遵义医专妇产科学教案第11章异常分娩.docx

授课时间2016年 月 日节专业班级临床 14011301 、 14011302课型理论（J ）实训（）课次计划用时2课程名称妇产科学教研室妇产科授课教师贺小以室主任审核签字陈霞教学要求：掌握：子宫收缩乏力的临床表现及诊断，熟悉：子宫收缩乏力的处理了解：对母儿的影响教学要点：重点：子宫收缩乏力的临床表现及诊断，难点：子宫收缩乏力的临床表现及诊断，教学内容第11章异常分娩产力、产道、胎儿是决定分娩是否顺利的主要因素。任何一个或一个以上的因 素有异常，而使分娩进展受到阻碍时，称为异常分娩或难产。难产与顺产在一定 条件下也可互相转化，处理得当，难产可转变为顺产；处理不当，顺产可转为 难产，给母儿造成严重危害。因此，应正确处理分娩，掌握难产的诊治方法， 减少并发症的发生。第一节产力异常产力包括子宫收缩力、腹肌、膈肌收缩力（腹压）、肛提肌收缩力，其中 子宫收缩力是主要产力。子宫收缩力失去节律性、对称性和极性，或正常的频率、 强度，称为子宫收缩力异常。可分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，这两种 异常产力都可表现为协调性和不协调性收缩两种。子宫收缩乏力子宫收缩力异常“ 协调性（低张性）不协调性（高张性） rL 急产（无阻力时）协调性 YI子宫收缩过强I子宫收缩过强J 病理缩复环（有阻力时）强直性子宫收缩（全部子宫收缩）不协调性 Y.子宫痉挛性性狭窄环（局部子 宫收缩）子宫收缩力异常的分类-、子宫收缩乏力（一）原因多由几个因素综合引起，常见的有：1 .头盆不称、胎位异常 胎儿先露部不能紧贴或压迫子宫下段，因而不能反射 性地引起有效宫缩；2 .全身性因素 产妇精神紧张、饮食不佳、过度疲劳、体力消耗大、体质虚 弱、慢性疾病等均可影响子宫收缩。3 .子宫因素子宫壁过度伸展（如双脍羊水过多）、多产妇子宫肌纤维变性、 慢性子宫感染、子宫肌瘤、子宫发育不良或畸形。4 .内分泌失调 临产后参与分娩过程的雌激素、缩宫素、孕激素等分泌和功能 不协调，子宫肌的敏感性降低，收缩力减弱。5 .药物影响妊娠晚期或临产后，过多地应用镇静剂或麻醉剂，使子宫收 缩乏力。（二）临床表现1 .协调性子宫收缩乏力（低张性）特点是子宫收缩虽有极性、对称性和节 律性，但弱而无力，持续时间短而间歇时间长。在子宫收缩最强时，按压宫底肌 壁不坚硬仍有凹陷，故致产程中宫颈扩张及胎先露下降缓慢，产程延长。2 .不协调性子宫收缩乏力（高张性）子宫收缩失去正常的对称性和极性、 节律性，兴奋点可来自子宫的一处或多处，甚至极性倒置，底部弱下段强。间歇 时，子宫肌不能完全松弛，故宫缩不能促使宫颈口扩张和先露下降，属无效宫 缩，导致产程延长。产妇自觉宫缩强，腹痛剧，拒按，胎位可扪不清，胎心音 尚不规律。协调性和不协调性子宫收缩乏力，按发生时期可分为：原发性子宫收缩乏 力，指产程一开始，子宫收缩即表现乏力，使产程延长。继发性子宫收缩乏 力，指产程开始时，子宫收缩正常，当产程进展到某一阶段，子宫收缩力转 弱，使产程进展缓慢或停滞。3 .产程异常通过观察产程及描绘产程图进行诊断。有以下四种表现：（1 ）潜伏期延长 临产开始至子宫颈口扩张3cm为潜伏期，正常约需8小 时，16小时为潜伏期延长。（2 ）活跃期延长或停滞 子宫颈口扩张3cm至开全为活跃期，正常4小 时，如超过8小时，宫颈扩张的过程1.2cm/h为活跃期延长 。如宫颈口扩 张过程停滞达2小时以上为活跃期停滞，应警惕有头盆不称或胎位异常。（3）胎头下降延缓或阻滞 活跃晚期，子宫颈口扩张910cm阶段，胎头 下降速度lcm/h,视为胎头下降延缓。停滞1小时，为胎头下降阻滞。（4 ）第二产程延长及停滞 第二产程初产妇超过2小时；经产妇超过1小 时胎儿尚未分娩者，称为第二产程延长。第二产程达1小时，胎头下降无进展， 称为第二产程停滞。应警惕中骨盆狭窄。（三）对母儿影响L对母体的影响子宫收缩乏力使产程延长，影响产妇休息，如饮食差，消 耗大，严重可使产妇肠胀气、酸中毒而引起产妇衰竭；胎头压迫软产道过久，可 使组织缺血、坏死，以致形成生殖道瘦；屡次胚查、阴道检查、手术产、滞产等 均可致产后感染；产后子宫收缩乏力，不利子宫壁血窦关闭，易发生产后出 血。2.对胎儿影响胎头受压过久，缺血缺氧易发生胎儿窘迫；子宫收缩乏力，手术产机会增多，常可致新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。(四)处理第一产程1 .协调性子宫收缩乏力 如有产道或胎儿性难产因素不能从阴道分娩者，及 时行剖宫产术。估计可经阴道分娩者，作以下处理：(1) 一般处理：加强心理护理，消除顾虑，鼓励进食，加强营养，必要 时补液,纠正脱水、酸中毒。产妇精神紧张或疲劳者，可给镇静剂，如哌替咤 lOOmg肌内注射，经休息待疲劳消除后，常可调节宫缩而转强。(2)加强子宫收缩：如经上述处理无好转，可用以下方法加强子宫收缩。1)温肥皂水灌肠和排空膀脱：用温肥皂水灌肠促进肠蠕动，以排除粪便和 积气，刺激子宫收缩。排空膀脱，促进胎头下降。2)针刺：强刺激合谷、三阴交等穴，留针1520分钟；也可在合谷、三 阴交穴各注射维生素B12530mg。3)人工破膜：子宫颈口开大34cHi以上产程延长而无头盆不称者,可行 人工破膜，使胎头下铲降紧贴宫颈，反射性引起子宫收缩，使产程进展。4)缩宫素静脉滴注：5%葡萄糖液500ml静脉滴注,调节为810滴/min, 然后加入缩宫素2. 55U混摇均匀，滴数调节为不超过40滴/min,以每次宫 缩持续4060秒(不超过60秒)，间歇23分钟。必须有专人监护,严密 观察宫缩、胎心音、脉搏、血压等情况，根据宫缩随时调节剂量、浓度和滴速，以 免因子宫收缩过强而造成子宫破裂、胎儿窘迫、死亡等情况。如有异常，应立即2.不协调性子宫收缩乏力 首先是调节子宫收缩，恢复其极性，给适量 镇静镇痛药如哌替咤lOOmg肌注，尚能在休息后恢复成协调性子宫收缩,如宫 缩不强时，可用上述加强子宫收缩的方法进行处理。如不能纠正成协调性宫缩， 同时又伴有胎儿窘迫，应行剖宫产术。第二产程 如先露仍在坐骨棘上持续2小时以上或发生胎儿窘迫等，应施行 剖宫产术。阴道助产可根据情况选用胎头吸引术、产钳术。第三产程 为预防产后出血，胎儿前肩娩出立即肌注缩宫素10U和麦角新 碱0.2mp或用25%葡萄糖液20ml加缩宫素10U静脉注射，破膜12小时以上 或产程超过24小时者，给抗生素预防感染。思考题：初孕妇，25岁，因停经40周，阵发性腹痛16小时，阴道流液3小时入院。骨盆 外测量正常，腹膨隆如足月妊娠，宫底在剑突下3横指，先露头，S+1,后卤门在1 点处，宫口已开全，宫缩20秒30秒/6分8分，胎心158次/分，膀胱充盈。(1)初步诊断(2)诊断依据(3)处理原那么(40周妊娠临产、LOA、继发性宫缩乏力。导尿，静滴缩宫素加强宫缩，待其自然 分娩。)教学要求：掌握：狭窄骨盆的分类和诊断授课时间2016年 月日节专业班级临床 14011301 、 14011302课型理论（J）实训（）课次计划用时2课程名称妇产科学教研室妇产科授课教师贺小以室主任审核签字陈霞熟悉：狭窄骨盆分娩时的处理 了解：对母儿影响教学要点：重点：狭窄骨盆的分类和诊断 难点：狭窄骨盆的分类和诊断教学内容第二节产道异常一、骨产道异常骨盆的结构、形态异常或径线较正常为短，通常称狭窄骨盆。是造成难产的一 个重要因素，但必须与产力和胎儿情况进行综合分析，才能全面估计。（一）狭窄骨盆的临床分类1 .人口平面狭窄 大多数表现为入口平面前后径狭窄，即扁平型骨盆。其 舐耻外径18cm,前后径10cm,对角径11. 5cm。扁平骨盆的妇女,于妊娠末 期或临产后，胎头矢状缝多不能以斜径进入骨盆入口 ,而衔接于入口横径上， 为头盆均倾。胎头侧屈使两顶骨先后依次入盆，呈头盆倾势不均。假设前顶骨先露时， 那么矢状缝偏后，称前不均倾；假设后顶骨先露时，那么矢状缝偏前，称后不均倾。 当胎头双顶部均通 过入口平面时，那么可顺利经阴道分娩。2 .中骨盆及出口平面狭窄 大多数表现为骨盆入口各径线值均为正常范围， 而中骨盆及出口平面均狭窄，骨盆腔两侧壁自内倾斜似漏斗状，称漏斗型骨盆 （又称男型骨盆，骨质较厚）。其坐骨棘间径10cm,坐骨结节间径8cm,耻骨 弓角90。角，出口横径与后矢状径之和15cm。临产后胎头下降至中骨盆或出 口时，常影响旋转，形成持续性枕横位、枕后位，造成难产。3 .骨盆三个平面均狭窄骨 盆入口、中骨盆及出口平面均狭窄，形态如女型 骨盆，骨盆各径线均较正常值2cm或更多，称均小骨盆。多见于身材矮小、 体型相称的妇女。如胎儿较小，胎位正常，子宫收缩良好，胎头常可经变形或 极度俯屈,以最 小径线通过骨盆，那么仍可经阴道分娩，反之，不能经阴道分O4 .畸形骨盆骨盆外形失去正常形态及对称性。有先天发育异常或外伤引起 的畸形骨盆；做关节病变所致的偏斜型骨盆；骨质软化症骨盆等，近年来已为 罕见。一般常需行剖宫产结束分娩。（二）诊断.病史详细询问 既往有无影响骨盆异常的疾病，如结核、佝偻病、骨软化症及外伤史等，并了解既往分娩经过。1 . 一般检查注意体态及步态，有无身材矮小、胸廓畸形、脊柱变形等；有无尖腹或悬垂腹；检查米氏菱形区是否对称。2 .产科检查(1)腹部检查：注意胎位及初产妇近预产期胎头入盆情况，如妊娠末期胎位 仍异常，不易纠正者，或胎头未衔接者，应考虑可以有骨盆狭窄。可根据宫底高 度及腹围，用B超 观察胎先露与骨盆之间关系，及测胎头双顶径、胸径、腹径 飞股骨长度等多项指标估计胎儿大小。(2)估计头盆关系：初产妇近预产期或临产后胎头仍高浮时，可作跨耻征检 查：产妇排尿后仰卧，两腿伸直，检查者用一手于耻骨联合上方向骨盆方向推 压胎头，如胎头低于耻骨联合平面，表示头盆相称，胎头可以入盆，称跨耻征 阴性；如胎头与耻骨联合在同一平面，表示头盆可能不称，称跨耻征可疑阳 性；如胎头高于耻骨联合平面，表示头盆不称明显，称跨耻征阳性。(3)骨盆测量：骨盆外、内测量。4)骨盆X线测量：为了解骨盆形态，尤其是骨盆腔内各径线的大小，临产后 的检查对估计头盆比例关系，决定分娩方式更有重要意义。骨盆外测量诊断骨盆狭窄标准(三)对母儿影响狭窄标准入口平面出口平面舐耻外径对角径坐骨结节间径坐骨结节间径 +后矢状径临界性狭窄1811. 57. 515相对性狭窄16. 517. 5io. 5n6712 14绝对性狭窄<16W9.5W5. 5<111 .对母体的影响 骨盆狭窄阻咱台头入盆，常致胎位异常，也易致胎膜早破、 脐带脱垂及继发子宫收缩乏力，或因宫缩过强而发生子宫破裂。产程延长可引起产 后感染 和产后出血。胎头压迫软产道过久，以致形成生殖道瘦。2 .对胎儿的影响 骨盆狭窄，头盆不称，可致胎膜早破，如伴脐带脱垂， 那么可引胎儿窘迫、手术产机会增多、新生儿窒息、颅内出血甚至死亡。(四)处理根据骨盆狭窄的类型和程度，结合产力、胎位、胎儿大小、产妇年龄、产次等 因素，决定分娩方案。1 .骨盆入口狭窄的处理(1)明显的头盆不称 能耻外径16cm(入口前后径8. 5cm),足月活胎不 能经阴道分娩者，应行剖宫产。(2)轻度头盆不称 舐耻外径17. 518cm(入口前后径9. 510cm),应结 合产力、胎位、胎儿大小等条件，严密监护下试产。试产一般不超过68小时， 如良好产力下，胎 头能入盆下降，子宫颈口扩张，产程有一定进展，可经阴 道分娩，为试产成功；反之，不能入盆，应及时行剖宫产术。试产中出现不利 于母儿的情况，如先兆子宫破裂,胎儿窘迫等,应立即停止试产，改行剖宫产 术。2 .中骨盆及出口平面狭窄的处理 子宫颈口开全，双顶径下降至坐骨棘水平 以下时，可用于旋转胎头，行阴道助产；胎头双顶径阻滞在坐骨棘水平以上或 胎儿窘迫时，行剖宫产术。出口横径与后矢状径之和15cm,足月活胎应行剖宫产 术；如15cm时，应作较大会阴切开，继行手术助产。3 .均小骨盆 早行剖宫产术。4 .畸形骨盆剖宫产术二、软产道异常（一）外阴异常1、会阴坚韧2、外阴水肿（二）阴道异常1、阴道横隔2、阴道纵膈3、阴道囊肿和肿瘤（三）宫颈异常1、宫颈口粘合2、宫颈水肿3、宫颈坚韧4、宫颈疤痕思考题：女，孕1产3 39周临产14小时，阴道流液2小时，骨盆外测量正常，宫缩30 /710',胎心150160次/分，宫口已开全,坐骨棘间径VlOcm,坐骨结节间径V 8cm,胎头矢状缝与坐骨棘间径一致，枕骨在母体右侧，S=0o（1）初步诊断（2）处理（39周妊娠临产、G1P0、持续性枕右横位、继发性宫缩乏力、狭窄骨盆（中骨盆平 面狭窄、出口平面狭窄）。剖宫产。）授课时间2016年 月日节专业班级临床 14011301 、 14011302课型理论（J）实训（）课次计划用时2课程名称妇产科学教研室妇产科授课教师室主任审核签字陈霞臀位的的诊断和处理。臀位对母儿的影响臀位的原因臀位的的诊断和处理。教学要求：掌握：持续性枕后位、枕横位、 熟悉：持续性枕后位、枕横位、 了解：持续性枕后位、枕横位、教学要点：重点：持续性枕后位、枕横位、难点：持续性枕后位、枕横位、臀位的的诊断和处理。 教学内容第三节胎位异常枕前位为正常胎位，其余胎位均为异常胎位，包括头位难产、臀位、横位等，均可 造成难产。本节仅介绍持续性枕后位、枕横位、臀位及横位。一、持续性枕后位、枕横位分娩过程中，胎头入盆后于分娩后期胎儿枕骨持续位于骨盆后方或侧方，致分 娩发生困难者，分别称为持续性枕后位或枕横位。多见于漏斗型及男型骨盆，如子宫收 缩乏力、前置胎盘等，影响胎头的俯屈及内旋转而致。（一）原因. 骨盆盆异常原因 胎头俯屈不良其他（宫缩乏力等）（-）临床表现及诊断】1 .临床表现 持续性枕后位、枕横位临产后胎头俯屈不良，不易紧贴子宫颈常致富 缩乏力，宫颈扩张缓慢，使产程延长。又因胎头下降受阻，常致第二产程延长。胎头枕骨 直接压迫直肠，宫口未开全即出现排便感，而过早使用腹压，易致宫颈水肿。胎儿因受 压缺氧而引起窘迫。2 .腹部检查先露为头，胎背偏向母体后方或侧方，其对侧或腹部前方易触到胎 肢，胎心音在脐下偏外侧最响亮。.3 .肛门及阴道检查门 胎头矢状缝 位于骨盆出口前后径或斜径上，大囱门在前，小 囱门在后，为枕后位；矢状缝与骨盆横径一致，大小囱门在骨盆的两侧，为枕横位。 阴道检查更能直接清楚触及矢状缝及大小囱门，并以胎儿耳廓、耳屏方向来确定胎头方 位。（三）分娩机转枕后位的胎头枕部向后转45 o，使矢状缝与骨盆前后径一致，胎儿枕骨朝向慨骨成 正枕后仅 其分娩方式有两种：一种为胎头俯屈较好，当大囱门抵耻骨弓下时，以大囱 门为支点，胎头俯屈，使顶、枕部自会阴前缘娩出，继之胎头仰伸，额、鼻、口、亥页相 继由耻骨联合下娩出；另一种为胎头俯屈较差，那么以鼻根部为支点，先俯屈，使额顶、 枕骨从会阴前缘娩出，然后仰伸，使鼻、口、颜面部相继由耻骨联合下娩出。假设为枕 横位，多需用于或器械将胎头转成枕前位娩出。如枕骨不易向前转，也可向后转90 o 角成正枕后位娩出。（四）对母儿影响.对产妇影响1 .对胎儿及新生儿影响（五）处理明显头盆不称，应考虑行剖宫产术 无明显头盆不称 骨盆狭窄，应耐心等待，不 宜过早干预，可在严密观察下试产。1 .第一产程（1）潜伏期保证产妇充分的休息、营养，防止疲劳，防治宫缩乏力。指导产妇不要 过早屏气用力，防止宫颈水肿，让产妇朝向胎背的对侧方向侧卧，以利胎头枕部转向前 方。（2）活跃期应积极处理。如宫口开至34cm,产程停滞，可行人工破膜；如产力 欠佳，无头盆不称者，可及早使用缩宫素静滴。如处理后宫颈扩张率每小时仍低于1cm 或 无进展，应考虑行剖宫产术。2 .第二产程 如产程进展缓慢，应作阴道检查，查清胎头和骨盆腔情况。骨盆无 异常，胎头双顶径己达坐骨棘水平以下，可手转胎头至枕前位；如有困难，亦可向后 转成枕后位，需在较大的会阴侧切下用产钳术助产。如疑有头盆不称，胎头双顶径在棘 上,那么行剖宫产术。3 .第三产程及时使用宫缩剂，预防产后出血。检查软产道如有裂伤，应立即缝合并给予抗生素药物预防感染。二、臀先露（臀位）臀先露是最常见的异常胎位，占分娩总数的3%4%。因胎头大于臀及躯干，后出的 胎头无变形机会，往往娩出困难，易造成窒息、死亡，故胎儿死亡率比枕前位高38 倍。（一）原因原因尚未明确，可能与以下因素有关：子宫空间较大（如羊水过多）; 胎儿 在宫腔内活动受限制（如双胎、羊水过少）；胎头衔接受阻（如前置胎盘骨盆狭窄）; 子宫、胎儿畸形。以上情况均可发生臀位。（-）临床分类根据胎儿下肢的姿势，可分为三类：1 .单臀位或腿直臀位胎儿两侧镜关节屈曲，膝关节伸直，以臀部为先露。最多 见。2 .混合臀位或完全臀位足。较多见。3 .足位或不完全臀位（三）诊断1 .腹部检查 宫底触到硬而圆的胎头，在耻骨联合上方可扪及软而较宽的胎臀，胎心 音位置较高，在脐的左上方或右上方。2 .肛门检查或阴道检查门肛门检查时盆腔内空虚，能触到软而形状不规那么的胎臀或 胎足，如不能确诊，可作阴道检查。子宫颈口扩张2cm以上，且已破膜时可触到胎臀、 外生殖器及胚门，应与面部鉴别：臀部两坐骨结节与脏门连在一条直线上，而口与额、 骨突出点呈三角形；手指放入肛门有环状括约感，手指上有胎便，而放入口内可触及牙 跟（O如摸到胎足，应与胎手相鉴别：足趾短而并排，趾端可连成一直线，足跟显著 突出；手指较长，大拇指与小指能对拢，指端连成一弯线。3 .超声检查 B型超声能反映臀先露类型，测胎儿双顶径、胸径、腹径、股骨长胎 儿双航关节及膝关节均屈曲，先露为胎儿的臀部和双单足或双足为先露，有时以单膝或 双膝为先露，较少见。（四）分娩机转以单臀慨右前位为例分娩机转如下。I.胎臀娩出1 .胎肩娩出.胎头娩出（五）对母儿影响.对母体的影响1 .对胎儿的影响（六）处理.妊娠期 妊娠30周后仍为臀先露者，常用以下方法矫正：（1）膝胸卧位（2）激光照射或艾灸至阴穴可促使胎动活跃，胎位回转。（3）外倒转术以上处理无效，可于妊娠3234周时试行外倒转术，.分娩期根据产妇的年龄、胎次、骨盆大小、胎儿大小、是否存活、臀位种类、有无并发症，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。（1）剖宫产 高龄初产、骨盆狭窄、胎儿巨大、脐带脱垂、宫口未开全、胎儿存活者。 近年来初产妇足先露者，多主张行剖宫产术分娩。（2）阴道分娩第一产程：产妇应左侧卧位，少作肛查，禁止灌肠，以免胎膜早破。第二产程：导尿排空膀脱后，初产妇作会阴侧切。接产有三种方法1）自然分娩：少见。2） 臀位助产术：3）臀牵引术:注意从脐部至娩出胎头，一般控制在23分钟，最长不应超过8分钟，以免因 脐带受压过久造成死产。第三产程：常规检查软产道，如有裂伤及时缝合。预防产后出血及感染，给宫缩 剂及抗生素。思考题：女，25岁，孕2产0, 32周妊娠，宫高符合孕周，宫底部触及一圆而硬的浮球状物, 左上腹部闻及胎心音142次/分，先露浮、软、不规那么。无宫缩，无阴道流液。（1）初步诊断（2）处理原那么（初步诊断：32周妊娠、孕2产0、舐左前位LSA。处理：膝胸卧位2次/日，艾灸至阴穴1次/天，1周后复查。）