输血科医疗质量考核标准表格2022版.docx

考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分疗标分 医指10成分血使用率 用血适应症合 格率55成分输血率100%到达相关要求。用血适应症合格率100%到达相关标准。查相关记录。成分输血率每降低1%扣1 分，扣完为止。用血适应症合格率每降 低现扣1分，扣完为止。章度分 规制80科室管理10科室各种登记、记录齐全，内容符合要求。查阅各种登记 和记录。登记、记录少一项扣2分。 内容不规范每项扣1分。科室质量与安 全管理，职责明 确并执行到位， 持续改进输血 工作101、质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。2.输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位 职责，相关技术规范与操作规程。3、建立输血科质量管理体系。4、科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织 实施。5、参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床 用血事件及输血不良反响的调查。6、指导临床合理用血。7、科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安 全管理目标，熟练掌握相关规范和规程。8、主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期 对科室质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工 作。9.运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改 进质量与安全管理，确保建立的输血质量管理体系有效 运行。查相关记录。 现场提问。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项 扣1分。提问回答不规范一人扣1 分。无持续改进扣2分。依据输血管理 的法律、法规和 临床输血技术 规范制定输血 管理文件51 ,有临床输血管理相关制度和实施细那么。内容涵盖本机 构输血管理的全过程。2 .对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度 培训。3 .输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%查相关记录。 现场提问。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项 扣1分。提问回答不合要求一人 扣1分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分4 .各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工 作，对存在问题有改进措施并得到落实。5 .针对职能部门的督导检查，对存在问题进行追踪与 改讲成效评价. 有记录6,相关科室执行输血管或制度的要求，实际工作与制度 要求符合率100% o无持续改进扣2分。开展对临床医 师输血知识的 教育与培训，开 展临床用血评 价，促进临床合 理用血51 ,为临床医护人员提供输血知识的教育与培训1，每年至 少一次。2.输血科每月对医师合理用血情况进行评价。查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项 扣1分。积极开展血液 保护相关技术， 建立自身输血、 围手术期血液 保护等输血技 术管理制度51 .医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术 的管理规定。2 ,异体输血量与上年度用血量比拟，其增长率低于住院 患者（或手术台数）增长率。3 .自体输血率到达25%O查相关记录。自体输血率每降低1%扣 1分，扣完为止。落实临床用血 申请、申请审核 制度，履行用血 报批手续51 .有输血申请审核登记和用血报批登记制度。2 .科室能按照制度和流程要求检查落实情况，定期提 出总结分析和案例分析报告，对存在问题及时整改。3 .落实整改措施，持续改进用血审核管理有成效。查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项 扣1分。无持续改进扣2分。建立输血管理 信息系统，做好 血液入库、贮存 和发放管理51.有输血管理信息系统。2,有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入 库、贮存、出库及库存预警等内容。（1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）血液有效期内使用率为100%。（3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信查相关记录未落实，一项扣3分。 落实、记录不规范，一项 扣1分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分息记录完整。3、有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标 准和要求。建立输血标本 采集流程，执行 输血前核对制 度51 .有采集血标本的流程。2 .采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。3 .输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液， 做到准确无误。（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标 签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符， 确认受血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生 溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何 异常现象。4 ,由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流 程执行核对。5 .有相关流程的培训与教育，并有记录。6 ,输血科按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问 题及时整改。7 .针对职能部门监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评 价，有改进成效。现场检查。查相关记录未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。无持续改进扣2分。有血液贮存质 量监测与信息 反响的制度51 .有血液贮存质量监测与信息反响的制度。2 .使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同 冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。现场检查。查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项 扣1分。无持续改进扣2分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整3 .按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及 时整改。4 .针对职能部门的监督检查，对存在的问题与缺陷追踪 评价，有改进成效。有临床输血过 程的质量管理 监控及效果评 价的制度与流 程51 .医院有输血全过程的血液管理制度。2 按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时 整改。3 .针对职能部门的监督检查，对存在的问题与缺陷追 踪评价，有改进成效。查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。无持续改进扣2分。医院有应急用 血预案，并能得 到落实51 .医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案。（2）有关键设备故障的应急措施。2 .相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。3 .能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改 进措施。4 .紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院 规定的要求保持一致。查相关记录。 现场提问。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。问答不规范,一人扣1分。无持续改进扣2分。有控制输血严 重危害（SHOT） 的方案与实施 情况记录51.有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、 规范。（1 ）输血科应根据既定流程调查发生不良反响的原因， 确定是否发生了溶血性输血反响。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过 交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血 源弄错。查相关记录。现场提问。 现场查看。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项 扣1分。提问回答不规范一人扣1 分。无持续改进扣2分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分3）肉眼观察受血者发生输血反响后的血清或血浆是否 溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行 比拟。4）用受血者发生输血反响后的标本做直接抗人球蛋白 试验。（2）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到 受血者的临床病历中。（3）当输血反响调查结果显示存在血液成分管理不当 等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（4）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7 天，以便出现输血反响时重新进行测试。（5）职能部门会同输血科对输血不良反响评价结果的 反响率为100%o2 .科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问 题及时整改。3 ,有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记 录。4 .相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置 规范与流程，知晓率100%。5 .针对职能部门的监督检查，对存在的问题与缺陷追踪 评价，有改进成效。有输血相容性 检测实验室的 管理制度51 .有输血前的检测管理制度。2 .输血相容性检测报告内容完整性100%。3 .输血相容性检测的项R组合既能保证临床用血安全 又不过度检测。4 .用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。5 .用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。6 .按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及查相关记录。现场查看。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。无持续改进扣2分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分时整改。7.针对职能部门监督检查，对存在的问题与缺陷追踪 评价，有改进成效。建立紧急抢救 配合性输血管 理制度51 .有紧急抢救配合性输血管理制度。2 .有紧急抢救非同型输注和管理流程。3 .明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部 门的职责。4 .有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录。5 .针对职能部门监督检查，对存在的问题与缺陷追踪 评价，有改进成效。查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。无持续改进扣2分。医疗安全10分10按照我院相关文件执行。依据相关记录 及检查考核。患者投诉后，经核实科室 工作存在缺乏，扣1分/ 次；患者投诉后，经核实 科室工作存在缺陷，扣2 分/次；医患纠纷通过赔偿 解决金额W3万元，扣5 分/次；金额W5万元，扣 6分/次；金额W10万元， 扣7分/次；金额10万 元，扣8分/次；鉴定为医 疗事故的扣10分/次。不 良事件未及时上报每一 例扣2分。