学校新生健康状况报告表.docx

学校新生健康状况报告表注：疫情防控实行一人一档制度，新生报到入学时须向班主任提交核酸检测结果截图、健康状况报告表、 疫情防控承诺书。学生姓名性别身份证号码联系 当前居住地是否完成温州防疫情申请是否当前本人健康码状况绿码黄码红码填表前两周本人 身体健康状况有无出现发热、干嘛、乏力、咽痛、 腹泻等病症有无有过上述病症，具体病症为：是否是既往感染者是否是否是感染者的密接者是否填表前14天是否有流行病学史（到过中高风险地区或近距离接触来自 高风险地区人群是否核酸检测结果阴性阳性疫情防控承诺书本人为 学校一级新生，自觉遵守疫情防控规定，愿作出以下承诺：本人在学校开学前14天内健康码为绿码且体温正常、无相关病症（干咳、乏力、咽痛、 腹泻等）;不是既往感染者（确诊病例或无病症感染者）、感染者的密切接触者;近2周无流行病 学史（到过高风险地区或近距离接触过来自高风险地区人群）。假设有隐瞒行程、隐瞒病情、故意压制病症、瞒报漏报健康情况，愿意接受追究相应责任 的处理。家长签字：学生签字：年 月 日