第十二章中枢神经系统药理学概论中枢神经系统(centrabqye.docx

第十二章章 中中枢神经经系统药药理学概概论中枢神经经系统(cenntraalneervoousssysttem，CCNS) 在人人体生命命活动过过程中起起主导和和协调作作用，主主要维持持内环境境的稳定定并对外外环境变变化作出出即时反反应。CCNS含含有大量量神经元元，神经经元间有有多种形形式的突突触联系系，并由由多种神神经递质质传递信信息，通通过使相相应的受受体、离离子通道道的激活活和逐级级放大的的细胞内内信号转转导途径径相耦联联而介导导复杂的的调节功功能。目前临床床使用的的药物，无无论它们们是否用用来治疗疗CNSS疾病，大大多数都都在一定定程度上上影响CCNS的的功能，产产生各种种各样的的中枢效效应，其其中部分分作用作作为治疗疗作用，其其余的则则成为不不良反应应。第一节 中枢枢神经系系统的细细胞学基基础一、 神 经经 元元 神经经元是CCNS的的基本结结构和功功能单位位，人脑脑内的神神经元总总数估计计有100l0110122个，胶胶质细胞胞比神经经元多出出1050倍倍。神经经元最主主要的功功能是传传递信息息，包括括生物电电和化学学信息。突突触是神神经元间间或神经经元与效效应器间间实现信信息传递递的中心心部位。典型的神神经元由由树突、胞胞体和轴轴索三个个部分组组成。二、 神经胶质质细胞神经胶质质细胞(neuuroggliaa)按形形态可分分为星状状胶质细细胞(aastrrocyyte)、少突突胶质细细胞(ooliggodeendrrocyyte)和小胶胶质(mmicrrogllia)细胞，均均起源于于中胚层层。主要功能能是支持持和绝缘缘作用和和维持神神经组织织内环境境稳定作作用，另另外，在在CNSS发育过过程中具具有引导导神经元元走向的的作用。三、神经经环路四、突触触与信息息传递 神经元元的主要要功能是是传递信信息。突触传递递的过程程主要包包括神经经递质的的合成和和贮存、突突触前膜膜去极化化和胞外外钙内流流触发神神经递质质的释放放、神经经递质与与突触后后受体结结合引起起突触后后生物学学效应、释释放后的的递质消消除及囊囊泡的再再循环。第二节 中枢枢神经递递质及其其受体神经递质质：是指神经经末梢释释放的、作作用于突突触后膜膜受体、异异致离子子通道开开放并形形成兴奋奋性突触触后电位位或抑制制性突触触后电位位的化学学物质，其其特点是是传递信信息快、作作用强、选选择性高高。神经调质质：也是由神神经元释释放，其其本身不不具有递递质活性性，大多多与G蛋蛋白耦联联的受体体结合后后诱发缓缓慢的突突触前或或突触后后电位，不不直接引引起突触触后生物物学效应应，但能能调制神神经递质质在突触触前的释释放及突突触后细细胞的兴兴奋性，调调制突触触后细胞胞对递质质的反应应。神经经调质的的作用慢慢而持久久，但范范围较广广。一般说来来，氨基基酸类是是递质；乙酰胆胆碱和单单胺类既既是递质质，又是是调质，主主要视作作用于何何处的受受体而定定；而肽肽类少数数是递质质，多数数是调质质或神经经激素。一、乙酰酰胆碱乙酰胆碱碱(accetyylchholiine，AACh)是第一一个被发发现的脑脑内神经经递质。(一)中中枢乙酰酰胆碱能能通路(二)脑脑内乙酰酰胆碱受受体 绝大多多数脑内内胆碱能能受体是是M受体体，N受受体仅占占不到110。目目前发现现5种不不同亚型型的M受受体(MM1MM5)， M受体体在脑内内分布广广泛，密密度较高高的脑区区包括大大脑皮层层、海马马、纹状状体、伏伏隔核、隔隔核、缰缰核、脚脚间核、上上丘、下下丘和顶顶盖前区区等。脑脑内以MM1受体体为主，占占M受体体总数的的50800。 有关脑脑内N受受体的药药理特性性和功能能目前所所知甚少少(三)中中枢乙酰酰胆碱的的功能 中枢AACh主主要涉及及觉醒、学学习、记记忆和运运动调节节。脑干干的上行行激动系系统包含含有胆碱碱能纤维维，该系系统的激激活对于于维持觉觉醒状态态起着重重要作用用。学习习、记忆忆功能障障碍是老老年性痴痴呆的突突出症状状，目前前临床使使用的治治疗老年年性痴呆呆症药物物大多是是中枢拟拟胆碱药药。二、-氨基丁丁酸-氨基基丁酸(-buutyllamiino aciid，GGABAA)是脑脑内最重重要的抑抑制性神神经递质质，脑内内有约330左左右的突突触以GGABAA为神经经递质。外外周组织织仅含微微量GAABA。GABAA受体被被分为GGABAAA、GAABABB和GAABAcc三型。脑脑内GAABA受受体主要要是GAABAAA受体，GGABAAB受体较较少，GGABAAc受体体目前仅仅在视网网膜发现现。三、兴奋奋性氨基基酸谷氨酸(gluutammatee，Gllu)是是CNSS内主要要的兴奋奋性递质质，脑内内50以上的的突触是是以Gllu为递递质的兴兴奋性突突触，大大脑皮层层投射到到纹状体体、丘脑脑、黑质质、红核核、楔核核、脊髓髓的纤维维和内嗅嗅皮层至至海马下下脚及海海马投射射到隔核核、斜角角带核、伏伏隔核、新新纹状体体等核团团的投射射纤维都都是Gllu能纤纤维。除除Gluu外，天天冬氨酸酸也可以以发挥相相似的作作用。GGlu是是哺乳动动物脑内内含量最最高的氨氨基酸，与与GABBA一样样，C11u是体体内物质质代谢的的中间产产物；也也是合成成GABBA的前前体物质质。四、去甲甲肾上腺腺素 脑内去去甲肾上上腺素(norradrrenaalinne，NNA，nnoreepinnephhrinne，NNE)能能突触传传递的基基本过程程包括递递质合成成、贮存存、释放放、与受受体相互互作用和和递质的的灭活，与与外周神神经系统统相似。 五、多 巴 胺 多巴胺胺(doopamminee，DAA)是脑脑内重要要的神经经递质。DDA神经经元在CCNS的的分布相相对集中中，投射射通路较较清晰，支支配范围围较局限限，在大大脑的运运动控制制、情感感思维和和神经内内分泌方方面发挥挥重要的的生理作作用，与与帕金森森病、精精神分裂裂症、药药物依赖赖与成瘾瘾的发生生和发展展密切相相关。 (一)中枢DDA神经经系统及及其生理理功能人类中枢枢DA通通路通路路：黑质纹状体体通路，主主要支配配纹状体体，该通通路含有有的DAA含量占占全脑的的70以上，是是锥体外外系运动动功能的的高级中中枢，各各种原因因减弱该该通路的的DA功功能均可可导致帕帕金森病病。反之之，该通通路的功功能亢进进时，则则出现多多动症；中脑边缘通通路：主主要支配配伏膈核核和嗅结结节；中脑皮层通通路：支支配大脑脑皮层的的一些区区域，如如前额叶叶、扣带带回、内内嗅脑和和梨状回回的皮层层。目前认为为I型精精神分裂裂症主要要与这两两个DAA通路功功能亢进进密切相相关；结节漏斗通通路：主主要调控控垂体激激素的分分泌，如如抑制催催乳素的的分泌、促促进ACCTH和和GH的的分泌等等。六、5羟色胺胺七、组 胺八、神 经 肽第十三章章 全全身麻醉醉药全身麻醉醉药(sseneerallanaaestthetticss)：简称全麻麻药，是是一类作作用于中中枢神经经系统、能能可逆性性地引起起意识、感感觉(特特别是痛痛觉)和和反射消消失的药药物。临临床用于于消除疼疼痛和松松弛骨骼骼肌，辅辅助进行行外科手手术。全全身麻醉醉药分为为吸人性性麻醉药药和静脉脉麻醉药药。第一节 吸入入性麻醉醉药吸人性麻麻醉药(inhhalaatioonallanaaestthetticss)：是一类挥挥发性的的液体或或气体类类药物。前前者如乙乙醚、氟氟烷、异异氟烷、恩恩氟烷等等，后者者如氧化化亚氮。由由呼吸道道吸收进进入体内内，麻醉醉深度可可通过对对吸入气气体中的的药物浓浓度(分分压)的的调节加加以控制制，并可可连续维维持，满满足手术术的需要要。吸入麻麻醉分期期 分为四四期：1第一一期镇痛痛期是指指从麻醉醉给药开开始到意意识完全全消失的的一段时时间。病病人感觉觉逐渐迟迟钝，痛痛觉明显显减弱并并首先消消失，触触觉次之之，听觉觉最后消消失。患患者意识识也逐渐渐模糊如如人梦境境。但各各种反射射存在，肌肌张力正正常。由由于病人人情绪紧紧张及药药物对呼呼吸道的的刺激作作用，此此期可见见血压稍稍升高，脉脉搏略快快。本期期主要为为大脑皮皮质和网网状结构构上行激激活系统统受到抑抑制，适适用于小小手术和和分娩二二期。2第二二期兴奋奋期是指指从意识识和感觉觉消失到到外科麻麻醉期开开始。此此期患者者出现强强烈挣扎扎、摒气气、全身身无目的的地乱动动有如新新生儿，并并有谵语语、哭笑笑等兴奋奋现象，同同时血压压升高、脉脉搏加快快、呼吸吸不规则则、瞳孔孔扩大、眼眼球转动动、肌力力显著增增加、各各种反射射亢进，也也可出现现咳嗽、呕呕吐和吞吞咽等动动作。一一般认为为本期主主要是大大脑皮层层功能进进一步受受到抑制制，从而而减弱了了对皮质质下中枢枢的控制制和调节节。 兴奋期期对病人人不利，还还可能引引起危险险。因此此，临床床采用麻麻醉前给给药或基基础麻醉醉以消除除或缩短短兴奋期期。本期期内不宜宜作任何何手术或或外科检检查。第一期和和第二期期合称为为诱导期期。3第三三期外科科麻醉期期病人由由兴奋转转为安静静如熟睡睡状，呼呼吸由不不规则变变为规则则是进入入第三期期最明显显的标志志。血压压平稳，反反射活动动减弱，肌肌肉逐渐渐松弛，此此期可进进行大多多数外科科手术，根根据呼吸吸和眼部部变化，又又可由浅浅至深分分为四级级：第一级：呼吸由由不规则则转变为为规则，频频率略快快，眼球球活动逐逐渐减弱弱，眼睑睑反射、吞吞咽及呕呕吐反射射消失，说说明中脑脑、脑桥桥及位于于延髓的的呕吐中中枢已开开始受到到抑制。此此时骨骼骼肌尚未未松弛。可可进行除除腹部外外的一般般手术。第二级：眼球固固定为本本级开始始的标志志。腹膜膜反射消消失，说说明脊髓髓抑制上上升到腰腰段。呼呼吸血压压正常，提提示延髓髓生命中中枢尚未未受到影影响，肌肌肉松弛弛，可进进行大多多数外科科手术。第三级：腹式呼呼吸明显显，说明明脊髓胸胸段受到到抑制，肋肋间肌已已松弛，因因而出现现以腹式式为主的的呼吸。脉脉搏正常常或稍慢慢，血压压正常或或稍低，说说明延髓髓生命中中枢开始始受到影影响。瞳瞳孔已扩扩大，对对光反射射迟钝。声声门反射射显著减减弱，可可进行气气管内插插管的操操作。肌肌肉极度度松弛。此级是临床实用的最深麻醉，仅在必要时短时内应用，不可再继续加深。第四级：腹式呼呼吸减弱弱，血压压明显下下降，脉脉搏快而而弱，瞳瞳孔极度度扩大，对对光反射射消失，肋肋间肌活活动停止止，说明明脊髓胸胸段已麻麻醉，同同时延髓髓生命中中枢也受受到抑制制。此期期已进人人中毒先先兆，应应立即减减浅麻醉醉。4第四四期麻醉醉中毒期期 外外科麻醉醉如超过过三期四四级，则则引起中中毒，延延髓生命命中枢被被麻醉，呼呼吸停止止，血压压测不到到，最后后能导致致心跳停停止而死死亡。此此期列为为麻醉分分期的第第四期，即即延髓麻麻醉期，在在临床上上是绝对对不容许许发生的的。因此此，一旦旦出现，必必须立即即停药，进进行人工工呼吸，心心脏按摩摩，争分分夺秒全全力抢救救病人。作用机机制 有关关全麻药药的作用用机制，尽尽管累积积的实验验资料很很多，但但至今仍仍未能完完全阐明明。体内过过程 吸人人性麻醉醉药都是是挥发性性液体或或气体，脂脂溶性高高，容易易通过生生物膜，经经肺泡进进入血液液，然后后分布转转运至中中枢神经经(脑组组织)系系统。当当中枢神神经系统统的吸人人麻醉药药达到一一定的分分压(浓浓度)时时，临床床的全麻麻状态即即会产生生。其浓浓度越高高，全麻麻状态越越深。 麻麻醉药物物吸收人人血后，首首先分布布在血液液中。麻麻醉药分分布在血血液中的的量主要要受其在在血液中中的溶解解度的影影响。其其溶解度度通常用用血气气分布系系数表示示(血中中药物浓浓度与吸吸入气体体中药物物浓度达达到平衡衡时的比比值)。常用药药物 麻醉乙乙醚(aanesstheeticc ettherr)为五五色澄明明易挥发发的液体体，有特特异臭味味，易燃燃易爆，易易氧化生生成过氧氧化物及及乙醛，使使毒性增增加。麻麻醉浓度度的乙醚醚对呼吸吸功能和和血压几几无影响响，对心心、肝、肾肾的毒性性也小。乙乙醚尚有有箭毒样样作用，故故肌肉松松弛作用用较强。但但此药的的诱导期期和苏醒醒期较长长，易发发生意外外，现已已少用。氟烷(hhaloothaane)恩氟烷(enfflurranee)异氟氟烷(iisofflurranee)氧化亚氮氮(niitroous oxiide)又名笑笑气第二节 静脉脉麻醉药药 常用用的静脉脉麻醉药药(inntraavennouss annaesstheeticcs)有有硫喷妥妥钠、氯氯胺酮等等。硫喷妥钠钠(peentoothaal ssodiium)为超短短时作用用的巴比比妥类药药物。脂脂溶性高高，静脉脉注射后后几秒钟钟即可进进人脑组组织。麻麻醉作用用迅速，无无兴奋期期。但由由于此药药在体内内迅速重重新分布布，从脑脑组织转转运到肌肌肉和脂脂肪等组组织，因因而作用用维持时时间短，脑脑中t1/22仅5mmin。硫硫喷妥钠钠的镇痛痛效应差差，肌肉肉松弛不不完全，临临床主要要用于诱诱导麻醉醉、基础础麻醉和和脓肿的的切开引引流、骨骨折、脱脱臼的闭闭合复位位等短时时手术。氯胺酮(kettamiine)为中枢枢兴奋性性氨基酸酸递质NNMDAA(N-甲基门门冬氨酸酸，N-metthyll-D-aspparttatee)受体体的特异异性阻断断药，能能阻断痛痛觉冲动动向丘脑脑和新皮皮层的传传导，同同时又能能兴奋脑脑干及边边缘系统统。引起起意识模模糊、短短暂性记记忆缺失失及满意意的镇痛痛效应，但但意识并并未完全全消失，常常有梦幻幻、肌张张力增加加、血压压上升。此此状态又又称分离离麻醉(disssocciattivee annestthessia)。氯胺酮麻麻醉时对对体表镇镇痛作用用明显，内内脏镇痛痛作用差差，但诱诱导迅速速。对呼呼吸影响响轻微，对对心血管管具有明明显兴奋奋作用。用用于短时时的体表表小手术术，如烧烧伤清创创、切痂痂、植皮皮等。第三节 复合合麻醉复合麻醉醉:是指同时时或先后后应用两两种以上上麻醉药药物或其其他辅助助药物，以以达到完完善的手手术中和和术后镇镇痛及满满意的外外科手术术条件。1麻醉醉前给药药(prremeediccatiion) 指指病人进进入手术术室前应应用的药药物。手手术前夜夜常用苯苯巴比妥妥或地西西泮使病病人消除除紧张情情绪。次次晨再服服地西泮泮使患者者产生短短暂记忆忆缺失。同同时注射射阿片类类镇痛药药，以增增强麻醉醉效果，注注射阿托托品以防防止唾液液及支气气管分泌泌物所致致的吸人人性肺炎炎并防止止反射性性心律失失常。 2基基础麻醉醉(baasall annestthessia) 进进人手术术室前给给予大剂剂量催眠眠药，如如巴比妥妥类等，使使达深睡睡状态，在在此基础础上进行行麻醉，可可使药量量减少，麻麻醉平稳稳。常用用于小儿儿。3诱导导麻醉(indducttionn off annestthessia) 应应用诱导导期短的的硫喷妥妥钠或氧氧化亚氮氮，使迅迅速进入入外科麻麻醉期，避避免诱导导期的不不良反应应，然后后改用其其他药维维持麻醉醉。 4合合用肌松松药 在麻醉醉同时注注射琥珀珀胆碱或或筒箭毒毒碱类，以以满足手手术时肌肌肉松弛弛的要求求。5低温温麻醉(hyppothhermmal aneesthhesiia) 合用用氯丙嗪嗪使体温温在物理理降温时时下降至至较低水水平(228330oC)，降降低心、脑脑等生命命器官的的耗氧量量。以便便于截止止血流，进进行心脏脏直视手手术。 6控控制性降降压(cconttrollledd hyypottenssionn) 加用短短时作用用的血管管扩张药药硝普钠钠或钙拮拮抗药使使血压适适度适时时下降，并并抬高手手术部位位，以减减少出血血。常用用于止血血比较困困难的颅颅脑手术术。7神经经安定镇镇痛术(neuurollepttanaalgeesiaa) 常用氟氟哌利多多及芬太太尼按5501制成成的合剂剂作静脉脉注射，使使患者达达到意识识朦胧、自自主动作作停止、痛痛觉消失失，适用用于外科科小手术术。如同同时加用用氧化亚亚氮及肌肌松药则则可达满满意的外外科麻醉醉，称为为神经安安定麻醉醉(neeuroolepptannaesstheesiaa)。第十四章章 局局部麻醉醉药局部麻醉醉药(11ocallanaaestthetticss):简称局麻麻药，是是一类以以适当的的浓度应应用于局局部神经经末梢或或神经干干周围的的药物，本本类药物物能暂时时、完全全和可逆逆性地阻阻断神经经冲动的的产生和和传导，在在意识清清醒的条条件下可可使局部部痛觉等等感觉暂暂时消失失，同时时对各类类组织无无损伤性性影响。 构效效关系 略略局麻作作用及作作用机制制1局麻麻作用 局麻麻药可作作用于神神经，提提高产生生神经冲冲动所需需的阈电电位，抑抑制动作作电位去去极化上上升的速速度，延延长动作作电位的的不应期期，甚至至使神经经细胞丧丧失兴奋奋性及传传导性。局局麻药的的作用与与神经细细胞或神神经纤维维的直径径大小及及神经组组织的解解剖特点点有关。对对无髓鞘鞘的交感感、副交交感神经经节后纤纤维在低低浓度时时可显效效。对有有髓鞘的的感觉和和运动神神经纤维维则需高高浓度才才能产生生作用。对对混合神神经产生生作用时时，首先先痛觉消消失，继继之依次次为冷觉觉、温觉觉、触觉觉、压觉觉消失，最最后发生生运动麻麻痹。进进行蛛网网膜下腔腔麻醉时时，首先先阻断自自主神经经，继而而按上述述顺序产产生麻醉醉作用。2作用用机制 局麻麻药的作作用机制制主要是是阻断电电压门控控性Naa+通道(volltagge-ggateed NNa+chaanneels)，使传传导阻滞滞，产生生局麻作作用。常用局局麻药1.普鲁鲁卡因(proocaiine) 又又名奴佛佛卡因(novvoemmne)毒性较小小，是常常用的局局麻药之之一。本本药属短短效酯类类局麻药药，亲脂脂性低，对对粘膜的的穿透力力弱。一一般不用用于表面面麻醉，常常局部注注射用于于浸润麻麻醉、传传导麻醉醉、蛛网网膜下腔腔麻醉和和硬膜外外麻醉。注注射给药药后13miin起效效，可维维持300455minn，加用用肾上腺腺素后维维持时间间可延长长20。普鲁卡因因也可用用于损伤伤部位的的局部封封闭。过量应用用可引起起中枢神神经系统统和心血血管反应应。有过过敏反应应，故用用药前应应做皮肤肤过敏试试验，但但皮试阴阴性者仍仍可发生生过敏反反应。2利多多卡因(1iddocaainee) 又名赛赛罗卡因因(xyyloccainne)是目前应应用最多多的局麻麻药。利利多卡因因具有起起效快、作作用强而而持久、穿穿透力强强及安全全范围较较大等特特点，同同时无扩扩张血管管作用及及对组织织几乎没没有刺激激性。可可用于多多种形式式的局部部麻醉，有有全能麻麻醉药之之称，主主要用于于传导麻麻醉和硬硬膜外麻麻醉。反反复应用用后可产产生快速速耐受性性。利多多卡因的的毒性大大小与所所用药液液的浓度度有关，增增加浓度度可相应应增加毒毒性反应应。3.丁卡卡因(ttetrracaainee) 又称地地卡因(diccainne)。麻醉强度度比普鲁鲁卡因强强10倍倍，毒性性大100122倍。本本药对粘粘膜的穿穿透力强强，常用用于表面面麻醉。以以0.5511溶液液滴眼，无无角膜损损伤等不不良反应应。作用用迅速，113mmin显显效，作作用持续续为23h。本本药也可可用于传传导麻醉醉、腰麻麻和硬膜膜外麻醉醉，因毒毒性大，一一般不用用于浸润润麻醉。4布比比卡因(buppivaacaiine) 又又称麻卡卡因(mmarccainne)局麻作用用较利多多卡因强强45倍倍，作用用持续时时间长，可可达5l0 h。本本药主要要用于浸浸润麻醉醉、传导导麻醉和和硬膜外外麻醉。与与等效剂剂量利多多卡因相相比，可可产生严严重的心心脏毒性性，并难难以治疗疗，特别别在酸中中毒、低低氧血症症时尤为为严重。5罗哌哌卡因(roppivaaeaiine) 阻断痛觉觉的作用用较强而而对运动动的作用用较弱，作作用时间间短，对对心肌的的毒性比比布比卡卡因小，有有明显的的收缩血血管作用用，使用用时无需需加入肾肾上腺素素。适用用于硬膜膜外、臂臂丛阻滞滞和局部部浸润麻麻醉。它它对子宫宫和胎盘盘血流几几乎无影影响，故故适用于于产科手手术麻醉醉。6依替替卡因(etiidoccainne) 作用时间间比布比比卡因长长，起效效迅速，对对运动神神经阻滞滞较感觉觉神经更更为显著著，主要要适用于于浸润麻麻醉，神神经阻滞滞及硬膜膜外阻滞滞。用于于神经阻阻滞浓度度为0.5，用用于硬膜膜外阻滞滞浓度为为0.5511.0，一次次用量可可达3000mgg。局部麻麻醉方法法1表面面麻醉(surrfacce aanaeesthhesiia) 是将将穿透性性强的局局麻药根根据需要要涂于粘粘膜表面面，使粘粘膜下神神经末梢梢麻醉。用用于眼、鼻鼻、口腔腔、咽喉喉、气管管、食管管和泌尿尿生殖道道粘膜。常常选用丁丁卡因。2浸润润麻醉(inffilttrattionn annaesstheesiaa) 是将局局麻药溶溶液注入入皮下或或手术视视野附近近的组织织，使局局部神经经末梢麻麻醉。根根据需要要可在溶溶液中加加少量肾肾上腺素素。浸润润麻醉的的优点是是麻醉效效果好，对对机体的的正常功功能无影影响。缺缺点是用用量较大大，麻醉醉区域较较小，在在做较大大的手术术时，因因所需药药量较大大而易产产生全身身毒性反反应。可可选用利利多卡因因、普鲁鲁卡因。3传导导麻醉(connducctioon aanaeesthhesiia) 是将将局麻药药注射到到外周神神经干附附近，阻阻断神经经冲动传传导，使使该神经经所分布布的区域域麻醉。阻阻断神经经干所需需的局麻麻药浓度度较麻醉醉神经末末梢所需需的浓度度高，用用量较小小，麻醉醉区域较较大，可可选用利利多卡因因、普鲁鲁卡因和和布比卡卡因。为为延长麻麻醉时间间，也可可将布比比卡因和和利多卡卡因合用用。4蛛网网膜下腔腔麻醉(subbaraachnnoiddal anaaestthessia) 又又称脊髓髓麻醉或或腰麻(spiinall annaesstheesiaa)，是是将麻醉醉药注入入腰椎蛛蛛网膜下下腔，麻麻醉该部部位的脊脊神经根根。首先先被阻断断的是交交感神经经纤维，其其次是感感觉纤维维，最后后是运动动纤维。常常用于下下腹部和和下肢手手术。常常用药物物为利多多卡因、丁丁卡因和和普鲁卡卡因。 脊髓麻麻醉的主主要危险险是呼吸吸麻痹和和血压下下降，后后者主要要是由于于静脉和和小静脉脉失去神神经支配配后显著著扩张所所致，其其扩张的的程度由由管腔的的静脉压压决定。静静脉血容容量增大大时会引引起心输输出量和和血压的的显著下下降，因因此维持持足够的的静脉血血回流心心脏至关关重要。可可取轻度度的头低低位(110o155o)或预预先应用用麻黄碱碱预防。5硬膜膜外麻醉醉(eppidtttraalannaesstheesiaa) 是将药药液注入入硬膜外外腔，麻麻醉药沿沿着神经经鞘扩散散，穿过过椎间孔孔阻断神神经根。硬硬膜外腔腔终止于于枕骨大大孔，不不与颅腔腔相通，药药液不扩扩散至脑脑组织，无无腰麻时时头痛或或脑脊膜膜刺激现现象。但但硬膜外外麻醉用用药量较较腰麻大大5110倍，如如误入蛛蛛网膜下下腔，可可引起严严重的毒毒性反应应。硬膜膜外麻醉醉也可引引起外周周血管扩扩张、血血压下降降及心脏脏抑制，可可应用麻麻黄碱防防治。吸收作作用及不不良反应应1吸收收作用 局麻麻药从给给药部位位吸收后后或直接接进入血血液循环环后引起起的全身身作用，实实际上是是局麻药药的不良良反应。(1)中中枢神经经系统是先兴奋奋后抑制制，初期期表现为为眩晕、惊惊恐不安安、多言言、震颤颤和焦虑虑，甚至至发生神神志错乱乱和阵挛挛性惊厥厥。中枢枢过度兴兴奋可转转为抑制制，之后后病人可可进入昏昏迷和呼呼吸衰竭竭状态。引引起的惊惊厥是边边缘系统统兴奋灶灶向外周周扩散所所致，静静脉注射射地西泮泮可加强强边缘系系统GAABA能能神经元元的抑制制作用，可可防止惊惊厥发作作。中毒毒晚期维维持呼吸吸是很重重要的。普普鲁卡因因易影响响中枢神神经系统统，因此此常被利利多卡因因取代。可可卡因可可引起欣欣快和一一定程度度的情绪绪及行为为影响。(2)心心血管系系统：局局麻药对对心肌细细胞膜具具有膜稳稳定作用用，吸收收后可降降低心肌肌兴奋性性，使心心肌收缩缩力减弱弱，传导导减慢，不不应期延延长。多多数局麻麻药可使使小动脉脉扩张，血血压下降降，因此此在血药药浓度过过高时可可引起血血压下降降。甚至至休克等等心血管管反应，偶偶有突发发心室纤纤颤导致致死亡。特特别是药药物误入入血管内内更易发发生。高高浓度局局麻药对对心血管管的作用用常发生生在对中中枢神经经系统的的作用之之后，但但少数情情况下较较低剂量量也可出出现严重重的心血血管反应应。布比比卡因较较易发生生室性心心动过速速和心室室纤颤，而而利多卡卡因具有有抗室性性心律失失常作用用。2变态态反应 较为为少见，在在少量用用药后立立即发生生类似过过量中毒毒的症状状，出现现荨麻疹疹、支气气管痉挛挛及喉头头水肿等等症状。一一般认为为酯类局局麻药比比酰胺类类发生变变态反应应为多，如如普鲁卡卡因可引引起过敏敏反应。第十五章章 镇镇静催眠眠药镇静催眠眠药(ssedaativve-hyppnotticss)：是类通通过抑制制中枢神神经系统统而达到到缓解过过度兴奋奋和引起起近似生生理性睡睡眠的药药物。镇镇静催眠眠药因所所用剂量量的不同同而出现现不同的的药理作作用，小小剂量时时引起安安静和嗜嗜睡状态态，表现现为镇静静作用，随随着剂量量加大，依依次出现现催眠、抗抗惊厥和和麻醉作作用。本本类药物物中的苯苯二氮类药物物，还具具有明显显的抗焦焦虑和抗抗抑郁作作用。睡眠是重重要的生生理现象象，失眠眠是临床床上最为为常见的的症状之之一。正正常生理理性睡眠眠可分为为非快动动眼睡眠眠(noon-rrapiid-eeye movvemeent sleeep，NNREMMS)和和快动眼眼睡眠(rappid-eyee moovemmentt slleepp，REEMS)二个时时相。NNREMMS又可可分为11、2、33、4期期，其中中3、44期又可可合称为为慢波睡睡眠(ssloww waave sleeep，SSWS)。梦境境多发生生在REEMS时时相中，而而夜惊或或夜游症症常发生生在SWWS时相相内。生生理状态态下二个个时相应应保持适适当的比比例，镇镇静催眠眠药可缩缩短REEMS睡睡眠时相相的时间间，停药药后则可可导致该该时相反反跳性的的延长，产产生多梦梦，焦虑虑等副作作用。常用的镇镇静催眠眠药物包包括：苯苯二氮类、巴巴比妥类类及其他他类第一节 苯二二氮类苯二氮类(bbemoodiaazeppinees，BBZ)药药物抗焦焦虑、镇镇静催眠眠、抗惊惊厥、肌肌肉松弛弛作用则则各有侧侧重。包包括地西西泮(ddiazzepaam，安安定)、氟氟西泮(nurrazeepamm，氟安安定)、氯氯氮(chhlorrdiaazeppoxiide)、奥沙沙西泮(oxaazeppam)和三唑唑仑(ttriaazollam)。按照照各药作作用持续续时间的的长短，苯苯二氮类可分分为长、中中、短效效几种类类型。药理作作用和临临床应用用1抗焦焦虑作用用 苯苯二氮类药物物小剂量量对人有有良好抗抗焦虑作作用。作作用发生生快而确确实，能能显著改改善患者者恐惧、紧紧张、忧忧虑、不不安、激激动和烦烦躁等焦焦虑症状状。地西西泮的抗抗焦虑作作用选择择性高，对对各种原原因导致致的焦虑虑症均有有效，且且可产生生暂时记记忆缺失失，麻醉醉前给药药，可缓缓解患者者对手术术的恐惧惧情绪，减减少麻醉醉药用量量，增加加其安全全性，使使患者对对术中的的不良刺刺激在术术后不复复记忆。 2镇镇静催眠眠作用 苯二二氮类随着着剂量加加大，出出现镇静静催眠作作用。对对人的镇镇静作用用温和，能能缩短诱诱导睡眠眠时间，提提高觉醒醒阈，减减少夜间间觉醒次次数，延延长睡眠眠持续时时间。苯苯二氮类可诱诱导各类类失眠的的患者入入睡。 苯二氮氮类对RREMSS影响较较小，停停药后出出现REEMS反反跳性延延长较巴巴比妥妥妥类轻，因因而停药药后多梦梦较巴比比妥类少少见。此此外，苯苯二氮使NRREMSS的2期期延长，44期缩短短，可减减少发生生于4期期的夜惊惊或夜游游症，巴巴比妥类类则无此此作用。般来说，苯二氮类催眠作用较近似生理性睡眠。3抗惊惊厥、抗抗癫痫作作用 苯二氮氮类药物物有抗惊惊厥作用用，其中中地西泮泮和三唑唑仑的作作用尤为为明显，临临床用于于辅助治治疗破伤伤风、子子痛、小小儿高热热惊厥和和药物中中毒性惊惊厥。地地西泮静静脉注射射是目前前用于治治疗癫痫痫持续状状态的首首选药。4中枢枢性肌肉肉松弛作作用 动物实实验证明明本类药药物对去去大脑僵僵直有明明显肌肉肉松弛作作用。对对人类大大脑损伤伤所致肌肌肉僵直直也有缓缓解作用用。但有有报道认认为其疗疗效并不不优于其其他中枢枢抑制药药。作用机机制1.中枢枢神经系系统中存存在对苯苯二氮具有高高亲和力力、立体体特异性性和可饱饱和性的的结合位位点。而而且大多多数苯二二氮类药物物与苯二二氮结合位位点的亲亲和力和和它们的的药理效效应之间间有良好好的相关关性，表表明它们们的中枢枢作用与与苯二氮氮结合位位点有关关。2.苯二二氮结合位位点的分分布以皮皮质为最最密，其其次为边边缘系统统和中脑脑，再次次为脑干干和脊髓髓，苯二二氮结合位位点的脑脑内定位位与苯二二氮类药物物的作用用一致。深深入研究究还发现现苯二氮氮结合位位点的分分布状况况与中枢枢抑制性性递质-氨基基丁酸(GABBA)的的GABBAA受体的的分布基基本一致致。3.苯二二氮类能增增强GAABA能能神经传传递功能能和突触触抑制效效应；还还能增强强GABBA与GGABAAA受体相相结合的的作用。GGABAAA受体是是氯离子子通道的的门控受受体，由由5个亚亚单位构构成Cll通道。亚单位位上有GGABAA结合位位点，当当GABBA与之之结合时时，Cll通道开开放，CCl内流，使使神经细细胞超极极化，产产生突触触后抑制制效应。在在亚单位位上则有有苯二氮氮结合位位点，苯苯二氮与之结结合时，引引起受体体蛋白发发生构象象变化，促促进GAABA与与GABBAA受体的的结合而而使Cll通道开开放的频频率增加加，更多多的Cll内流。体内过过程 苯二二氮类口服服吸收良良好，约约l hh达血药药峰浓度度。肌内内注射吸吸收也缓缓慢，且且不规则则。 苯二氮氮类血浆浆蛋白结结合率较较高，其其中安定定的血浆浆蛋白结结合率高高达999。因因其脂溶溶性很高高，故能能迅速向向组织中中分布并并在脂肪肪组织中中蓄积。静静脉注射射时首先先分布至至脑和其其他血流流丰富的的组织和和器官。随随后进行行再分布布而蓄积积于脂肪肪和肌组组织中。此类药物物主要在在肝药酶酶作用下下进行生生物转化化。苯二二氮类及其其代谢物物最终与与葡萄糖糖醛酸结结合而失失活，经经肾排出出。不良反反应1.治疗疗量连续续用药可可出现头头昏、嗜嗜睡、乏乏力等反反应。2.大剂剂量偶致致共济失失调。过过量急性性中毒可可致昏迷迷和呼吸吸抑制。3.静脉脉注射对对心血管管有抑制制作用，治治疗量口口服则无无此作用用。4.长期期应用仍仍可产生生一定耐耐受性，需需增加剂剂量。久久服可发发生依赖赖性和成成瘾，停停药时出出现反跳跳和戒断断症状(失眠、焦焦虑、激激动、震震颤等)。苯二氮类药物物的过量量中毒可可用氟马马西尼(fluumazzeniil，安安易醒)进行鉴鉴别诊断断和抢救救。氟马马西尼是是苯二氮氮结合位位点的拮拮抗药，特特异性地地竞争性性拮抗苯苯二氮类衍生生物与GGABAAA受体上上特异性性位点结结合，但但对巴比比妥类和和其他中中枢抑制制药引起起的中毒毒无效。第二节 巴比比妥类巴比妥类类(baarbiiturratees)是是巴比妥妥酸的衍衍生物。 构效效关系 略略药理作作用和临临床应用用1.镇静静催眠 小剂剂量巴比比妥类药药物可引引起安静静，缓解解焦虑、烦烦躁不安安的状态态。中等等剂量可可缩短入入睡时间间，减少少觉醒次次数和延延长睡眠眠持续时时间。但但这类药药物可缩缩短REEMS，改改变正常常的睡眠眠时相，久久用停药药后，RREMSS时相可可“反跳性性”地显著著延长，伴伴有多梦梦，引起起睡眠障障碍，故故临床上上镇静催催眠多用用苯二氮氮类，而而少用巴巴比妥类类。 巴比妥妥类在非非麻醉剂剂量时主主要抑制制多突触触反应，减减弱易化化，增强强抑制。此此作用主主要见于于GABBA能神神经传递递的突触触。它增增强GAABA介介导的CCl内流，减减弱谷氨氨酸介导导的除极极。但与与苯二氮氮类不同同，巴比比妥类是是通过延延长氯通通道开放放时间而而增加CCl内流，引引起超极极化。较较高浓度度时，则则抑制CCa2依赖性性递质释释放，并并且呈现现拟GAABA作作用，即即在无GGABAA时也能能直接增增加Cll内流。2.抗惊惊厥 苯巴比比妥有较较强的抗抗惊厥和和抗癫痫痫作用。临临床对多多种原因因引起的的惊厥均均有较好好的疗效效，能解解除破伤伤风及子子痫等惊惊厥的发发作。3麻醉醉 硫硫喷妥钠钠可用做做静脉麻麻醉。不良反反应1.催眠眠剂量的的巴比妥妥类可致致眩晕和和困倦，精精细运动动不协调调。2.偶可可致剥脱脱性皮炎炎等严重重过敏反反应。3.中等等量即可可轻度抑抑制呼吸吸中枢，严严重肺功功能不全全和颅脑脑损伤致致呼吸抑抑制者禁禁用。4.连续续久服可可引起习习惯性。突突然停药药易发生生“反跳“现象。此此时REEMS时时间延长长，梦魇魇增多，迫迫使病人人继续用用药，终终至成瘾瘾。成瘾瘾后停药药，戒断断症状明明显，表表现为激激动、失失眠、焦焦虑，甚甚至惊厥厥。第三节 其他他镇静催催眠药水合氯醛醛(chhlorral hyddratte)口口服易吸吸收，用用于催眠眠，约115miin起效效，维持持688小时。此此药不缩缩短REEMS时时间，停停药时也也无代偿偿性REEMS时时间延长长，但因因对胃有有刺激性性，须稀稀释后口口服，现现较少用用于镇静静催眠，灌灌肠给药药用于抗抗惊厥。久久用也可可引起耐耐受性、依依赖性和和成瘾性性。 甲丙氨氨酯(mmeprrohaamatte，眠眠尔通)、格鲁鲁米特(g