心血管专科疾病住院护理工作指引 (1).docx

第一局部时间维度第一局部专科疾病住院护理工作指引5.病室环境安静、整洁，适当开窗通风，每次15-30分钟；用药 护理1 .胸闷时遵医嘱予舌下含服硝酸甘油、麝香保心丸或速效救心丸等，用药后及时观察疗效；2 .使用利尿剂后，密切观察尿量、低钾血症等不良反响，及呼吸困难改善情况；3 .控制输液速度和总量，24小时内液体入量控制在1500ml内为宜；4 .准确记录24小时出入量氧疗L鼻导管给氧，2-4L/min氧气吸入；当氧流量超过5L/min时，须改为面罩给氧，面罩给氧浓度应6-10L/min；2 .病情严重者应采用呼吸机持续加压（CPAP）或者双水平正压（BiPAP）给氧；3 .血氧饱和度持续保持在95%以上；情志 护理抚慰患者，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧。辨证 施技穴位贴敷（益气活血方），取穴：主穴：心俞（双侧），膻中；配穴：内关耳穴贴压（通阳泄浊方），取穴：主穴：心、神门、皮质下；配穴：交感、胸饮食 护理L低盐低脂、易消化饮食，少量多餐，防止过饱；忌辛辣、肥甘厚腻、生冷之品；2 戒烟限酒。健康 指导1 .干预局危因素，如图血压、曷血脂、局血糖等，积极治疗原发病；2 .防止诱发因素，如感染、劳累、情绪激动、便秘、寒冷、饱餐等；3 .防止情绪波动，保持精神愉悦；4 .遵医嘱服药，告知药物的用法、作用和不良反响，提高服药依从性；5 .劳逸结合，起居有常，适当锻炼，如八段锦、八邪操、太极拳等功法习练。6 .指导患者及家属病情变化时必要的应急自救措施；第二节心源性水肿的护理参考文献：1.内科护理学/尤黎明等主编.6版.人民卫生出版社2.健康评估/吕探云等主编，4版，人民卫生出版社一、概述心源性水肿是心血管疾病导致体内水液潴留、组织液回吸收减少，泛溢肌肤，引起以卧 床病人的腰舐部、会阴或阴囊部，非卧床病人的足踝部、胫前，重者延及全身水肿，甚至出 现胸腔积液、腹水伴尿量减少为主要临床特征的一类病症。最常见的病因是右心衰竭。水肿 特点是下垂性、凹陷性水肿。二、发生机制水钠潴留：主要系心衰发生后，有效循环血量缺乏，肾血流量减少，肾小球滤过率降低， 继发性醛固酮分泌增多，导致水钠潴留，产生水肿。静脉压增高：主要系右心衰竭发生时，体循环静脉压增高，毛细血管静水压增高，组织液回 吸收减少，产生水肿。血浆胶体渗透压降低：淤血性肝硬化导致蛋白质合成减少、胃肠道淤血导致食欲下降及消 化吸收功能下降，继发低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，水分从血液中流到组织液中，产 生水肿。三、护理措施9病情观察1 .准确记录24h出入量，假设病人尿量30ml/h,汇报医生；2 .测量体重，每日在同一时间、着同类服装、用同一体重计测量体重，时间安排在 患者晨起排尿后、早餐前测量；3 .有腹水者每日在同一体位、同一部位，规范测量腹围；4 .观察皮肤完整性有无受损，水肿的部位、程度、有无胸腔、腹腔和心包积液；5 .监测BNP、血清电解质、肝肾功能、血气分析结果等；关注全胸片、超声心动图。6 .密切观察患者的意识、生命体征变化，注意有无急性左心衰竭（常表现为急性肺 水肿或心源性休克）的表现。休息 与 活动1 .呼吸困难者给予高枕卧位或半卧位；端坐呼吸者可使用床上小桌，让患者扶桌休 息，必要时双腿下垂；伴胸水或腹水者宜采取半卧位；2 .下肢水肿如无明显呼吸困难，可抬高下肢，以利于静脉回流；3 .注意患者体位的舒适与平安，必要时用床栏防止坠床；饮食护理1 .给予低盐、低脂、易消化饮食，少量多餐。限制钠盐摄入，摄入量在5g/d,高 度水肿者控制在2g/do2 .控制液体入量，心衰患者液体入量以“量出为入”为原那么。3 .使用排钾利尿剂者，可适量进食含钾丰富的食物，如香蕉、西红柿汁、鲜橙汁、 柑橘、无花果等。10用药护理1 .遵医嘱正确使用利尿剂。长期应用利尿剂应注意检测血清电解质的变化，防止发 生低钾血症、高钾血症、低钠血症、代谢性碱中毒等。拌利尿剂和曝嗪类利尿剂最主要的不良反响是低钾血症，从而诱发心律失常或洋 地黄中毒。常表现为乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心电图T波低平、倒置，U波增高； 睡嗪类利尿剂的其他不良反响有胃部不适、呕吐、腹泻、高血糖、高尿酸血症等； 螺内酯不良反响有嗜睡、运动失调、男性乳房发育，面部多毛等；2 .外周静脉补钾时每500ml液体中KCL含量不宜超过1.5g。3 .口服补钾宜在饭后，以减轻胃肠道不适。4 .利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，防止夜间排尿过频影响病人休息或增加 坠床/跌到的风险。氧疗低氧血症患者，SPO2需295%,根据血气分析结果调整氧流量，选择鼻导管或面罩 吸氧，必要时使用无创呼吸机辅助通气。皮肤护理1 .予Braden评估量表准确动态评估患者压疮发生风险，有效落实防范措施，尤其注意以下几点；保持床褥清洁、柔软、平整、干燥，衣服及鞋袜柔软、宽松、舒适；使用便盆时动作轻巧，勿强行推、拉，防止擦伤皮肤；因呼吸困难而被迫采取半卧位或端坐位，尾舐部予减压敷料保护局部皮肤；保持会阴清洁干燥。2 .禁止使用热水袋、暖宝宝等，防止皮肤烫伤。情志护理心源性水肿病程长，且反复发作，及时心理疏导，保持患者情绪稳定、树立治疗信 取得家属的关爱和支持，防止患者产生悲观和抑郁不良情绪。健康指导1 .积极干预各种高危因素，包括控制血压、血糖、血脂，积极治疗原发病；2 .防止各种诱发因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、输液过 多过快等；防止用力排便；3 .饮食宜低盐、清淡、易消化、富营养，每餐不可过饱，限制钠盐摄入及饮水量；4坚持遵医嘱用药，告知药物名称、剂量、用法、作用与不良反响；5.根据心功能分级安排活动量，遵守循序渐进、量力而行、持之以恒的原那么。心功能【级：不限制一般体力活动，适当锻炼，防止跑步、举重、打球等剧烈活动； 心功能n级：适当限制体力活动，增加午间休息，不影响轻体力劳动和家务劳动；心功能ni级：严格限制一般体力活动，但鼓励日常生活自理，每天下床行走；心功能IV级：IVa级病人可下床站立，或室内缓步行走，在协助下生活自理；IVb级 病人卧床休息，日常生活由他人照料。但长期卧床期间应进行肢体主动或被动运动， 如四肢屈伸运动，踝泵运动，每天温水泡脚，促进血液循环等，预防静脉血栓形成。 6.正确评估水肿的变化，每天测量体重，假设3天内体重增加2kg以上，考虑水钠潴 留(隐性水肿)，或当疲乏较重、水肿再现、静息心率增加215-20次/分，及时就诊。参考文献：1尤黎明，吴瑛.内科护理学M .第6版.北京：人民卫生出版社2吕探云.健康评估M.第4版.北京：人民卫生出版社3 丁娜.多学科护理干预对心源性水肿合并2型糖尿病病人足部护理的效果研究J,全科护 理，2017, 15(36) :4515-4516.第三节心源性晕厥的护理一、概述心源性晕厥，系因心排血量骤减、中断或严重低血压而引起脑供血骤然减少或停止而出 现的短暂意识丧失，常伴有肌张力丧失而跌倒的临床征象。近乎晕厥指一过性黑蒙，肌张力 降低或丧失，但不伴意识丧失。一般心脏供血暂停3秒以上即可发生近乎晕厥；5秒以上可11发生晕厥；超过10秒可出现抽搐，称阿斯综合征。二、发生机制心律失常性晕厥心律失常（病窦综合征、房室传导阻滞、室性心律失常）引起血流动力学障碍，导致心 输出量和脑血流明显下降。器质性心血管疾病性晕厥器质性心脏病（急性心肌梗死、急性主动脉夹层。心脏压塞、梗阻性肥厚型心肌病）当 机体对血液供应需求增加，超出心脏代偿能力，心输出量不能相应增加，脑供血骤然减少或 停止患者就会出现晕厥。三、护理措施12病情 观察1 .持续心电监护，严密监测心率、心律、血氧饱和度、生命体征、神志等变化；2 .观察晕厥发作的诱因、先兆病症、体征、伴随病症等；3 .关注实验室及功能检查，如血清电解质、肝肾功能、血气分析；动态心电图超声 心动图等；4 .警惕恶性心律失常（多源性室早、RonT现象室性早搏、室性心动过速、心室扑动、 心室颤抖、二度n型或三度房室传导阻滞）发生，一旦发生立即汇报。休息 与活动1 .减少探视，防止噪音，保证充足的休息与睡眠；2 .重症者以卧床休息为主，尽量防止左侧卧位，轻症者可适量活动，以不感疲劳为 度，活动时防止跌倒。给氧伴呼吸困难、发维等缺氧表现时，给予氧气吸入，根据缺氧程度调整氧流量。饮食护理1 .低盐低脂饮食、防止饱餐；忌饮浓茶、咖啡，辛辣刺激之品；2,多食富含膳食纤维的食物，保持大便通畅，心动过缓者排便时防止过度屏气，以 免兴奋迷走神经而加重心动过缓。用药 护理L遵医嘱使用抗心律失常药物，静脉注射时根据药物性质正确控制给药速度，如2.血管活性药物及高渗药物应尽量使用中心静脉通路，不可防止外周静脉途径给药 者，应加强巡视，防止药物外渗；使用易引起血压降低的药物如。阻滞剂、硝酸甘油、利尿剂等；或血压升高的 药物如多巴胺、肾上腺素、多巴酚丁胺等血管活性药物时，需严密监测血压、指脉 氧、尿量等；烦躁患者给予吗啡静脉注射，注意观察患者有无呼吸抑制；皮肤 护理1 .心电监护电极片黏贴处皮肤如有发红、瘙痒、水疱时，更换黏贴部位，局部可涂皮肤保护膜加以预防；2 .如频发室性心律失常者，电极片黏贴位置应避开胸骨右缘及心前区除颤部位；3 .保持胸部皮肤清洁，及时去除电极片黏胶痕迹。情志 护理1 .抚慰患者，耐心倾听，讲解疾病常见病因，诱因，解除患者焦虑；2 .保持情绪稳定，防止不良刺激。健康 指导L劳逸结合，生活规律，保证充足的休息与睡眠；2 .保持情绪稳定，指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法谈心释放法；3 .饮食有节，控制钠盐摄入，戒烟酒，忌浓茶、咖啡等刺激性食物；4 .心动过缓病人应防止排便时过度屏气，以免兴奋迷走神经而加重心动过缓；5 .指导患者正确测量脉搏；详细介绍有关药物的名称、用法、剂量、作用和不良反 应，不可擅自加量、减量和停药。参考文献：1尤黎明，吴瑛.内科护理学M.第6版.北京：人民卫生出版社2欧洲心脏病学会（ESC） 2018版晕厥诊断和管理指南3晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）第四节第四节胸痛的护理胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可 放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感 等。常见原因包括各种类型的心绞痛、急性心肌梗死、梗阻性肥厚型心肌病、急性主动脉夹 层、急性心包炎、心血管神经症等。二、发生因素发病因素：冠状动脉粥样硬化至冠状动脉狭窄、闭塞或冠状动脉痉挛时，导致心肌缺血13缺氧而出现胸痛。诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。三、护理14病情 观察1 .观察胸痛的部位、性质、程度、持续时间、苔脉象的变化，填写疼痛护理护理记录 单；有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等伴随病症；2 .监测病人的生命体征，以及心律的变化，警惕恶性心律失常的发生；3 .观察病人神志、瞳孔、精神状态，了解心电图、心脏彩超、冠脉CTA等检查结果；4 .动态监测患者心电图、心肌坏死标志物、血生化等；5 .出现以下情况立即汇报医生，配合处理：心痛剧烈，甚那么持续不解，伴有汗出、肢 冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微或结代等真心痛危重证候。休息 与活动L胸痛发作时应立即停止正在进行的活动，就地休息；2 .为病人提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视；3 .嘱患者卧床期间可行踝泵运动；4 .缓解期鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以无不适为度。用药 护理L胸痛发作时，遵医瞩舌下含服硝酸甘油，用药后观察病人胸痛变化情况，假设未缓解， 及时汇报医生；2 .遵医嘱给予静脉使用硝酸甘油时，应避光使用，并用输液泵或静推泵控制输液速度， 观察病人有无低血压、面部潮红、头痛、心动过速等不适；3 .应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标；4 .遵医嘱给予吗啡或哌替咤止痛时，注意有无呼吸抑制等不良反响；5 .中药宜浓煎，温服，寒凝心脉者宜热服。给氧L鼻导管给氧，氧流量3-4升/分，以增加心肌氧的供应，减少缺血和疼痛；2.病人血氧饱和度保持在95%以上。情志 护理抚慰患者，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧。辨证 施技穴位贴敷（益气活血方），取穴：主穴：心俞（双侧），膻中；配穴：内关耳穴贴压（通阳泄浊方），取穴：主穴：心、神门、皮质下；配穴：交感、胸饮食 护理饮食宜少量多餐，清淡、易消化，多食新鲜蔬菜水果，忌辛辣、肥腻、生冷、烟酒之 品。L告知出现胸痛的原因，胸痛与心肌缺血、缺氧有关；2,告知胸痛发作的诱因，嘱其保持排便通畅，切忌用力排便；健康 指导3 .保持心境平和，改变焦躁易怒、争强好胜的性格；4 .指导病人随身携带硝酸甘油以备急需，告知患者将药物放在棕色瓶内存放于干燥处，药瓶开封后每6个月更换一次；5 .指导患者按医嘱服药，告知药物的用法、作用和不良反响，提高服药依从性；6 .指导患者及家属在病情变化时必要的应急自救措施；7 .起居有常，慎防外感；8劳逸结合，适当锻炼，如八段锦、八邪操、太极拳等功法习练。参考文献：1尤黎明，吴瑛.内科护理学M.第6版.北京：人民卫生出版社2葛均波，徐永健、内科学M.第8版,北京：人民卫生出版社第五节 心悸（心慌）的护理一、概述心悸是由心失所养或邪扰心神所致的心跳异常、自觉心慌悸动不安的疾病。常见于心律 失常、甲状腺功能亢进、心神经官能症等疾病。二、发病机制心悸的发病机制尚未完全清楚，一般认为心脏过度活动是心悸发生的基础，常与心率及 心搏出量改变、精神因素、器质性心脏病有关。心悸常受以下因素影响：1）生活习惯，如：吸烟、饮酒、饮咖啡、熬夜、过度疲劳等;2）精神紧张；3）药物应用，如：麻黄碱、肾上腺素、阿托品等；4）环境气候或体位改变;5）器质性心脏病发作。15三、护理16病情 观察1 .严密监测患者心率、心律、呼吸、血压、指脉氧等；2 .询问患者有无心慌、胸痛，发作时间、伴随病症、诱发因素等；3,了解治疗经过，观察用药效果；4,发生晕厥、呼吸急促、面色苍白、口唇青紫、四肢厥冷、大汗淋漓、心前区疼痛 等情况应立即报告医生，配合抢救。休息 与活动1 .病室安静，温湿度适宜；2 .心慌发作时，立即停止活动，采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量防止 左侧卧位。3 .根据心律失常类型及临床表现，与患者及家属共同制定活动计划无气质性心脏 病的良性心律失常患者，鼓励日常活动，防止过劳，睡眠充足，建立健康的生活方 式；窦性停搏、第二度n型或第三度房室传导阻滞患者，卧床休息，减少心肌耗 氧量；持续性室速患者绝对卧床休息，专人护理。饮食 护理1 .宜低脂低盐饮食，防止浓茶、咖啡等刺激之品，忌过饥、过饱和偏食；2 .多食富含维生素的水果、蔬菜，防止低钾；3 .保持大便通畅，养成良好的排便习惯，如厕时忌用力排便，如努责或屏气；5,控制总热量，控制体重，减轻心脏负担。用药 护理1 .遵医嘱用药，使用洋地黄制剂，应观察心律、心率、有无恶心呕吐、黄绿视等中 毒病症，心率小于60次/分应停药并及时汇报医生。2 .外周静脉使用胺碘酮时，防止静脉炎发生，并密切观察疗效；3 .静脉使用腺甘，应医护人员严密监测下快速推注，并床边备好抢救车、除颤仪等 急救仪器。氧疗 护理1 ,伴有呼吸困难、发期时，给予氧气吸入，根据缺氧程度或类型调整氧流量；2 .必要时予面罩氧气吸入。辨证 施技揪针埋针（益气宁心方），取穴：双侧内关、双侧神门情志 护理1 .抚慰患者，耐心倾听其主诉，针对性解除思想顾虑；2 .教会患者不良情绪转移的方法，保持身心愉悦。健康 指导1 .告知患者心悸常见病因、诱发因素及预防要点；2 .防止外感、劳累及过度思虑、情绪激动等不良刺激；3 .饮食防止过饱，忌浓茶、咖啡、辛辣刺激性之品；心动过缓病人防止排便时过度用力屏气，以免兴奋迷走神经而加重心动过缓；低钾血症易诱发室性期间收缩或室 速，长期服用利尿剂或食欲不振患者注意监测血钾；4 .介绍服用药物的名称、用法、剂量、作用和不良反响，指导患者严格遵医嘱服药， 不可随意停药或换药，教会患者自测脉搏和心率的方法；5 .指导患者可选择打太极拳，八段锦等活动方式，以疏通气血经络，提高机体抗病 能力。6 .嘱患者定期进行复诊，如出现心悸不安、胸闷气促、胸痛、水肿加重应立即就诊。参考文献：1尤黎明，吴瑛.内科护理学IM.第6版.北京：人民卫生出版社2最新中国心律失常专家共识解读(2017)第六节头痛的护理一、概述头痛通常指头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。常见头 痛类型有：偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、药物过度使用性头痛、高颅压性头痛、低颅 压性头痛、眼源性头痛、耳原性头痛、鼻源性头痛等。二、发生因素常见疾病：如高血压、内分泌代谢疾病、脑干病变、小脑梗死或颅脑出血等；诱发因素：1、饮食与药物；2、精神应激；3劳累；4、内分泌代谢紊乱；5、环境嘈杂等 三、护理17第一章专科疾病护理指引第一节急性心肌梗死临床护理指引1第二节心力衰竭临床护理指引3第三节高血压临床护理指引5第二章疾病常见病症护理第一节心源性呼吸困难（胸闷）护理7第二节心源性水肿护理9第三节心源性晕厥的护理12第四节胸痛的护理14第五节心悸（心慌）的护理16第六节头痛的护理18第七节头晕的护理2018病情 观察1观察头痛的部位、性质、程度、发病规律、有无先兆及伴发病症；2 .监测生命体征，尤其是血压，动态评估头痛程度，观察有无高血压脑病的表现；3 .观察病人神志、瞳孔、精神状态，了解头颅、颈椎CT等检查报告；4 .出现以下情况立即汇报医生，配合处理：（1）恶心、呕吐、视物模糊、神志瞳 孔变化等并发高血压危象的表现；（2） 口眼舌歪斜、半身不遂、语言蹇涩之象。休息 与 活动1 .头痛发作时应卧床休息，改变体位时动作要慢；2 .告知患者防止引起或加重头痛的因素，如情绪激动、用力性动作、环境嘈杂、 频繁使用止痛约物等；3 .保持病室安静、舒适、光线柔和，尽量减少探视。饮食 护理1 .减少钠盐摄人，每天钠盐摄入量应低于6g,可食用钾盐；减少味精、酱油等 含钠调味品使用；2 .限制总热量，尤其要控制油脂类的摄入量；3 .营养均衡，适量补充蛋白质，增加新鲜蔬菜和水果，增加膳食中钙的摄入。4 .目赤心烦、面部烘热，可用菊花枸杞泡水代茶饮。用药护理L高血压引起的头痛，强调长期药物治疗的重要性；2 .遵医瞩服药，告知药物名称、剂量、服法及考前须知；.不可擅自停药、增减赤 量或随意服用止痛药物；3 .密切观察物疗效及使用后有无不良反响；4 .中药汤剂宜浓煎，温服，伴呕吐者姜汁滴舌后服用，或少量屡次频服。中医 技术1 .穴位按摩：选取太阳、印堂、风池、百会等穴；2 .耳穴压豆：选取内分泌、神门、皮质下、交感、降压沟等穴位；3 .刮痴疗法：根据头痛部位循经取穴情志 护理1 .抚慰患者，耐心倾听和解释，适当诱导，解除患者焦虑；2 .指导病人减轻头痛的方法，如缓慢深呼吸、听轻音乐、练习气功、冷热敷及理 疗、穴位按摩等。健康 指导1 .告知头痛常见原因，头痛与图血压的关系，根据患者存在的危险因素给予针对 性指导，指导患者改变不良生活方式；2 .指导患者合理安省F饮食，宜低盐低脂，防止进食腌制食品、罐头食品、酱油、 味精等含钠丰富的食物，防止吸烟饮酒；3 .教会病人正确测量血压，监测每天血压时间段变化；4 .详细介绍降压药物的相关知识，不可擅自加量、减量和停药；告知患者服用止痛药物的考前须知，防止依赖；6.指导患者减轻或缓解头痛方法，保持情绪稳定；7,起居有常，保证睡眠充足，头部防止吹风或寒冷刺激；参考文献：1尤黎明，吴瑛.内科护理学M.第6版.北京：人民卫生出版社第七节头晕的护理一、概述头晕是指头重脚轻、眼花和站立不稳感，但无外界物体或自身位置变化的错觉，常与目 眩同时并见，合称为眩晕。二、发生因素1 .常见疾病：循环系统疾病，如高血压、低血压、心律不齐、心力衰竭；内分泌代谢疾病, 如低血糖等；眼部疾病，如眼外肌麻痹等；贫血、椎-基底动脉供血缺乏、颈椎病、脑干病 变、脑梗死或出血等；2 .常见诱因：头颈部过度转动或活动，睡眠缺乏，情绪激动，思虑过度等。三、护理19病情 观察1观察头晕发生诱因、持续时间、伴随病症；2 .监测生命体征、神志、瞳孔、精神状态，了解头颅、颈椎CT等检查报告；3 .监测血清电解质及血糖情况；4 .观察患者睡眠情况及精神心理状况；5 .出现以下情况立即汇报医生，配合处理：（1）恶心、呕吐、头痛剧烈、神志瞳 孔改变表现；（2） 口眼舌歪斜、半身不遂、语言蹇涩之象。休息 与 活动L头晕发作时应卧床休息，枕头不宜太高（1520。）并减少头部活动，使用床拦；2 .环境安静舒适，温湿度适宜，防止强光、声音刺激；3 .平时改变体位或头颈部活动时动作缓慢且幅度不宜过大；4 .头晕发作期间需留人陪护，勿单独活动，如沐浴、如厕、外出检查等；饮食 护理1 .少量多餐，饮食清淡、易消化；多食新鲜蔬菜；忌辛辣、油腻、生冷之品；2 .恶心呕吐者，暂时停止进食，保持口腔清洁舒适；3 .必要时静脉补充水分及营养物质；用药 护理L遵医瞩服药，观察药物疗效及有无不良反响；2,预防直立性低血压，特别是在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意；告知患者直立性低血压病症及预防处理方法；3,频繁呕吐者，遵医嘱使用止吐药；4.中药汤剂宜浓煎，温服，伴恶心呕吐者可姜汁滴舌后服用，或少量屡次频服，情志 护理抚慰患者，讲解头晕有关知识，解除患者烦躁焦虑情绪。辨证L耳穴贴压（肝阳上亢型-滋肾止晕方），取穴：肝、肾、晕区、降压沟，配穴：神门、心；2 .穴位贴敷+耳尖放血（肝阳上亢型-清肝泻火方），取穴：双侧涌泉穴；耳尖穴；3 .中医定向透药治疗（天麻饼敷贴），取穴：太阳、太冲。健康 指导L指导患者防止头晕诱发因素，改变不良生活方式；2.不宜高空作业，长时间驾驶；防止游泳，乘船等；4,正确应对头晕发作，积极采取有效措施减轻病症，增强舒适感，防止伤害；5 .保持心情舒畅，保证睡眠充足；6 .增强体质，适当行八段锦、八邪操、降压操等养生功法，注意劳逸结合。参考文献：1尤黎明，吴瑛.内科护理学IM.第6版.北京：人民卫生出版社2021第一局部时间维度第一章专科疾病护理指引第一节急性心肌梗死临床护理指引住院第1天住院第2-3天住院第4-5天1护理评估f 评估：（入院护理评估单）专科评估：L胸闷、胸痛、恶心、呕吐、心律失常、 低血压、休克、心力衰竭等2 .心电图、心脏超声、心肌损伤标记物3 .Killip心功能分级,CCS分级4 .危险因素辩证分析：病因、病位、病机一般评估：1 .生命体征、精神状态、心理状况、 饮食、活动、睡眠、二便、情志、舌 苔、脉象等2 .静脉通路专科评估：1 .疼痛、恶心、呕吐、上腹胀痛、心 律失常、低血压、休克、心力衰竭2 .心电图、心肌损伤标记物一般评估：.1 .生命体征、精神状态、心理状 况、饮食、活动、睡眠、二便、 情志、舌苔、脉象2 .静脉通路专科评估：1 .疼痛、恶心、呕吐、心律失常、 低血压、休克、心力衰竭2 .心电图、心肌损伤标记物护理诊断L胸痛：与心肌缺血坏死有关2 .活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关3 .恐惧：与起病急、病情危重等因素有关4 .有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关5 .自理能力下降/丧失：与病情、医源性限制有关6 .知识缺乏：缺乏疾病相关知识7 .潜在并发症：心律失常、休克、急性左心衰竭、出血、猝死、穿刺相关并发症护理措施执行医嘱：L心电监护+指脉氧监测2 . 12/18导心电图3 .急查血标本：心肌损伤标记物、生化、 血常规、凝血、BNP4 .氧疗5 .心肌再灌注治疗配合（拟行PCI）基础护理：（三短六洁）皮肤护理、二便护理专科护理：1 . CAG/PCI 护理2 .低盐低脂饮食3 .血管活性药物规范使用4 .抗凝药物规范注射5 .病症护理技术：胸闷/胸痛:穴位贴敷（益气活血方） 耳穴贴压（通阳泄浊方）恶心呕吐：揪针埋针便秘：穴位贴敷+揪针埋针（益气润肠方） 穴位贴敷（理气通便方）健康指导：1 .疾病知识指导：诱发因素2 .心理指导3 .康复指导：4步早期运动指导A级4 .平安教育：护理风险（增加心肌氧耗等 情况）防范措施指导执行医嘱：L心电监护+指脉氧监测2.12/18导心电图、心脏超声3 .氧疗4 .记24h出入量5 .抗心肌缺血药物：硝酸酯类、B受 体阻滞剂、钙通道阻滞剂6 .抗血小板药物、抗凝药物7 .调脂药物基础护理：（三短六洁）皮肤护理、二便护理专科护理：L心律失常监测8 .液体管理：利尿剂使用9 .穿刺点常见并发症防范10 VTE预防11 病症护理技术：胸闷/胸痛：穴位贴敷（益气活血方） 耳穴贴压（通阳泄浊方）失眠：耳穴贴压（养心安神方）便秘：穴位贴敷+揪针埋针（益气润肠 方） 穴位贴敷（理气通便方）健康指导：1 .疾病知识指导：诱发因素2 .心理指导3 .康复指导：4步早期运动指导B级、 八邪操4 .用药指导：抗凝及抗血小板聚集药执行医嘱：1 .心电监护+指脉氧监测2 . 12/18导心电图3 .氧疗4 .采集血标本：心肌损伤标记物5 .记24h出入量6 .抗心肌缺血药物：硝酸酯类、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂7 .抗血小板药物、抗凝药物8 .调脂药物专科护理：1 .心律失常监测2 .血电解质动态观察（血钾、血钠）3 .出血倾向观察健康指导：1 .疾病知识指导：危险因素2 .康复指导：4步早期运动指导C、D级3 .用药指导：硝酸酯类药第二节知识点L常见心律失常识别2 .抗凝剂注射规范3 .血管活性药物使用和剂量换算4 . CAG/PCI护理常规5 .比照剂急性肾损伤静脉水化治疗要点L心电监护报警限设置2 .快速型心律失常处置要点3 .电除颤操作4 .心肌梗死常见病症证候施护要点1 .TIMI分级2 .冠心病二级预防原那么第二节心力衰竭临床护理指引时间住院第6-7天住院第8-9天出院日护 理 评 估一般评估：1,生命体征、精神状态、饮食、情志活 动、二便、睡眠2 .静脉通路专科评估：1 .胸闷、胸痛、心律失常2 .心电图、心肌损伤标记物一般评估：1 .生命体征、精神状态、情志活动、 睡眠、自理能力、出入量2 .静脉通路专科评估：1 .胸闷、胸痛、心律失常2 .血常规、电解质、凝血功能3 .心电图、心脏超声、胸部摄片评估：（出院护理评估单）护 理 诊 断L焦虑：与担忧疾病预后有关3 .知识缺乏：缺乏冠心病二级预防相关知识4 .有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关5 .潜在并发症：出血、心衰、心律失常护 理 措 施执行医嘱：L心电监护+指脉氧监测2 . 12/18导心电图3 .氧疗4 .采集血标本：心肌损伤标记物5 .记24h出入量6 .抗心肌缺血药物：硝酸酯类、B受 体阻滞剂、钙通道阻滞剂7 .抗血小板药物、抗凝药物8 .调脂药物9 .质子泵抑制剂专科护理：L注射用抗凝药物护理10 活动指导健康指导：1 .心理指导2 .康复指导：弹力带抗阻呼吸训练操、 八段锦3 .用药指导i11i执行医嘱：1 .心电监护+指脉氧监测2 . 12/18导心电图3 .间断氧疗4 .采集血标本：心肌损伤标记物5 .记24h出入量5,抗心肌缺血药物：硝酸酯类、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂7 .抗血小板药物8 .抗凝药物9 .调脂药物10 .质子泵抑制剂专科护理：心律失常监测健康指导：1 .心理指导2 .康复指导：院外康复3 .出院准备执行疾喔通知出院、,发放出院带药健康指导：1 .自我管理2 .照护者指导知 识 点1 .高血钾/低血钾处理流程2 .专科用药知识1.心脏运动康复方案3时间住院第1天住院第2-3天住院第4-5天护理评估一般评估：（入院评估单）专科评估：1 .左心衰临床表现：呼吸困难、咳嗽 咯痰、头晕心悸、疲倦乏力2 .右心衰临床表现：纳差、恶心呕吐、 腹胀、水肿3 .体征:肺部湿啰音、奔马律、颈静脉 怒张、肝颈静脉回流征4 .心功能分级、心源性水肿分度、心 源性呼吸困难表现5 .心脏超声、心电图6 .BNP、电解质、血气分析等7 .诱发因素辩证分析：病因、病位、病机一般评估：生命体征、精神状态、活动、睡眠、 二便、情志、舌苔、脉象专科评估：1 .左心衰临床表现：呼吸困难、咳嗽 咯痰、头晕心悸、疲倦乏力2 .右心衰临床表现：纳差、恶心呕吐、 腹胀、水肿3,体征:肺部湿啰音、奔马律、颈静脉 怒张、肝颈静脉回流征4 .心功能分级、心源性水肿分度、心 源性呼吸困难表现5 .心脏超声、心电图6 .BNP、电解质、血气分析等一般评估：生命体征、精神状态、活动、睡 眠、二便、情志、舌苔、脉象专科评估：1 .左心衰临床表现：呼吸困难、咳 嗽咯痰、头晕心悸、疲倦乏力2 .右心衰临床表现：纳差、恶心呕 吐、腹胀、水肿3 .体征:肺部湿啰音、奔马律、颈 静脉怒张、肝颈静脉回流征4 .心功能分级、心源性水肿分度、 心源性呼吸困难表现5 .心脏超声、心电图6 .BNP、电解质等理断 护诊1 .气体交换障碍-与左心衰竭致肺循环淤血有关2 .体液过多-与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关3 .活动无耐力-与心排血量下降有关4 .焦虑-与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担忧疾病预后有关5 .皮肤完整性受损的可能-与长期卧床或强迫体位、水肿、营养不良有关6 .营养失调：低于机体需要量-与长期食欲下降有关7 .潜在并发症：洋地黄中毒、低钾血症等护理措施执行医嘱：1 .心电监护+指脉氧监测2 . 12导心电图3 .氧疗（必要时无创呼吸机）4 .血常规，电解质、肝肾功能，BNP, 血气分析5 .利尿药：吠塞米等6 .正性肌力药物：去乙酰毛花苜、左 西孟旦、多巴酚丁胺等7 .血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、 新活素等8 .记24h出入量基础护理：（三短六洁）口腔护理、皮肤护理、二便护理专科护理：1 ,病症护理（心源性呼吸困难、心源 性水肿）2 .容量管理3 .使用无创呼吸机护理4,病症护理技术：心悸：擞针埋针（益气宁心方） 自汗：穴位贴敷（宁心止汗方）水肿：芒硝外敷健康指导：1 .疾病知识指导：诱发因素2 .平安教育：护理风险防范（增加心 肌负荷等情况）措施指导3 .用药指导：利尿剂、正性肌力药4 .呼吸功能锻炼指导5 .心理指导执行医嘱：L心电监护+指脉氧监测2 .氧疗（必要时无创呼吸机）3 .采集血、尿、粪标本4 .记24h出入量5 ,口服或静脉使用利尿剂6 . B受体阻滞剂/ACEI/螺内酯7 .补钾药物8 .地高辛口服基础护理：（三短六洁）口腔护理、皮肤护理、二便护理专科护理：1 .病症护理（心源性呼吸困难、心源 性水肿）2 .容量管理3 .使用无创呼吸机护理4 .病症护理技术：心悸：揪针埋针（益气宁心方）自汗：穴位贴敷（宁心止汗方）便秘：穴位贴敷+揪针埋针（益气润肠 方'） 穴位贴敷（理气通便方）健康指导：1 .活动指导：根据心功能分级指导活 动2 .饮食指导：饮食补钾等3 .用药指导4 .无创呼吸机并发症预防指导5 .呼吸功能锻炼指导执行医嘱：1 .心电监护+指脉氧监测2 .氧疗（必要时无创呼吸机）3 .记24h出入量4 .口服或静脉使用利尿剂5 . B受体阻滞剂/ACEI/螺内酯6 .补钾药物7 .地高辛口服基础护理：（三短六洁）口腔护理、皮肤护理、二便护理专科护理：1 .病症护理（心源性呼吸困难、心 源性水肿）2 .容量管理3 .病症护理技术：心悸：揪针埋针（益气宁心方） 自汗：穴位贴敷（宁心止汗方）水肿：芒硝外敷便秘：穴位贴敷+揪针埋针（益气 润肠方）穴位贴敷（理气通便方）健康指导：1 .活动指导：根据心功能分级指导 活动2 .体重监测指导3 .用药指导知识点1 .心力衰竭容量管理方案2 .专科评估：心力衰竭相关3 .专科用药知识L无创呼吸机使用规范2 .心衰常见病症施护要点3 .急性心衰处理流程4 .心力衰竭分类及治疗原那么1 .高钾血症处理流程2 .低钾血症处理流程3 .洋地黄中毒预防及处理时间住院第6-7天住院第8-10天出院日护理评估一般评估：生命体征、精神状态、活动、睡眠、 二便、情志、舌苔、脉象专科评估：1.心功能分级、心源性水肿分度、心 源性呼吸困难表现2.BNP、电解质等一般评估：生命体征、精神状态、活动、睡眠、 二便、情志、舌苔、脉象专科评估：1.心功能分级、心源性水肿分度、心 源性呼吸困难表现2.BNP、电解质等3.心脏超声、心电图评估：（出院护理评估单）理断 护诊1 .气体交换障碍-与左心衰竭致肺循环淤血有关2 .体液过多-与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关3 .活动无耐力-与心排血量下降有关4 .知识缺乏：缺乏活动以及疾病用药相关知识5 .潜在并发症：洋地黄中毒、低钾血症、心律失常等护理措施杖彳