当事人或目击者的描述当事人或目击者的描述u事故处理机构的专业证明事故处理机构的专业证明u现场查勘资料现场查勘资料u专门设计的逻辑问卷专门设计的逻辑问卷u现场再现现场再现23（四）事故原因及性质确认（四）事故原因及性质确认u直接原因直接原因u近因原则应用近因原则应用u主因主因-次因次因-寄予度寄予度u事故性质认定事故性质认定u是否存在责任免除事项是否存在责任免除事项24（五）伤害或经济损失程度确认（五）伤害或经济损失程度确认u死亡（死亡证明、殡葬证明、户口注销证明）死亡（死亡证明、殡葬证明、户口注销证明）u残疾（伤残鉴定）残疾（伤残鉴定）u重大疾病（医疗诊断书、病理报告等）重大疾病（医疗诊断书、病理报告等）u住院医疗（住院病历资料、医疗费单据）住院医疗（住院病历资料、医疗费单据）u门急诊医疗（门诊病历、医疗费单据）门急诊医疗（门诊病历、医疗费单据）按照保险条款约定的赔付方式理算。按照保险条款约定的赔付方式理算。25（六）整体逻辑关系审核（六）整体逻辑关系审核u必要证据资料齐全有效必要证据资料齐全有效u不存在逻辑空白不存在逻辑空白u证据间相互印证，不存在矛盾证据间相互印证，不存在矛盾u符合常理、不存在明显的疑点符合常理、不存在明显的疑点26一一基于理赔角度意健险的种类和内蒙市场需基于理赔角度意健险的种类和内蒙市场需求求二二意健险理赔流程介绍意健险理赔流程介绍三三意健险综合赔付角度道德风险防范意健险综合赔付角度道德风险防范四四部分特殊意健险理赔政策解读部分特殊意健险理赔政策解读五五理赔服务业务探讨理赔服务业务探讨交流目录第四部分意健险保险责任的审核要点28（一）意外伤害责任的审核要点（一）意外伤害责任的审核要点意外：意外：外来的、突发的、非本意的、非疾病的外来的、突发的、非本意的、非疾病的伤害：伤害：由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成，三由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成，三者缺一不可。者缺一不可。1 1、致害物：、致害物：是直接造成伤害的物体或物质。在意外伤害是直接造成伤害的物体或物质。在意外伤害保险中，只有致害物是外来的时候，才被认为是伤害。保险中，只有致害物是外来的时候，才被认为是伤害。2 2、侵害对象：、侵害对象：是致害物侵害的客体。在意外伤害保险中，是致害物侵害的客体。在意外伤害保险中，只有致害物侵害的对象是被保险人的身体时，才构成伤害。只有致害物侵害的对象是被保险人的身体时，才构成伤害。3 3、侵害事实：、侵害事实：是致害物以一定的方式破坏性的接触、作是致害物以一定的方式破坏性的接触、作用于被保险人身体的客观事实。如果致害物没有接触或作用于被保险人身体的客观事实。如果致害物没有接触或作用于被保险人的身体，就不能构成伤害。用于被保险人的身体，就不能构成伤害。29（二）疾病身故责任的审核要点（二）疾病身故责任的审核要点u被保险人若在投保后一年内因疾病死亡，应注意是否为被保险人若在投保后一年内因疾病死亡，应注意是否为带病投保或有其他不实告知。带病投保或有其他不实告知。u合同有效性。合同有效性。u核实事故，如病情的真实性、被保险人的生活与工作情核实事故，如病情的真实性、被保险人的生活与工作情况及其行踪和所患疾病有无矛盾等。况及其行踪和所患疾病有无矛盾等。u核实告知，如投保时被保险人是否已存在足以影响核保核实告知，如投保时被保险人是否已存在足以影响核保决定或对保险事故的发生有严重影响的事实等。决定或对保险事故的发生有严重影响的事实等。30（三）医疗费用型保险责任的审核要点（三）医疗费用型保险责任的审核要点保险责任的认定：保险责任的认定：以被保险人在住院医疗诊治过程中发生的医疗费用以被保险人在住院医疗诊治过程中发生的医疗费用为依据，按照保险合同的约定，支付保险金以弥补其经为依据，按照保险合同的约定，支付保险金以弥补其经济损失的保险。济损失的保险。因疾病或意外伤害时所发生的住院医疗费用为保障因疾病或意外伤害时所发生的住院医疗费用为保障内容；保险人按被保险人实际支出的医疗费给付医疗保内容；保险人按被保险人实际支出的医疗费给付医疗保险金；适用补偿原则。险金；适用补偿原则。31u时间审核：时间审核：入院时间在保险合同有效期间内；疾病住院入院时间在保险合同有效期间内；疾病住院医疗保险是否有等待期的约定；意外住院医疗保险没有等医疗保险是否有等待期的约定；意外住院医疗保险没有等待期。待期。u费用及标准审核：费用及标准审核：诊断、治疗的费用应符合保险单签发诊断、治疗的费用应符合保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销范围；医疗费地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销范围；医疗费用应合理且必要；不论一次或多次住院，其累计给付金额用应合理且必要；不论一次或多次住院，其累计给付金额不超过被保险人投保的总保额。不超过被保险人投保的总保额。u医疗票据审核医疗票据审核32医疗票据的审核医疗票据的审核1 1、客户进行理赔申请时应出具原始票据。客户要求退回、客户进行理赔申请时应出具原始票据。客户要求退回原件的，经我司审核复印后，将原始票据加盖印有原件的，经我司审核复印后，将原始票据加盖印有“保险公司给付保险金保险公司给付保险金元（金额应大写）元（金额应大写）”的印章并退的印章并退还客户，经办人员在复印件上注明原件已验的签章。还客户，经办人员在复印件上注明原件已验的签章。2 2、客户申请理赔时，如提供不出原始票据，则需要提供、客户申请理赔时，如提供不出原始票据，则需要提供原始票据的复印件，同时出具票据收取单位的报销凭证，原始票据的复印件，同时出具票据收取单位的报销凭证，以证明原始票据的归属及已报销金额。我司再依据保险合以证明原始票据的归属及已报销金额。我司再依据保险合同的有关约定给付保险金。同的有关约定给付保险金。33意外医疗费用型责任审核意外医疗费用型责任审核u确认出现事故是否为意外伤害。确认出现事故是否为意外伤害。u因意外事故在外地或非指定医院诊治的，需出具医院的因意外事故在外地或非指定医院诊治的，需出具医院的急诊证明或病历，加盖急诊章。急诊证明或病历，加盖急诊章。u调查事故详细经过、事故发生后如何处置。调查事故详细经过、事故发生后如何处置。u查看事故者伤势、治疗与伤势是否符合。查看事故者伤势、治疗与伤势是否符合。u查证事故双方或关系人。查证事故双方或关系人。34医疗费用型保险理算要点医疗费用型保险理算要点计算方法：计算方法：首先根据被保险人发生的医疗费用进行非医保首先根据被保险人发生的医疗费用进行非医保范围费用剔除并理算，可计算出应赔偿金额，将该金额与范围费用剔除并理算，可计算出应赔偿金额，将该金额与被保险人未获赔偿部分进行比较，以较小者给付。被保险人未获赔偿部分进行比较，以较小者给付。举例：举例：被保险人发生的总医疗费用（包括目录外用药）为被保险人发生的总医疗费用（包括目录外用药）为A A，根据被保险人在我公司所投保的条款，经剔除并理算，根据被保险人在我公司所投保的条款，经剔除并理算后得后得B B，若被保险人在第三方（包括其他保险公司）已获，若被保险人在第三方（包括其他保险公司）已获得赔偿为得赔偿为C C，若，若B B（A AC C）则实际赔偿金额为）则实际赔偿金额为A AC C；若；若B B（A AC C）则实际赔偿金额为）则实际赔偿金额为B B。35（五）医疗津贴型保险责任的审核要点（五）医疗津贴型保险责任的审核要点u定额保险，不考虑保险事故是否造成被保险人的经济损定额保险，不考虑保险事故是否造成被保险人的经济损失以及损失金额；按照约定的保险额度给付保险金；不适失以及损失金额；按照约定的保险额度给付保险金；不适用补偿原则。用补偿原则。u根据病历判断是否需住院治疗及需治疗时间。根据病历判断是否需住院治疗及需治疗时间。u依据医院提供的材料确认入、出院时间与实际住院时间依据医院提供的材料确认入、出院时间与实际住院时间是否相一致。是否相一致。u若所提供的的资料有疑问，则需提起调查。若所提供的的资料有疑问，则需提起调查。36医疗津贴型保险责任理算要点医疗津贴型保险责任理算要点u住院证明中注明住院天数的，以此为依据。住院证明中注明住院天数的，以此为依据。u根据住院费用清单确定，以床位费除以该院每日住院费根据住院费用清单确定，以床位费除以该院每日住院费标准得出的住院天数作为住院津贴给付标准。标准得出的住院天数作为住院津贴给付标准。u根据住院病历中出院日数减去入院日数确定。根据住院病历中出院日数减去入院日数确定。u查看护理记录、医嘱单，核查是否有恶意挂床情况。查看护理记录、医嘱单，核查是否有恶意挂床情况。37（六）重大疾病保险责任的审核要点（六）重大疾病保险责任的审核要点重大疾病的认定均应同时符合以下三个条件：重大疾病的认定均应同时符合以下三个条件：1 1、被保险人的医疗诊断明确并符合条款中重大疾病的约、被保险人的医疗诊断明确并符合条款中重大疾病的约定。定。2 2、具有有效理赔所需的证明材料。、具有有效理赔所需的证明材料。3 3、该保险事故不属于除外责任事项。、该保险事故不属于除外责任事项。第五部分意健险风险点提示39（一）风险点（一）风险点职业类别职业类别严格按照职业类别承保严格按照职业类别承保违反告知义务：违反告知义务：虚报职业类别、虚报工种虚报职业类别、虚报工种后果：后果：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。责任，并不退还保险费。40（二）风险点（二）风险点建工团意险建工团意险建工团意险以工程造价或建筑面积投保产生两个风险点：建工团意险以工程造价或建筑面积投保产生两个风险点：1 1、非工程人员批增问题、非工程人员批增问题u多个工程项目共同施工多个工程项目共同施工u搭车治疗搭车治疗2 2、足额投保、足额投保按照合同约定造价和面积承保，（注意按照合同约定造价和面积承保，（注意此处合同造价应为工程总造价，与劳务分包有区别）此处合同造价应为工程总造价，与劳务分包有区别）41 等待期：起保后30/60/90（含）内投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病进行住院治疗的，等待期自本合同生效日起，等待期天数为保险单载明的天数。被保被保险人在等待期内人在等待期内或本合同生效日前已或本合同生效日前已发生的疾病及生的疾病及典型症状典型症状，保，保险人不人不承担承担给付保付保险金的金的责任。任。（例如百万桶：（例如百万桶：被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前 24 个月内已经存在的疾病或症状；）上一保期内疾病，下一保期除外（三）风险点（三）风险点逆选择（观察期前疾病逆选择（观察期前疾病)（四）风险点预防特别约定1、多年期学幼险业务：在新的保单起始日，保险人对被保险人投保资格要进行审查，对被保险人在上一保单年度的疾病医疗保险责任，在新的保单年度内既往病史为除外保险责任。（承保时应注意）2、团体险种职业类别限制使用特约。（防止更换职业类别投保出险后诉讼风险）（五）风险点预防扩展条款的使用附加超龄人员保险条款。通常见于团体险种，根据企事业单位要求，对超出投保年龄限制的人员（返聘人员）在投保时附加扩展年龄。如未扩展年龄通过修改被保险人身份证号投保后理赔时会给予限制赔付。1、学幼险观察期：只针对首次投保人员（上一年在其他公司投保视为续保）2、学幼险中断期：自律公约间断15天内视为连续投保3、团体类险种特别约定效力高于条款，理赔时以约定为准，例如：约定医保或农合报销后理算时不进行比例赔付、费用扣减等4、大客户类及政策保险类业务类理赔时资料简化等等特别政策解读特别政策解读谢谢THANK YOU