2022年赴德国、匈牙利医疗保险考察报告.docx

2022年赴德国、匈牙利医疗保险考察报告赴德国、匈牙利医疗保险考察报告2022年8月27日至9月7日，我分会就科研项目医疗保险筹资与医疗费用宏观影响因素分析及对策探讨组团赴德国、匈牙利进行考察。先后探望了德国卫生和健康保险部，德国医院协会、德国保险认证医师协会、AOK保险公司以及匈牙利卫生部，了解了两国医疗保险制度现状，并就我国医疗保险基金征缴和支付存在的问题与两国进行比较和分析。德国医疗保险制度的基本状况德国是世界上第一个以立法实施社会保障制度的国家。目前该国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大运行系统组成。绝大部分德国人都有义务上保险，其中小部分人可以在私人或法定保险中进行选择。这主要是依据其工作性质和收入多少来确定：公职人员及自由职业者（包括私营业主），以及收入超过肯定水平的雇员（2022年税前月收入超过3862.5欧元）可以在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择，也可以同时参与两种保险。从目前来看，88%的人口（7200万）参与了法定医疗保险，其中有11%的人是在两种保险中自由选择了法定医疗保险，另外还有9%的人参与了私人医疗保险。法定医疗保险保费由雇主和雇员共同负担，全部保险机构的平均缴纳数额大约为收入的14%，原则上劳资双方各负担一半，但近几年比例有所变更，事实上雇主担当少于雇员的费用。缴费基数设封顶线和保底线，2022年封顶线为3350欧元，2022年调整为3525欧元，保底线在2022年为325欧元，2022年调整为640欧元。对符合条件并参与了法定医疗保险的雇员，其家庭成员（包括无业的配偶，未成年子女）可以一起享受医疗保险的各种待遇。在德国医疗保险管理职权从两个角度划分:执行者及分级管理。从执行者角度来说，德国的医疗保险由政府部门和自治管理机构共同管理。国家政府部门为各级卫生和医疗保险部门，负责制定酬自己供应医疗服务的法律法规，并对医疗保险管理进行国家监督；自治管理机构为各级联邦共同委员会、法定保险机构协会、医院协会、保险认证医师协会，负责详细实施各项法律规定，制定和完善医疗服务项目书目，保险服务价格、数量和质量的协商、监管。立法者通常赐予自治管理机构在法规实施方面较广袤的自行支配组织的空间，由卫生及医疗保险部门对其进行监督。从分级管理角度上说，联邦、州及区的政府部门和自治管理机构责任、权利也各不相同，国家级部门、机构制定政策和书目；各州也参加决策，并统一执行政策和主要管理制度（如医疗服务项目书目）。在医疗保险管理中有许多技术性问题须要处理，如药品性能和价格比较，确定支付标准，审核诊疗规范，处理医疗纠纷等，为此，德国卫生与健康保险部设立了一个特地的探讨机构，从事药品经济学、卫生经济学等方面的探讨，为处理技术性问题供应学术依据。保险机构的竞争异样激烈，其数量由于合并而始终在削减。1989年德国有超过12000家法定医疗保险机构，到2022年只剩下250余家，而且还在不断削减，预料到2022年将剩下不到50家。参与法定保险的人可在各保险机构间进行自由选择。主要在四个层面：价格（保险费），质量（医疗服务），保险程度（范围），服务（热线、分支机构、便捷程度等）。然而保险机构与医院不单独签订协议，而是与医院协会和保险认证医师协会签订协议，因此在医疗服务质量上差别不大；医疗服务项目书目涵盖范围很广，因此在保险程度（范围）上差别也不大。主要是在价格和服务上竞争。保险费依据个人收入进行计算每个保险机构都有自己的缴费比例。德国是世界上唯一一个把门诊和住院严格分开的国家。门诊基本是医生自己开设的诊所。医院则有国家、公共福利和私人性质的。在德国无论是门诊还是住院部门都有专科医生及专家，被称之为双重专科结构。比如在德国既有自己开诊所的心脏专科医生，也有在医院心脏科工作的心脏科专家，通常在医院工作的心脏科专家为被聘用的。目前德国卫生体制也正在进行改革，允许开诊所的医生去医院服务，医院的医生出门诊。医生必需在成为医疗保险认可医师协会的成员后，才能够救治医保患者并得到基金支付。德国法定医疗保险基金征缴、支付法定医疗保险保费由雇主和雇员共同负担，原则上劳资双方各负担一半，但为了减轻企业负担，有益投资环境，增加企业国际竞争力，近几年负担比例有所变更，事实上雇主担当少于雇员担当的费用，雇主平均约为6.6%，雇员为7.4%。医保根据总额限制来支付门诊费用：一个地区全部的门诊医生有一个总额预算，但对每个诊所或医生不作详细限制。住院费用根据定额方法支付，每个医院依据住院病例数有单独的预算。最初患者在看病过程中，只要在医疗服务项目书目范围内，就不须要掏一分钱。但近年来政策作了调整，德国起先尝试费用共担机制。患者每开一种药品，将会担当不同程度的费用。依据药品的单价和数量，每种药品个人负担在0至10欧元之间。2022年医疗保险支出达到1311亿欧元，其中住院支出占最大比例，达到36.3%，（Mrd为十亿欧元）同世界其他发达国家一样，德国医疗保险同样面临着严峻的挑战，由于德国医疗保险支付范围广，保障范围大，导致医疗保险费用支出缺乏限制。同时，高科技医疗技术和新药品不断诞生和广泛运用，人口负增长和人口老龄化等，已使各大医疗保险机构每年收取医疗保险费的增长速度明显低于医疗保险支出的增长速度。1993年以前，医院全部支出都由疾病保险机构负担，93年以后，保险费收入增长低于支出增长，限制了医院费用报销的状况，医院也起先出现赤字。为此，德国卫生和医疗保险部会同相关自治管理机构制定了一系列管理方法来扩展筹资渠道、紧缩基金支出。退休人员缴费。德国是老龄化问题严峻的国家，老龄人口的医疗费用也占了全部医疗费用的大部分，因此德国实行退休人员缴费制度。缴费比例为14%，基数为其养老保险金。费用的一半由老年人负担，另外一半干脆从养老保险金中扣除。假如原来享受医疗保险待遇的无业家庭成员，达到退休年龄后也必需要缴费才能够接着享受医疗保险；加强对雇员收入的稽核力度。不仅将工资收入计入缴费基数，其他非工资性收入也同时一并计入；适度提高筹资比例。依据医疗保险支出状况，适度调整筹资比例，最高时达到15.8%，2022年后逐步回落，目前稳定在14%；结算方式逐步向DRGs过渡，以更科学、合理的结算方式限制医疗费用。1996年以前，保险机构与医院根据定额结算，确定每家医院的平均住院床日费用；1996年至2022年属于过渡阶段，75%的疾病患者实行定额结算，25%的疾病按病种付费，并辅以特别补贴（急诊或重症的附加费用）。预料到2022-2022年将全面实施DRGs系统按病种付费。尽管病例数量增加，通过合理化改革还是取得了床位的削减和住院治疗时间的缩短。与1990年相比，病例数增加了27亿（18.5%），但平均住院天数缩短了5.8天（39.5%），床位数削减了144，000张（21%）；缩短专利药品的专利爱护期。把原来的15年专利爱护期缩短为10年，大大降低了药品费用支出。仅一种药品“利比多”，其节约的费用就高达近5千万欧元；经过以上措施的实施，2022年以后，德国的医疗保险结余赤字状况才得以扭转。德国的私人医疗保险德国私人医疗保险作为法定医疗保险的有力补充，发挥着重要的作用，保障了公职人员、私营业主和高收入人群的医疗需求。与法定医疗保险人人相同的缴费比例不同，私人医疗保险须要审核确认参保个人的疾病风险，从而确定缴费数额。而且权利与义务对等，缴一人，保一人。私人医疗保险公司与法定医疗保险机构一样，通过医院协会与各家医院签订协议。但他们不能干脆介入医生诊断过程中，为了防止医生的过渡医疗行为，保险公司行业协会成立了监管委员会，对签订协议医院的医疗行为进行监管、抽查，并对医生进行信用评估。由于私人医疗保险公司风险很大，为了能够在保险公司之间形成一个互济制度，保险公司共同成立了一个行业风险评估组织RSA，每年每个私人保险公司上交全年保费的13.8%给RSA作为保险公司的风险调剂金。假如哪家私人保险公司出现风险，RSA将会动用这笔风险调剂金来支援该公司。匈牙利医疗保险基本状况匈牙利在1990年以前实施基本国家医疗补贴，此后起先进行医疗保险制度改革，至今已经运行15年。匈牙利实行法定医疗保险。通过法律规定公民要参与医疗保险。1990年起建立社会保险基金。1992年，社会保险基金明确分为两部分，即养老保险基金和医疗保险基金。医疗保险费用作为一个特别税种，约占工资的11%左右，由税务部门进行征收，然后划拨至医疗保险管理部门。无业人员的医疗费用，由政府预算另行列支。参保人主要分三类：1.正常缴纳保险税的居民2.除保险税外，3.还要购买商业保险的高收入人群4.不5.缴纳保险税、由国家补贴的困难人群目前，匈牙利医疗服务主要有3个层次，第一层次：全科医师与家庭医生；其次层次：综合性门诊和专科门诊；第三层次：住院医疗。每个医生都在卫生部和医师协会备案。家庭医生作为“守门人”的角色，发挥了重要作用。由家庭医生来确定患者是否应去门诊或住院。医院由国家、地区、教会和私人性质，医疗保险依据医院的治疗水平，与医院签订协议。医疗保险对这三个层次的医疗服务，有着不同的支付手段。对于家庭医生，根据其负责的居民数量领取费用；门诊依据接诊量按病种付费；住院按病种付费，不同疾病有不同的难度系数，类似于点分制付费法。匈牙利医疗保险基金征缴、支付状况医疗保险筹资比例为15%，单位担当11%，个人担当4%，自由职业者参与医疗保险要个人全部负担15%的保费。目前全匈牙利约有1000万人，基本都享受医疗保险待遇，但只有390万人缴费。18岁以下儿童、18岁以上高校生以及退休人员可以免费享受医保待遇。无业家属由亲属代替缴费。参保患者发生在医疗保险服务项目范围之内的就医行为不须要担当费用，但根据西方习俗，须要给医务人员小费。除了正常的医疗服务报销外，医疗保险基金还担当以下费用：2.14岁以下儿童生病，3.父母有权利留一位在家照看，4.期间工资由基金支付；5.妇女怀孕期间，6.前后半年由保险补贴个人收入的70%；7.妇女生育时假如已参保超过6个月，8.等孩子两岁时可得到保险支付每月不9.超过8.3万10.福林（约合830美元）的儿童哺育补贴；11.参保人病退又未达到62岁退休年龄，12.其参保费用由医疗保险担当，13.超过62岁后费用由养老保险部门负担；由于缴费人少，享受人多，每年支出已达到150亿福林（约合1.5亿美元），单纯的依靠参保人缴费已经无法满意支出的需求。因此匈牙利实行了一些措施来开源节流。1.中心预算对医疗保险进行补贴。每年约40亿福林，2.占到医疗保险支出的25%以上；3.制药企业的某一药品销售额和销售量达到肯定程度后，4.要返还一部分收入给医疗保险基金；建议医疗费用的限制是一项困难的系统工程,不仅取决于保险方、供方、需方内部及相互之间的协调,还须要来自政府的宏观调控机制。国内在试点和借鉴国外阅历的基础上，于1998年起先在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度,将我国的医疗保险制度纳入国家宏观的社会主义市场经济运行机制之中，并且制定详细政策付诸实践。但就我国国情而言，尤其在目前医疗服务市场由供方垄断、人口老龄化、经济水平差距明显等现实状况下，上述模式能在多大程度上限制医疗费用的不合理增长须要进一步探讨。每年我国医疗保险基金支出的增长速度都收入高于增长速度。这是否是规律，假如是，那么目前的筹资方式将不能使医疗保险做到收支平衡，必需要参考和借鉴国外的做法。德国作为世界上发达的市场经济国家，并有着较为完备的医疗保险体系，匈牙利医疗保险制度改革进程与我国较为接近，取得的阅历和教训也有较大的参考价值。这些无疑会对我们进一步推动医疗保险事业发展、完善医疗保险体制有着重要的借鉴意义：依法管理。两国均通过立法来确立主体医疗保险制度，因此在基金征缴、费用支付等有法律作为保障，有法可依，扩面、征缴力度也较大，能够真正做到应保尽保，应收尽收。退休人员缴费。退休人员的人均医疗费用远远高于在职人员，且随着社会经济发展，生活水平提高，退休人员占全部人口比例越来越大，实行退休人员缴费大大缓解了基金的压力。国家财政补贴。匈牙利的国家财政对没有实力参与保险的困难群体担当责任，同时对医疗保险费用支出赐予补贴。既体现了政府责任，又保证了医疗保险基金持续稳定运转。紧缩费用支出。如缩短专利药品爱护期、逐步实行更科学合理的DRGs结算方法等，取得了较好的效果。专设机构从事卫生经济、药品经济的理论和技术探讨。通过特地的探讨机构评估药品性能、价格，探讨征缴和支付等问题，为政府决策部门供应强有力的理论和技术支持。充分发挥社区医生“守门人”的作用。充分利用卫生资源，兼顾社区和各级医院，有效分流病人，削减患者盲目就医和住院，同时加强了疾病预防，有效限制了费用。激励竞争。德国对医疗保险管理实行统一制度，分散管理，激励竞争。无论是法定医疗保险和私人医疗保险，均由投保人自由选择，促使每个医疗保险机构搞好服务，提高效率，降低成本，促进医疗保险制度良性循环。团长：郝春鹏（中国社会保险学会医疗保险分会科研培训部副主任）团员：高光明（卫生部医政司医疗机构管理处副处长）谢新儿（江西省劳动和社会保障厅副厅长）曹慧昌（山西省劳动和社会保障厅助理巡察员）黄志刚（陕西省劳动和社会保障厅医疗保险处副处长）黄贵权（深圳市社会保险基金管理中心副主任）徐玮（杭州市医疗保险基金管理中心副主任）史云（安徽省宿州市劳动和社会保障局副局长）2022年9月16日