全麻体外循环.docx

全麻体外循环 R726.14 A 1672-3783(2010)10-0110-01 目前婴幼儿先天性心脏病早期治疗是发展趋势1,但呼吸系统的并发症是干脆影响手术预后的重要因素2,且随着外科技术、体外循环和术后监护技术的不断发展和提高,先天性心脏病选择手术越来越趋于低龄化,低体重化3。因此,术后呼吸道管理是患儿体外循环术后护理的关键。我们回顾分析了54例全麻体外循环下心脏外科手术的先天性心脏病患儿病例,发觉术后通过加强呼吸道管理,避开了呼吸道并发症的发生,取得了良好的临床效果,现将护理体会总结如下。 1 临床资料 2009年5月至2010年5月心胸外科ICU共收治小儿先天性心脏病术后患者54例,平均年龄2岁±3个月。病种包括室间隔缺损(伴)肺动脉高压,房间隔缺损,动脉导管未闭,法洛四联症,完全性肺静脉异位引流。全组均在全麻体外循环下行心内直视术,术后协助呼吸4-76h。本组3例行2次插管,其余均1次脱机胜利。因术后低氧血症死亡2例,低心排综合征死亡1例,治愈51例。 2 术后呼吸道的管理 2.1 机械通气期间呼吸道的管理 2.1.1 选择合适的呼吸模式:选用适合于小儿应用的定容、定时、持续恒流的呼吸模式。其优点是能在预先设定的时间内进出志向的潮气量,此潮气量取决于频率、流量、吸气时间。可输送恒定的容量,不受气道阻力或肺顺应性的影响。大于一岁的患儿潮气量设定8-12ml/kg。呼吸频率小于一岁25-30次/min,1-3岁20-25次/min,吸呼比一般调整在1:1.5-2,正常吸气时间为1-1.5秒。吸入氧浓度在手术患儿入室时设为80%,交接完毕,经皮氧浓度正常,运用呼吸机后15-20分钟,查动脉血气,依据血气值刚好调整参数,逐步削减吸入氧浓度,直至40%.尽量不运用高浓度氧。吸入氧浓度的调整范围一般是35-50%,PEEP设在2-8cmH2O,促使萎缩的肺泡复张,增加功能残气量.提高肺的顺应性,以减轻患儿呼吸作功及心脏负担。 2.1.2 妥当固定气管导管:婴幼儿多采纳不带气囊的气管导管,可以减轻对粘膜的损伤。54例患儿均采纳相应口径的经口气管插管,其中41例不带气囊。由于婴幼儿气管较短,吸痰或躁动等缘由易使气管插管脱出,回室接呼吸机协助呼吸后,视察胸廓起伏是否对称,听诊两肺呼吸音状况,测量气管导管外漏长度,每小时记录一次。术后常规进行X线胸片检查了解插管位置,本组患儿插管深度在气管中三分之一处。依据X线胸片的状况刚好调整气管插管。患儿经口气管插管时,口腔活动度相对较大,为防止气管插管脱出,54例患儿全部采纳丝质胶布将插管固定在一侧嘴角,患儿置于舒适位置,避开头部大幅度摇摆。对于因难受或对插管不适而频繁躁动的患儿,应给与适当的冷静。本组54例患儿无一例脱管。 2.1.3 选择合适的吸痰时机:在对本组54例患儿的护理过程中遵循按需吸痰的原则。刚好细致的视察患儿呼吸状况,依据血气分析的结果、呼吸机条件的变更以及肺部听诊的状况确定是否须要吸痰。在病人循环平稳的状况下先行肺部物理治疗,再膨肺吸痰。实践证明,吸痰前半小时进行肺部物理治疗可以达到最佳吸痰效果。吸痰时严格无菌操作,先清理后鼻道再气道内吸痰,再清理后鼻道。吸痰过程中严密视察吸痰反应,在对本组患儿的吸痰过程中有9次吸痰反应严峻,被迫终止吸痰。 2.1.4 防止腹胀及胃食道反流:本组患儿多采纳无气囊导管,此种导管管周简单漏气,气体进入胃内而引起腹胀。常规留置胃管,予以胃肠减压,减轻因腹胀对胸腔的压迫,同时可以防止吸痰刺激咽喉部引起呕吐致吸入性肺炎。 2.1.5 拔管时间的选择 吸入氧浓度40%,呼气末压力23cmH2O,自主呼吸嘲气量5ml/kg,肺顺应性5ml/cmH2O,自主呼吸有力,无呼吸困难,X线摄片大致正常,循环稳定,平均动脉压在60mmHg以上,血气分析PaO2>70mmHg, PaCO2