食道癌病人的护理 课件.doc

食道癌的护理 根本概述 食道癌又叫食管癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性 肿瘤的2。全世界每年约有22万人死于食道癌，我国是食道癌高发 区，食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男 性多于女性，但近年来40岁以下发病者有增长趋势。食道癌的发生与 亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤，遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的 微量元素含量有关。 食道癌在我国有明显的地理聚集现象，高发病率及高病死率地区相当 集中。其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北、四 川等省在各种肿瘤中高居首位，其中河南省病死率最高，主要的高病 死率水平地区分布在：河南、河北、山西三省交界太行山地区；四 川北部地区；鄂豫皖交界大别山地区；闽南和广东东北部地区；苏 北以及新疆哈萨克族聚居地区。在世界范围内同样存在高发区，哈萨 克斯坦的古里亚夫、伊朗北部的土库曼、南非的特兰斯开等，其发病 率均超过100/10万。 解剖 食管为一管状结构，在咽部由第六颈椎C6平面向下延伸至胃，在 第十胸椎T10平面穿过膈肌与胃相连。成年人食管的长度由门齿至 食管胃连接处约35-40cm。 食管有3个生理性狭窄：第一狭窄是咽与食管相接处，有环咽肌围绕， 是插入内镜的第一道障碍；第二狭窄位于主动脉和气管分叉的前方， 是食管内异物易存留处；第三狭窄是食管通过膈肌食管裂孔处。 病理 一食道癌的发病主要因素 1亚硝胺类：亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物质，研究说明 食管癌高发区林县食用酸菜的居民，胃液、尿液中存在有诱发食管癌 的甲基苄基亚硝胺、亚硝基吡咯烷、亚硝基胍啶。并发现食用酸菜量 和食管癌发病率成正比。 2食管粘膜的损伤：长期喜进烫食、粗食，饮浓茶，多食辣椒等 刺激性食物可引起食管粘膜损伤、引起食管粘膜增生性变，也可能是 致癌因素之一。吸烟、饮烈性酒与食管癌发病有一定关系。各种长期 不愈的食管炎可能是食管癌的癌前病变。 3霉菌致癌因素：用霉变食品可以诱发小鼠食管和胃的癌前病变 或鳞状上皮癌。这类霉菌与亚硝胺促癌有协同作用。 4微量元素和营养不良：食道癌高发区人群中血清钼、发钼、尿 钼及食管癌组织中的钼都低于正常。林县食管癌高发区水土中缺少 钼，钼的抑癌作用被多数学者证实。 营养不良摄入动物蛋白缺乏和维 生素AB2C缺乏是食管癌高区居民饮食的共同特点，但大多营养不良的 高发地区食管癌并不高发，故这不可能是一个主导因素。 5遗传因素：食管癌具有显著的家族聚集现象，高发区连续三代 或三代以上患病家族屡见不鲜，但食管癌绝对不存在遗传，而是于家 庭饮食习惯有密不可分的关系。 病理 二病理 食管病变分段标准： 颈段食管C15.0：自食管入口或环 状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距上门齿约18 cm。 胸段 食管：分上、中、下三段。 胸上段食管C15.3：自胸骨柄上缘平面 至气管分杈平面，其下界距上门齿约24 cm。 胸中段食管C15.4： 自气管分杈平面至食管胃交接部贲门口全长的上半，其下界距上门 齿约32 cm。 胸下段食管C15.5：自气管分杈平面至食管胃交接部 贲门口全长的下半，其下界距上门齿约40 cm。胸下段也包括食管腹 段。 国内分期食管癌的病变部位，我国各地报告不一，但均以中段 最多，下段次之 ，上段最少。 病理 三临床病理分期及分型 临床病理分期 食管癌的临床病理分期：分期病变长度、病变 范围、转移情况。 0期：不规定限于粘膜层，无转移； 1期： cm侵入粘膜下层，无转移； 2期： cm侵入局部肌层，无转移； 3期： cm侵透肌层或外层，局部淋巴结转移； 4期： cm有明显外侵，远处淋巴结或器官转移。 病理形态分型 早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为 隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。 斑块型为最多见，占早期食管癌的 1/ 左右，此型癌细胞分化较好 。 糜烂型占 1/ 左右，癌细胞的分化较差。 隐伏型病变最早，均为原位癌，但仅占早期食管癌的左右 。 乳头型病变较晚，虽癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌者 较少见。 病理 中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃 疡型、缩窄型、腔内型和未定型。 髓质型恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的以上。此型癌 肿可侵犯食管壁的各层，并向腔内外扩展，食管周径的全部或大部， 以及食管周围结缔组织均可受累，癌细胞分化程度不一。 蕈伞型约占中、晚期食管癌的 1/ ，癌瘤多呈圆形或卵圆 形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部。 溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的左右。溃疡型外表 多有较深的溃疡，出血及转移较早，而发生梗阻较晚。 缩窄型呈环形生长，且多累及食管全周，食管粘膜呈向心性收缩， 故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚。 腔内型比拟少见，癌瘤突向食管腔内，呈圆形或卵圆形隆起，有蒂 与食管壁相连，其外表常有糜烂或溃疡。肿瘤可侵入肌层，但较上述 各型为浅。 少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称为未定型。 病理 组织学分型 鳞状细胞癌：最多见。 腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样 癌和腺样囊性癌。 未分化癌：较少见，但恶性程度高。 食管上、中段癌肿绝 大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿那么多为腺癌。 转移 1直接播散与浸润：食管壁内直接扩散。因食管无浆膜层，很容易穿 过疏松结缔组织直接侵润相邻器官。根据部位不同，它所累及的器官 也不同。上段食管癌可浸润支气管形成食管气管瘘，也可侵及胸导 管、奇静脉、肺门，少数病例癌组织侵及主动脉弓形成主动脉瘘，导 致大出血死亡；下段食管癌可侵及心包、膈肌、贲门及肝脏左叶。主 动脉弹力膜与椎体粘膜浸润有一定抵御作用。一般认为直接扩散在上 段癌最多，下段癌最少。 2淋巴结转移：食管的淋巴道转移较常见，上段食管癌可侵犯食管 旁、喉后、颈深和锁骨上淋巴结，如出现声嘶，多由于转移淋巴结压 迫喉返神经。中段食管癌常发生食管旁或肺门淋巴结转移，也可向上 或向下转移。下段心包旁及腹腔淋巴结，偶可向上转移至上纵隔或颈 部锁骨上淋巴结，淋巴结呈现淋巴转移，跳跃转移现象。 3血行转移：多发生于晚期食管癌患者。常见转移部位有胃、肝、 肺、肾、胸膜、腹膜、肾上腺及胰腺等。 临床表现 一、食道癌的早期病症 1.咽下梗噎感最多见，可自行消失和复发，不影响进食。常在病 人情绪波动时发生，故易被误认为功能性病症。 2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下 痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺 激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就 可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。 疼痛多可被解痉剂暂时缓解。 3.食物滞留感和异物感，咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并 滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附 于食管壁等感觉，食毕消 失。病症发生的部位多与食管内病变部位一致。 4.咽喉部枯燥和紧缩感，咽下枯燥粗糙食物尤为明显，此病症的 发生也常与病人的情绪波动有关。 5.其他病症，少数病人可有胸骨后闷胀不适、疼痛和喛气等症 状。 临床表现 二、食道癌的中期病症 除了食道癌的早期病症外，中期食道癌的典型病症:进行性吞咽 困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。 三、食道癌的晚期病症 1.咽下困难，进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症 状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只 有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述 早期病症出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物开展 至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可 加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合癌肿部位。 2.食物反流，常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物 与粘液，也可含血液与脓液。 3.其他病症，当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可 引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀 主动脉那么可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿 位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。 临床表现 四、体征 早期体征缺如。晚期可出现打呃、吞咽困难。并且由于患者进 食困难可导致营养不良而出现消瘦、堆蚨癫实忍逭鳌?癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝 脏。还可出现黄疸、腹水等。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结 节，腹股沟淋巴结肿大。 诊断 一X线钡餐检查 食管X线钡餐检查可显示钡剂在癌肿点停滞，病 变段钡流细窄；食管壁僵硬，蠕动减弱，粘膜纹变粗而紊乱，边缘毛 糙；食管腔狭窄而不规那么，梗阻上段轻度扩张，并可有溃疡壁龛及弃 盈缺损等改变。常规X线钡餐检查常不易发现浅表和小癌肿。应用甲 基纤维素钠和钡剂作双重比照造影，可更清楚地显示食管粘膜，提高 食管癌的发现率。 二纤维食管胃镜检查 可直接观察癌肿的形态，并可在直视下作活 组织病理学检查，以确定诊断。 三食管粘膜脱落细胞学检查 应用线网气囊双腔管细胞采集器吞入 食管内，通过病变段后充气膨胀气囊，然后缓缓将气囊拉出。取网套 擦取涂片作细胞学检查，阳性率可达90以上，常以发现一些早期病 倒，为食管癌大规模普查的重要方法。 四食管CT扫描检查 CT扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的 关系。正常食管与邻近器官分界清楚，食管壁厚度不超过5mm，如食 管壁厚度增加，与周围器官分界模糊，那么表示食管病变存在。 五其他检查方法 应用甲苯胺蓝或碘体内染色内镜检查法对食管癌 的早期诊断有一定的价值。此法具有简便易行，定位和确定癌肿范围 准确等优点。 治疗 食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放化疗、中医药治疗相结合的综合 治疗方式，中晚期就要采用中医保守治疗。 一、手术治疗 1.大型手术治疗:外科手术是治疗早期食管癌的首选方法。食管癌患者一 经确诊，身体条件允许即应采取手术治疗。根据病情可分姑息手术和根治手 术两种。姑息手术主要对晚期不能根治或放疗后的病人，为解决进食困难而 采用 食管胃转流术、胃造瘘术、食管腔内置管术等。根治性手术根据病变部 位和病人具体情况而定。原那么上应切除食管大局部，食管切除范围至少应距 肿瘤5cm以上。下段癌肿手术切除率 在90，中段癌在50，上段癌手术切 除率平均在563929。 手术的禁忌症为： 临床x线等检查证实食管病变广泛并累及邻近器官， 如气管、肺、纵 隔、主动脉等。有严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能 耐受手术者。 2.小型手术治疗：一般临床建议晚期患者几乎不能下咽的患者进行放 支架，这是一个小型手术，把一个很小的支架放入病灶部位，撑开，扩充食 管ps：瞬间撑开会很疼，以到达能让病人可以进食，不过这个只能短期 的延续生命，适合已经不能做手术切除的患者，如果家里经济条件允许，这 种方法能延长一定的生命期。 二、放射治疗 食管癌放射治疗的适应症较宽，除了食管穿孔形成食管瘘，远处转 移，明显恶液质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治疗。 三、食道癌的中医药治疗 术后并发症 一、近期并发症 1吻合口瘘：这是食管癌手术后严重的并发症，一般发生率为7 左右。吻合口瘘发生率与手术方式、方法有一定关系。颈部吻合口瘘 比胸内吻合口瘘发生率高；食管胃吻合口瘘比食管肠吹合口瘘发生率 低。其发生原因主要与手术技术、吻合口有无张力、吻合口有无继发 感染、病人手术前的营养状况等因素有关。吻合口瘘多在手术后4-6天 发生，但也有迟至手术后10天或更晚发生者。如果吻合口瘘发生在胸 内，那么可有体温增高、心跳加快、胸痛及呼吸困难等病症，严重者可 有面色苍白、多汗、脉搏微弱，烦躁或冷漠等休克病症。而颈部吻合 口瘘那么多数仅表现为低热，颈部有气体、唾液或食物残渣从颈部伤口 溢出。一般颈部吻合口瘦经切开引流后多数可以愈合。胸内吻合口瘘 那么需根据病人体质情况，吻合口瘘发生的时间，原先吻合方式等情况 采用胸腔闭式引流、重新开胸吻合、吻合口瘘修补术及食管外置术等 方式。同时应给予病人充分的营养，并保持水、电解质平衡。 术后并发症 2肺部并发症：食管癌及贲门癌患者多为40岁以上病人，男性病 人大多常年吸烟，患有慢性支气管炎或不同程度的肺气肿。手术中由 于手术操作的需要，对肺要作较长时间的挤压和牵拉。手术后因胃放 人胸腔，压迫肺，又因切口疼痛，病人不敢作有力的咳嗽排痰，因而 可造成痰液在气管内潴留。加上麻醉过程中麻醉药物刺缴及气管插管 对气管粘膜的损伤，容易引起支气管炎、支气管肺炎、肺不张等肺部 并发症。这些肺部并发症多在手术后2472小时发生，病人可有气 急、呼吸困难、多汗、体温上升等表现，体格检查及胸部X线摄片可 协助诊断。为防止发生肺部并发症，对于有慢性支气管炎、肺气肿的 老年患者，手术前应作预防性治疗，可给予肌内注射抗生素及予以平 喘化痰等治疗。吸烟病人入院后即应嘱其戒烟 术后并发症 3乳糜胸：正常人在食管中、下段位置附近有引流淋巴液的胸导管 伴行，手术中在别离食管时有将它损伤的可能，如果食管癌向周围组 织外侵严重，那么手术中发生胸导管损伤的可能性更大。胸导管收集人 体全身约3/4的淋巴液，将机体消化的脂肪，网状内皮系统产生的淋巴 细胞和抗体传送到血液中去。正常成年人胸导管内乳糜液的流量约为 60-190ml/h每天约有1500-2000ml左右的乳糜液通过胸导管流到静脉 血管中。胸导管损伤后每天要丧失乳糜液2000ml左右，极易导致机体 营养不良、电解质紊乱，最后循环、呼吸衰竭危及患者生命，因此， 对并发乳糜胸患者，应及时做出诊断，进行积极的术前准备或保守治 疗，对保守治疗无效行二次开胸胸导管结扎者，术后须精心护理，使 患者平安度过危险期。 术后并发症 4单纯脓胸：单纯脓胸是指在没有吻合口瘘存在的情况下发生的脓 胸。由于正常情况下食管腔内有细菌存在，因此食管手术属污染手 术，手术后有发生脓胸的可能。 5吻合口狭窄：一般吻合口直径小于1厘米为吻合口狭窄，是食管 癌手术后另一并发症，病人会有不同程度吞咽困难表现。手术后吻合 口狭窄多在手术后23周发生，也有迟至23个月后开始出现吞咽困 难，多与吻合技术、吻合口感染、吻合口瘘及病人本身系瘢痕体质等 因素有关。如经检查确诊是吻合口狭窄，可进行食管扩张，多可治 愈。少数食管扩张失败者，可行食管内支架术及吻合口狭窄处切除， 重新吻合等方法。 术后并发症 二、远期并发症 1、功能性胸胃排空障碍：食道癌切除术后，常易出现胃运动失常，引 起胸胃功能排空障碍而导致大量胃内容物潴留，这也是食道癌术后的 并发症之一。 处理措施：根据具体情况积极予以安置胃管引流、胃管胃肠减压、空 肠造瘘或胃液回输等治疗，并给予肠内、肠外营养支持和药物调理胃 肠道功能等处理，改善恶心、呕吐病症促进患者胸胃功能的恢复，提 高生活质量。 2、反流性食管炎：是食道癌术后常见的并发症，主要表现为每于餐后 躯体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或 口腔，伴有胸骨后烧灼感或疼痛感、咽下困难等病症。 处理措施：食道癌术后患者饮食应取半卧位或坐位，可选用流食、半 流食，宜少量多餐，吞咽动作要慢，更要忌烟酒、辛辣等刺激性较强 的食物；防止餐后即平卧，卧时床头抬高2030cm裤带不宜束得过紧 防止各种引起腹压过高。 术后并发症 3、食道癌术后呼吸道感染：表现为咳嗽、胸闷、呼吸困难等病症，为 食道癌术后最常见的并发症之一。 4、严重腹泻：食道癌切除术后胃肠功能紊乱导致腹泻，目前临床多认 为与迷走神经切断、胃泌素浓度增高有关。 处理措施：应积极给予止泻药物，同时给予补液，以免患者发生脱 水。