介入诊疗室医疗质量考核标准表格2022版.docx

考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分疗标分 医指10手术事故， 导管相关 性感染暴 发4无手术事故，无导管相关性感染爆发。查科室统计。出现手术事故，导管相关性感染暴 发不得分。血管造影 并发症发 生率3血管造影严重并发症发生率V0.5%。血管造影严重并发症发生率2 0.5%不得分。心血管介 入诊疗相 关死亡率3介入诊疗技术相关死亡率V0.5%。介入诊疗技术相关死亡率20.5% 不得分。规章制度80分科室管理15科室各种登记、记录齐全，内容符合要求。查阅各种登记 和记录。登记、记录每少一项扣2分。 内容不符合要求每项扣1分。科室质量 与医疗安 全管理，保 证医疗质 量与医疗 安全201 .由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质 量控制小组负责科室医疗质量和安全管理，并有工 作记录。2 .有保证医疗服务质量与安全的相关制度。3 .对相关人员有培训与教育计戈IJ,并落实。4 .有质量与安全管理计划并组织实施。5 .科室相关人员熟悉相关制度和计划。6 .科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的 质量与安全隐患进行分析、总结、反应，提出改进 意见。7 .根据管理要求，对相应制度应及时更新和完善。8 .根据主管部门对科室质量管理情况的评价，科 室开展质量与安全管理。查相关记录。现场检查。 现场提问。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。提问回答不规范一人扣1分。无持续改进扣2分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分9.科室有完整的质量管理资料.，表达质量与安全持 续改进。介入诊疗 技术与医 院功能、任 务相适应，符合医疗 机构基本 要求101 .介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。2 .有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗 应急预案与工作流程。3 .相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。4 .针对主管部门监管对存在问题与缺陷有总结， 有改进措施。查相关记录。询问相关人员。未落实，一项扣3分。落实、记录不符合要求每一项扣1 分。询问回答不规范，一人扣1分。无持续改进扣2分。执行卫生 行政部门 制定的介 入诊疗技 术管理规 范151 .根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规 范，制定实施细那么文件与管理流程，并执行。2 .有相关人员培训计划、培训方案并考核。3 .针对主管部门监督检查，对存在问题有改进措 施。4 .持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发 生。5 .相关人员技术操作规范考核合格率100%。查相关记录。询问工作人员。未落实，一项扣3分。落实、记录不符合要求每一项扣1分。无持续改进扣2分。环境保护 及工作人 员职.业健 康防护符 合规定1()1 .有职业病危害控制效果放射防护评价报告。2 .有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。3 .放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量 计。4 .患者的敏感器官和组织有防护。5 .定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练， 并有考核。6 .定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进 行放射防护检测、监测和检查。查相关记录。现场查看。未落实，一项扣3分。落实、记录不符合要求每一项扣1分。无持续改进扣2分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分7 .定期对相关人员进行健康检查，有健康档案。8 .针对主管部门的定期检查，对存在问题与缺陷 有整改措施。9 .持续改进有成效，环境保护及工作人员职业健 康防护符合规定，无职业危害事件发生。有质量与 安全指标， 定期开展 评价101 .有质量与安全指标。2 .科室定期开展评价活动，有记录。3 .相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要 求。4 .本科/室/组能够开展全面质量管理活动，定期统 计与分析质量与安全指标，评价有记录。5 .院科两级对监督检查的结果有评价，有改进措 施。查相关记录。 现场提问。未落实，每一项扣3分。落实、记录不符合要求每一项扣1分。询问一人不规范扣1分。无持续改进扣2分。医疗安全10分10按照我院相关文件执行。依据相关记录 及检查考核。患者投诉后，经核实科室工作存在 缺乏，扣1分/次；患者投诉后，经 核实科室工作存在缺陷，扣2分/ 次；医患纠纷通过赔偿解决金额W 3万元，扣5分/次；金额W5万元， 扣6分/次；金额W10万元，扣7 分/次；金额10万元，扣8分/ 次；鉴定为医疗事故的扣10分/次。 不良事件未及时上报每一例扣2 分。