儿童股骨干骨折治疗的护理效果观察.doc

儿童股骨干骨折治疗的护理效果观察?2166?垦学2021年11月第22卷第l1期MedJWestChina,Nov2021,Vo1.22,No.11儿童股骨干骨折治疗的护理效果观察韩红娜,李墁,陈艳超(ag京积水潭医院手术室,北京100035)摘要目的探讨儿童股骨干骨折行闭合复位,带锁髓内针固定术的护理效果.方法对46例患儿47侧股骨干骨折行闭合复位及带锁髓内针固定术治疗,并实施精心护理.结果所有患者术后没有出现伤口感染,不愈合等情况,未发生手术导致的神经,血管损伤等并发症.所有术后患者未主诉内固定有任何刺激病症,来发生内固定折断和股骨头缺血性坏死.术后平均13个月取出髓内针(721个月),取出内固定后未发生再骨折和股骨颈骨折.结论术前充分的心理护理和准备,术中密切配合,术后严密的病情观察与精心护理,以及出院指导,是确保手术效果的关键环节.关键词青少年;骨折;股骨干;内固定护理中图分类号R726.8;R473.6文献标识码B文章编号167235l1(2021)ll一216603儿童股骨干骨折是儿童下肢常见的损伤,占小儿全部骨折与骨骺损伤的2,约占下肢骨折的1o%1.儿童骨折的治疗原那么与成年人有所区别,年龄是决定儿童股骨干骨折治疗方法的主要因素2.我院小儿骨科近6年采用带锁髓内针固定术共治疗46例1013岁儿童患者,并行围术期精心护理,取得较好效果,现报告如下.1临床资料1.1一般资料我院2001年8月2007年3月应用带锁髓内针治疗了46例患者的47侧股骨干骨折,其中男33例,女13例,男女比例为2.5:1,受伤时平均年龄11岁9个月.所有患者在手术时股骨头骨骺和大转子骨骺均未闭合.左侧25例,右侧21例,1例双侧骨折.车祸伤26例,生活运动伤12例,高处坠落伤5例,3例被重物压伤.46例为闭合骨折,1例为Gustillo度开放骨折,在清创,骨牵引12天后行带锁髓内针内固定.平均住院18.5(848天).平均手术时间2小时47分钟(1小时1O分钟5小时35分钟).1.2手术方法患者取仰卧位,在"G"型臂透视设备的辅助下进行操作.所有病例均采用顺行人针方式,操作方法与成人相似.切口选择大转子上方纵行切开,别离臀肌后显露大转子上凹,在梨状窝处使用尖锥开髓后置入导针,复位并使导针穿过骨折端,扩髓后置人相应型号的髓内针,调整骨折位置满意后分别在远,近端进行锁定.髓内针直径811mm,长度以髓内针末端在股骨远端骺板上方3cm左右为宜.47侧骨折均采用闭合复位法,未切开显露骨折端.2护理措施2.1术前护理2.1.1术前心理护理术前一天访视患儿,仔细阅读病历并查阅各项检查化验结果,评估儿童血管,皮肤及营养状况,与患儿进行初步的感情交流,并根据不同年龄阶段给予不同形式的表扬和鼓励,尽可能地减低患儿对手术的恐惧感.特别是青少年的思维很活泼,往往会对手术产生恐惧并对手术后的残疾风险焦虑担忧,一定要尽量减少各种不良的语言刺激,努力改善患儿的情绪.同时与患儿家长进行有效的沟通,交代术晨严格禁饮食的目的,重要性及时间.并告知此类手术的麻醉方法,术中摆放体位有可能发生会阴部软组织损伤的风险及一些潜在并发症,取得家长的理解和配合.2.1.2物品准备骨科手术常规器械,"G"型臂,带锁髓内针内固定器械,可透视牵引床,无菌机器保护套,空心电动力,铅衣,铅屏风,小棉垫,3卷绷带.2.2术中配合2.2.1巡回护士护理体位护理:患儿取仰卧位上牵引床,护士要协助医生摆放体位,双手托住患肢,动作要轻柔,注意患肢的位置,体位摆放即要患儿舒适,不影响呼吸,循环的正常活动,还要保证手术野的充分暴露.皮肤护理:由于小儿皮肤柔嫩,易引起破损,感染.所以保持皮肤的完整性尤为重要.各种约束带一定要松紧适宜,在牵引靴内加垫小棉垫,以保护患者足跟,足背,内,外踝等骨性突起部位防止压伤皮肤,外再用绷带缠绕加固.特别要保护会阴,会阴柱放于患侧,会阴柱上再加套一小棉垫,一人一换,同时注意患儿会阴部与会阴柱之间切忌压力过大,以免手术时间长,过度牵引时压伤患者会阴部.防止对西部医学2021年11月第22卷第11期MedJWestChin!:!旦:髋关节产生过度牵拉和外展,可适当地置于外展中立位.熟悉牵引架松紧的调节方向,各个关节固定牢固,防止手术过程中因其松动影响手术暴露和进程.上肢外展固定好,不要过度外展,将患侧上肢用包布包裹绷带缠绕上举固定于头架上,上臂与肩成9O度.体温护理:因儿童体温调节中枢尚未发育成熟,环境温度极易影响其体温的升降,因此术中必须对患儿体温进行检测和维护,以维持体温不低于35为宜,调节室温在24C26,湿度55%6O.麻醉护理:为防止影响术中透视故静脉通路选择开放在健侧上肢,并连接三通,多数患者都采取腰硬联合麻醉,协助麻醉师摆放体位,动作要轻柔,防止人为造成的痛苦.配合麻醉的同时要严密注意患者的平安,护士要守候在患者的身旁."G"型臂放置:术前将"G"型臂连接好,根据患者的体质和骨折的部位调节"G"型臂的电流和电压,一般电流为0.2mA左右,电压为406OkV.手术体位摆放妥当后,协助医生将"G"型臂推移至患肢外两腿之间,显示屏在术者的正前方,元物体遮挡术者的视线,术中管理好"G"型臂,防止误踩和误按开关的发生.术中将"G"型臂妥善放好,电源线和连接线盘好,不可打死结,防止电线折断.术中照明及生命体征观察:手术时间,超过3小时时,及时提醒手术医生放松会阴部1O15分钟,在不违反无菌原那么的情况下,放松牵引架,在麻醉师和手术医生的共同合作下,把病人往上移动,使会阴柱与会阴部皮肤间隙加大.术后协助医生将患儿抬至手术平车上,并检查皮肤是否有压伤.术中患儿放射线的防护:给患儿覆盖铅衣,但不可抑制病人的呼吸.2.2.2洗手护士护理配合熟悉手术步骤,掌握器械的使用方法及安装,密切配合(提前培训,演示操作练习),以免器械生疏延误手术.严格无菌操作,传递较长器械如导针时,注意不要污染.尖锥开髓时注意使用护皮板保护皮肤.术中物品的清点.电刀的正确使用,不用时及时回收并放在电刀筒内.注意防护穿铅衣,术中透视应回避放射线.手术铺单要严密,严格,"G"型臂机接收端要加罩无菌套,机身用无菌单遮挡,术中机器移动时注意保持无菌,疑似污染立即更换.3结果所有患儿术后均没有出现手术切I=1感染,骨折不愈合等情况,未发生手术导致的神经,血管损伤.术后患者未主诉内固定有任何刺激病症,未发生内固定折断病例,没有手术操作本身及内固定针所造成的股骨头缺血性坏死发生.4例患儿出现并发症,1例由于手术时间过长导致会阴部受压出现皮肤坏死,形成阴囊皮肤溃疡,经过扩创和植皮手术后创面愈合.1例患者由于术中影像设备出现异常,术后发现近端锁钉未穿过锁孔锁定,随后进行了再次手术重新锁定.1例成骨不全患儿在骨折愈合后出现股骨骨质疏松,在取出远端锁钉进行动力化后骨质密度有恢复,由于存在再骨折风险,主钉将尽可能长时间地被保存以避免发生再骨折.另有1例患者在骨折端前方出现大量的异位骨化,随访15个月过程中异位骨化范围逐渐缩小,目前仍在观察之中.4讨论股骨干骨折是儿童常见的骨折之一,治疗及护理方法的选择往往要依据患儿的年龄大小来决定.小年龄患儿采用下肢皮肤牵引,髋人字石膏固定等保守治疗方法就能获得良好的结果,而大龄患儿采用保守方法治疗时往往会效果不佳.由于医学影像成像技术和内固定材料的不断开展,以及患者及家属对治疗结果和生活质量的要求逐步提高,对于大龄儿童股骨干骨折,坚强内固定和早期功能锻炼已经成为大多数学者提倡的观点.小儿骨科医生借鉴成人治疗经验而将带锁髓内针技术成功地应用于较大儿童和青少年股骨干骨折的治疗中,此手术包括股骨干骨折端得闭合复位和髓内针的植入及锁定等项操作,需要具备较丰富经验的医生来进行,尤其锁定这个环节是影响手术速度的重要因素.本组中1例13岁7个月的男孩,由于术者操作不熟练,导致骨折复位和髓内针的锁定很困难,手术时间长达4个小时,在牵引手术台持续牵引的情况下,患者会阴部受压而出现皮肤坏死,继而形成皮肤溃疡,只能通过植皮手术覆盖创面,给患者带来了很大的痛苦.虽然手术时间过长是主要原因,但是配合手术的护士经验缺乏,没有及时地提醒医生适当放松下肢牵引也是不可无视的重要因素,应当引以为戒.手术中应特别注意会阴部皮肤的保护,及时发现异常情况而加以纠正.会阴柱多包裹厚的小棉垫,手术时间超过2小时后,提醒医生应当定期放松牵引,使会阴部皮肤不致压迫时间过久而出现皮肤缺血坏死.5结论应用带锁髓内针治疗大龄儿童的股骨干骨折是一种有效并且可靠的方法,术后不需要进行石膏固定或牵引治疗,可以早期开始功能锻炼,患儿及家长易于接受,住院时间短,护理也方便,患者可以很快地回归社会恢复正常的学习生活.术前充分的心理护理,(下转2169页)2.术后尿潴留发生情况,观察组7例(14),对照组11例(229/6),组问比拟,观察组明显低于对照组(一4.34,P<0.01).表1术中牵拉反响比拟"lhble1Comparisonofhypogastriedraggingreactiondingtheoperation分组例数0度轻度中度重度观察组50726i43对照组50I19246注:与对照组比拟,一9.22,P<0.05表2术后疼痛比拟(例)Table2Comparisonofpostoperativepain分组例数无痛轻度中度重度极重度观察组50025141100对照组5001322150注:与对照组比拟,一6.18?P<0.053讨论PPH术中增加直肠粘膜下局部浸润麻醉术中牵拉反响减轻,术后疼痛减轻,术后尿潴留发生率降低.从表1可见,观察组发生牵拉反射0度者高于对照组,而重度者低于对照组.表2可见观察组术后疼痛程度轻度高于对照组,而重度低于对照组.观察组术后尿潴留发生率低于对照组.牵拉反响为PPH术常见的术中并发症,一般表现为下腹部疼痛不适,重者可出现恶心,呕吐病症.结直肠受肠系膜上,下丛及盆丛的神经支配,主要成分为交感,副交感神经,其对牵拉,缺血较为敏感.PPH手术中闭合吻合器击发时产生对肠道的牵拉易引起上述病症.有效的预防上述反响可以减轻患者术中的痛苦.其中麻醉方式在骶麻的前提下增加直肠粘膜下局部浸润麻醉可以减轻牵拉反响,因为它有效的阻断了交感和副交感神经传导.另外,我们还可以采取其他预防牵拉反响的方法:术前肌注安定,阿托品等镇静解痉药.术中配制l利多卡因在设定吻合口上端粘膜下注射可以有效防止牵拉反响.在闭合吻合器时与患者交谈以缓解紧张情绪,同时作适当的配合如嘱病人深呼吸等.从理论上说PPH术后是无痛或仅有轻度的疼痛,因为PPH术的切口是在直肠粘膜的齿状线上,这一区域痛觉感受体少.但在临床中,PPH术后疼痛仍有一定的发生率,这可能与手术中扩肛引起肛管皮肤损伤或吻合口位置过低有关3.增加直肠粘膜下局部浸润麻醉可使病人的疼痛率降低.痔病术后疼痛是一个很棘手的问题,除麻醉方式的进步,医护人员还应做好预防工作,降低疼痛程度,术中嘱病人深呼吸,行心理护理.术后可采取下腹部热敷,口服止痛药,注射镇痛剂,必要时使用镇痛泵.术中增加直肠粘膜下局部浸润麻醉减轻了术后疼痛,也减少了尿潴留的发生.因为通过观察发现尿潴留与肛门疼痛有很大的关系.对于尿潴留也应做好适当的护理措施:术后2小时内嘱病人不宜大量饮水.轻度尿潴留时可热敷,按摩下腹部及昕流水声等物理诱导排尿.可针刺中极,曲骨,三阴交穴刺激排尿.以上无效时遵医嘱行保存导尿.根据不同的原因采取不同的解决方法,如疼痛引起的尿潴留应给予相应的止痛措施;纱布填塞过紧应适当松解纱布以缓解尿道压迫利于排尿等.4结论骶管麻醉实施PPH术效果肯定,在此根底上再加用直肠粘膜下局部浸润麻醉,可减少术中或术后不良反响及并发症,提高麻醉效果.【参考文献】1廖行忠,邢喜平.腰腧穴麻醉在肛肠手术131例的I临床观察G.论文汇编,2007,(2):12-31.E23吕晨,邹建玲,沈淑华,等.视觉模拟量表和语言评价量表用于术后疼痛评估的比拟J.全科医学临床与教育,2004,4(2):215219.3董雪云,李丽,韦瑞丽.PPH治疗重度痔的观察与护理J.护士进修杂志,2021,24:896.(收稿日期:20210602;编辑:母存培)(上接2167页)术中密切配合及术后严密的病情观察,加之详尽的出院指导是确保手术效果的关键环节.为使患儿在手术中更为舒适,平安,手术室护士要善于在实践工作中不断总结经验,提高手术预见性,强化平安意识,确保手术成功.【参考文献】1荣国威,王承武.骨折rM.北京:人民卫牛出版社,2004.1552一l5,4.2WengerDR.潘少川译.Rang小儿骨折M.北京:人民卫生出版社,2004:16517O.3StansAA,MorrissyRT,RenwickSE.Femoralshaftfracturetreatmentinpatientsage6to16yearsJ.JPediatrOrthop,1999,19:222228.43章亚儿.应用骨科牵引床患者会阴部软组织损伤原因分析与对策口.现代中西医结合杂志,2007Aug,16(24):3531.(收稿El期:202102一O1;修回日期:20210312;编辑:母存培)