产后出血的病因有哪些 产后出血的病因分析及防治.docx

产后出血的病因有哪些 产后出血的病因分析及防治 R714.4D1005-2720(2009)31 - 1390 - 02 产后出血是指分娩时,在胎儿娩出后24小时之内出血达400毫升以上者。产后出血是引起产妇死亡的重要缘由之一,出血多发生在产后2小时之内。假如短时间内大量出血,产妇很快就会出现,如不刚好抢救往往危及生命。我们通过对我院2006年1月至2009年5月发生产后出血的31病例探讨产后出血缘由及防治措施,现报道如下。 1临床资料与结果 1.1临床资料:本组病人均系在我院分娩的产妇,产后出血31例,其中阴道分娩者23例,剖宫产分娩者6例,其他缘由如胎死宫内者2例,年龄20-41岁,平均年龄33.1岁。 1.2产后出血的缘由:子宫收缩约占产后出血的50%;软产血裂伤的占20%;胎盘残留或滞留占5%-10%;凝血功能障碍引起产后出血者极少。其中双胎妊娠引起产后出血者2例,重度子痫前期1例。 1.3产后出血多发生在产后2小时之内,最早胎盘娩出后即发生产后出血者15例,产后1小时者5例,产后2小时后出现产后出血3例。 1.4产后出血的治疗:因宫缩乏力 软产道撕裂,应用宫缩剂止血治疗者26例,胎盘残留行清宫术者2例,行子宫切除术者2例,胎盘植入者保守治疗1例,因重度子痫前期行子宫切除者1例。 2探讨 2.1产后出血的缘由: 2.1.1宫缩乏力,若胎儿娩出后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复,胎盘若未剥离,血窦未开放时尚不致发生出血,若胎盘有部分剥离或剥离排出后,宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多,是产后出血的主要缘由。 2.1.1.1全身性因素:如产妇平素体质虚弱,有急慢性病史,产程过长,滞产,精神惊慌,运用镜静剂或麻醉等。 2.1.1.2局部因素:子宫肌壁过度膨胀,肌纤维过度伸张,影响肌纤维缩复。如羊水过多,多胎妊娠,聚大儿等。多产妇反复妊娠分娩,子宫肌纤维受损,结缔组织相对增多有退行性变。子宫发育不良或有手术瘢痕。胎盘因素影响子宫缩复如前置胎盘,胎盘。膀胱、直肠过度充盈可影响子宫收缩。 2.1.2软产道裂伤 妊娠时软产道血管丰富而充血,分娩时发生软产道裂伤,失血量可以很大,特殊是当裂伤涉及阴道上部,宫颈及子宫时,止血往往较困难。急产:初过强或产妇用少过猛,会阴尚未充分扩张,胎儿娩出可以造成较重的软产道裂伤。聚大儿:产前对胎儿大小估计不足,未作会阴切开或切口不够大,可造成软产道裂伤。产科手术:手转胎头或难产时均可造成会阴、阴道、宫颈甚至子宫下段裂伤,而导致产后出血。会阴本身发育不良,外阴阴道炎症,白色病变等。 2.1.3胎盘因素 包括胎盘剥离不全,胎盘剥离后滞留,胎盘嵌硕,胎盘粘连,胎盘植入,胎盘或胎膜残留,胎盘全部或部分粘连于子宫壁上,不能自行剥离引起出血,胎盘植入因胎盘线毛因子宫发育不良等缘由而植入子宫肌层。 2.1.4凝血功能障碍较少见,曾有1例重度子痫前期产妇,剖宫产术中发生凝血障碍,流血血不凝,不易止血。 2.1.5剖宫产术后子宫伤口裂开:多见子宫下段剖宫产横切口两侧端子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支造成局部供血不足,术中止血不足形成局部水肿。横切口选择过低:宫颈以结缔组织为主,血流较差,组织愈合实力差,且靠近阴道,增加感染机会。缝合技术不当,组织对位不佳;手术操作粗暴;出血血管缝不紧;切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿;缝扎组织过多过密,切口血循环供应不良等,均影响切口愈合。以上各种因素均可致在肠线溶解脱落后,血窦重新开放。近年子宫下段横切口部宫产广泛开展,有关横切口裂开引起大出血的报道屡见不鲜,应引起重视。 2.2产后出血的治疗 产后出血常在短时间内失血过多,而使产妇微循环发生障碍,组织灌流量不足而发生休克,应刚好有序地组织抢救。吸氧,开放2条静脉通路,监测生命指标,精确估计出血量,估计尿量,补充血容量等基本治疗。 2.2.1子宫收缩乏力止血的治疗 2.2.1.1 按摩子宫腹部按摩按压宫体使宫腔内积血排出。阴道按摩法如经腹部按摩子宫,子宫收缩仍未好转可采纳双合按摩法,左手伸入阴道可以探查有无宫颈裂伤和宫腔内有无积血,然后握拳置于前穹窿顶住宫体前壁,右手按压腹壁使宫体前屈直压宫体后壁,两手相对挤压宫体并相互按摩持续15-20分钟常可奏效。 2.2.1.2宫缩剂止血,麦角新碱0.2毫克肌注(高血压、心脏病者慎用)缩宫素10-20单位,静注或加入5%葡萄糖液250-500毫升内静脉滴注。 2.2.1.3宫腔填纱止血,将特制纱条按依次填塞于宫腔,全部塞满不留空隙,24小时后取出留意再次出血。曾有人提出在填纱前放置塑料式样的袋子于子宫下段和阴道。将血浆增溶剂碘浸湿纱条,纱条很简单取出。 2.2.1.4 手术治疗如上述方法未见显效,出血不止,最有效的方法是切除子宫。本院有1例因重度子痫前期行子宫切除而保住生命者。对迫切要求保留生育功能的产妇可采纳:盆腔血管结扎术;子宫缝线捆绑术因子宫收缩乏力而引起的出血很有效;导管动脉栓塞术。 2.2.2胎盘滞留性出血的治疗 第三产程胎盘自然剥离时间延长,虽未达30分钟但阴道有活跃出血,进行阴道检查,将以剥离和部分剥离的胎盘取出,怀疑有植入性胎盘者一般主见次全子宫切除,也有主见保留,本院曾有1例行子宫切除,另一例保守治疗而自行脱落。胎盘残留较多见,可因过早牵拉脐带,过早用力揉挤子宫所致。曾有1例产后2小时后返回病房,阴道流血多于月经量。查子宫底脐上,压出鲜血及血块约600毫升,阴道检查可及胎盘组织即行清宫术。 2.2.3软产道裂伤出血治疗 产后阴道出血多,留意检查外阴、阴道和宫颈,特殊是阴道手术产,臀牵引,宫缩剂引产的产妇,应常规检查宫颈,一般宫颈裂伤在1厘米内无出血无需处理,如宫颈有活跃性出血,应检查出血部位,再裂口端外0.5厘米缝合,间断缝合置距离宫颈口0.5厘米结束。阴道及会阴裂伤者赐予缝合止血。 2.3产后出血的预防 2.3.1做好孕前及孕期的保健工作,孕期检查及监护,不宜妊娠的及早终止妊娠。 2.3.2做好分娩期的处理,防止产程过长,产妇过度疲惫,以免造成产后子宫收缩乏力性出血,第三产程切忌用手强行牵拉脐带或用钳子夹取胎盘,以免造成胎盘胎膜残留。第三产程结束后应细致检查胎盘胎膜是否完整,产道有否裂伤。 2.3.3留意无菌操作,严格驾驭剖宫产指征,提高技术操作水平,术前预防应用抗生素。术中留意:合理选择切口,不易过高过低。切口适度,胎先露以最小经线名出,避开切口撕裂。长线不易过多过密,不带内膜。切口两端应从超过切口0.5cm处起先缝合,术后应用抗生素。