介入诊疗科院内感染预防与控制考核标准表格2022版.docx

院内感染预防与控制考核标准受检科室：介入中心考核部门：院感科考核工程考核标准考核方法扣分标准得分介入诊疗 科感染管 理41、科室成立感控小组，成员人人皆知。感控小组根据科室特点制定本 科室医院感染预防与控制制度及操作流程并及时修订，符合最新法律法 规的要求。医护人员熟知院科两级医院感染管理相关规章制度、相应职 责。查看资 料，提问 科室相关 人员。1、科室制度流程不完善扣1分，根据回答内容酌情扣分， 回答不出扣1分,回答小全面扣（）.5 分52、按要求参加院级医院感染知识培训与考核，感控小组每月对本病区 工作人员、保洁员进行感控相关知识和技能的培训与考核；落实对患 者、陪护及其他相关人员感控相关知识的宣传教育，资料留存，相关人 员培训知识掌握，依据考核结果分析确定下一步培训任务，实现持续改 进。2、未按要求参加院感知识培训 参加人数低于85%扣2分。科室 无培训及技能考核资料扣2分， 随机提问科室相关人员感控相 关知识回答不出扣1分，回答不 全面扣0.5分23、科室开展针对性风险因素监测，对监测发现的感染危险因素进行分 析，并及时采取有效控制措施。3、未开展风险因素监测扣1 分，无分析及控制措施扣1分45、科室医护人员了解“感控简讯”相关内容、了解/掌握内网“院感 办”，栏目信息，感控小组每月进行医院感染质量控制自查，开展质控 活动，对发现的问题及职能部门督导发现问题，有原因分析、改进措施 及效果评价，符合PDCA管理流程，表达质量持续改进，科室医院感染管 理工作手册书写规范。4、科室感控小组活动未开展， 科室医院感染管理工作手册丢 失扣2分，书写不规范酌情扣 分。科室未对医院感染质量控 制反应表中问题及时提出整改 意见扣1分，整改措施未执行落 实扣1分。25、医务人员职业暴露处置及报告流程符合医院管理要求，相关知识掌 握。5、根据职业防护设施设备配备 及标准预防措施执行情况一项 不符合要求扣1分。介入诊疗 科感染管 理66、科室手卫生用品配备齐全（洗手液、干手纸、快速手消毒剂）快速 手消毒开启后要标明启止时间，有效期60天。科室每周及时开展手卫生 正确率及依从率自查工作，每月通过“感控软件”完成上报。医务人员 手卫生相关知识掌握、手卫生正确率及依从性落实查看资 料，提问 科室相关 人员。6、手卫生用品配备不全，一项 未配备扣1分，手消毒剂未标明 启止时间扣0.5,工作过程中医 务人员未按手卫生指证执行每 次扣0.5分，方法不正确扣1 分。57、环境卫生学监测合格（空气监测、物体外表监测、工作人员手监 测、使用中消毒液监测、消毒后直接使用物品监测）7、环境卫生学监测不合格每项 扣0.2分，累计记分；结果超 标，反应后未整改扣1分；上级 卫生管理部门监测超标时，每 发现一处扣0.5分，累计记分， 扣完5分为止。68、分区明确，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原那么。医务人 员进入介入治疗室要按要求更衣、戴帽子、戴口罩、换鞋，外出穿外出 服和鞋，严格遵守无菌操作规程，科室管理规范。现场查看， 提问科室相 关人员。视检查情况酌情扣分，最高扣 分值不超过条款分值。9、医务人员防护用品配置合理并符合要求，操作时按“标准防护”原 那么进行必要防护，各项操作严格遵守无菌操作规程。10、医务人员术前应进行外科手消毒，连台手术应重新进行外科手消毒 后再进行手术。手术中医务人员遵循手卫生原那么。811、工作人员衣帽整齐，不应佩戴戒指或手镯（链）；严格限制介入手 术室内人员数量，1台手术参观人数不能超过3人；术中保持手术间门保 持关闭状态，除非有医务人员必要的进出；两台手术之间，空气进行消 毒，环境及设备外表无可见污染，用清水擦拭，有可见污染时，应用有 效消毒液消毒；接送病人的平车应保持清洁，每例患者使用后应清洁或 消毒；根据空气消毒设施种类定期进行清洁、保养与维护，保障介入手 术室空气质量符合要求，并记录，按照相关规定，对介入手术室定期监 测并有记录。介入诊疗 科感染管 理1012、手术通知单上应标明患者传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒、肮病 毒、气性坏疽、结核等）及多重耐药等信息，先安排非感染手术再安排 感染手术，术后房间进行终末消毒。医务人员根据手术通知单上患者的 感染情况落实消毒隔离及防护制度，隔离物品准备齐全并符合要求；各 项隔离消毒措施落实到位，提问相关知识掌握。现场查看， 提问科室相 关人员。视检查情况酌情扣分，最高扣 分值不超过条款分值。13、消毒剂、消毒（灭菌）器械、一次性使用医疗用品管理是否符合要 求，有无过期或失效物品。14、重复使用的器械、器具和物品使用后，固定容器存放，供应室密闭 回收，统一处理。传染病患者使用后物品，应标识明确。15、无菌物品存放柜内保持清洁，物品按灭菌日期先后有序保存。无菌 物品的管理与使用符合要求。216、掌握常用化学消毒剂相关知识，消毒剂配制、使用方法正确，使用 不稳定消毒剂如含氯消毒剂等时，现配现用，并在每次配置后进行浓度 监测，符合要求后方可使用，相关记录规范监测试纸无过期，管理是否 符合要求。17、空气消毒净化设施运转良好，清洁、维修保养及时，有记录。空 气、物体外表及工作人员手、使用中消毒液监测合格。18、接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品听诊器、监护仪导联、血压 计袖带等应保持清洁，被污染时应及时清）吉或消毒。219、无菌棉球、纱布的灭菌包装一经翻开，使用时间不应超过24h;干罐 储存无菌银子（持物钳）使用时间不得超过4h,注明开始使用时间。20、抽出的药液和配置好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h,启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。21、安尔碘、酒精等皮肤消毒剂开启时标明开启日期，连续使用最长不 应超过7d。使用中注意及时加盖保存，尽量减少污染机会。422、严格执行环境物体外表清洁清洁消毒制度，洁具分区使用，地面、 物体外表湿式清扫，当有血迹、体液污染先用吸湿材料吸去可见污染 物，再清洁和消毒。423、医疗废物（分类、暂存、包装、少量的药物性废物管理、传染病及 疑似或隔离患者的废物管理等）及医疗垃圾管理符合要求，转移登记齐 全，签字及时。介入诊疗 科感染管 理424、科室特殊制度流程落实情况现场查看， 提问科室相 关人员。视检查情况酌情扣分，最高扣 分值不超过条款分值。合计100