医院医疗管理工作制度及岗位职责brrc.docx

XXXX医医院规章制度··岗位职职责（医疗管理理分册）二一二年年六月目 录第一章 医疗管管理部分分一、临床管管理制度度 （一）首首诊医师师负责制制 （二）三三级医师师负责制制度 （三）查查房制度度 （四）医医疗会诊诊制度 （五）病病例讨论论制度 （六）危危重患者者抢救制制度 （七）入入、出院院工作制制度 （八）医医患沟通通制度 （九）医医嘱制度度 （十）知知情同意意制度（十一）值值班与交交接班制制度（十二）转转科、转转院制度度（十三）出出院患者者随访制制度（十四）麻麻醉、精精神药物物的安全全管理制制度（十五）麻麻醉、精精神药物物的调配配和使用用制度（十六）抗抗菌药物物合理使使用管理理办法（十七）药药品不良良反应监监测和报报告制度度二、医疗技技术管理理办法三、手术管管理制度度 （一）手手术审批批制度 （二）手手术分级级管理制制度 （三）术术前讨论论制度 （四）围围手术期期管理制制度四、医疗文文件管理理制度 （一）病病历书写写制度 （二）病病案管理理制度 （三）处处方管理理制度和和书写要要求 （四）诊诊断书管管理制度度五、医疗质质量监督督管理制制度 （一）医医疗质量量管理制制度 （二）医医疗安全全管理制制度 （三）医医师执业业证书管管理制度度 （四）医医师处方方权备案案及医师师印章管管理规定定 （五）医医疗工作作请示报报告制度度六、医疗差差错、纠纠纷管理理制度 （一）医医疗纠纷纷及医疗疗风险防防范制度度 （二）医医疗纠纷纷处理预预案 （三）医医疗差错错、事故故报告制制度七、门诊工工作管理理制度 （一）门门诊工作作制度 （二）挂挂号室工工作制度度 （三）门门诊观察察室制度度（四）危重重病人诊诊疗制度度八、急诊科科工作管管理制度度（一）急诊诊科工作作制度 （二）抢抢救室工工作制度度九、内科系系管理工工作要点点十、外科系系管理工工作要点点十一、麻醉醉科工作作管理制制度 （一）麻麻醉科工工作制度度 （二）麻麻醉前访访视、讨讨论制度度 （三）麻麻醉中监监测制度度 （四）麻麻醉术后后总结评评价制度度 （五）麻麻醉科药药品管理理制度 （六）麻麻醉科设设备管理理制度十二、监护护病房工工作管理理制度十三、检验验科工作作管理制制度第二章 预预防管理理部分一、医院感感染管理理工作制制度二、医院感感染的消消毒隔离离制度三、医院感感染监测测管理制制度四、医院感感染的分分级防护护管理制制度五、预防重重点部位位医院感感染的制制度 （一）呼呼吸机相相关性肺肺炎 （二）血血管内导导管所致致血行感感染 （三）留留置导尿尿管所致致染 （四）手手术部位位感染六、医疗废废物管理理制度七、传染病病管理制制度八、放射性性物质管管理制度度九、感染科科工作制制度第三章 科科研教学学管理部部分第四章 职职责部分分一、临床科科主任职职责二、临床主主任医师师职责三、临床主主治医师师职责四、临床住住院医师师（士）职职责五、麻醉科科主任职职责六、麻醉科科主任医医师职责责七、麻醉科科主治医医师职责责八、麻醉科科医师职职责九、医学影影像/放放射科主主任职责责十、放射科科主任医医师职责责十一、放射射科主治治医师职职责十二、放射射科医师师职责十三、放射射科技师师职责十四、放射射科技士士、技术术员职责责十五、理疗疗科主任任职责十六、理疗疗科主治治医师职职责十七、理疗疗科医师师职责十八、理疗疗科医士士职责十九、理疗疗科技师师、技士士、见习习员职责责二十、检验验科主任任职责二十一、主主任（副副主任）检检验师职职责二十二、主主管检验验师职责责二十三、检检验师职职责二十四、检检验士职职责二十五、检检验员职职责 第一章 医疗管管理部分分一. 临临床管理理制度（一）首诊诊医师负负责制1、首诊医医师必须须对接诊诊、会诊诊、转科科、转院院等工作作全面负负责，不不得以任任何理由由拒诊或或推诿。2、凡对非非本专业业范畴的的病例，应应耐心告告知，并并亲自或或委托护护士送至至相应科科室诊治治，并做做好必要要的交接接。3、对边缘缘性疾病病病例，首首诊医师师应向上上级医师师报告，由由上级医医师诊视视确定，或或向相应应的科室室提请会会诊。在在会诊前前，首诊诊医师须须做好必必需的检检查和处处置，会会诊意见见明确后后，按会会诊意见见移交相相关科室室诊治，并并做好记记录。4、对同一一疾病连连续三次次就诊，但但诊断不不明确或或疗效欠欠佳的病病例，首首诊医师师应向上上级医师师提请会会诊，并并负责实实施诊治治和跟踪踪随访。5、凡对急急诊、危危重病例例，首诊诊医师须须先行应应急救治治，同时时通知有有关科室室会诊、抢抢救，并并做好必必要的记记录。6、凡对特特殊情况况下就诊诊的病例例，首诊诊医师应应依据主主要疾病病，威胁胁生命的的主要症症状和体体征实施施救治处处理，并并及时报报请医务务科或总总值班组组织会诊诊，并按按会诊意意见处理理。如会会诊意见见不明确确，则按按医务科科或总值值班意见见执行。首首诊医师师要做好好各项记记录。7、对诊断断不清的的病人，首首诊医生生可按疑疑似诊断断收至相相关科室室，相关关科室接接诊后应应按首诊诊医师负负责制对对病人进进行相应应治疗，不不得以任任何理由由推诿病病人。经经分诊到到诊室的的病人由由接诊医医生按首首诊医师师负责制制进行相相应治疗疗。（二）三级级医师负负责制度度1、在临床床科室的的整个医医疗活动动中，必必须履行行三级负负责制，逐逐级请示示。三级级医师负负责制体体现在查查房、手手术、急急诊、值值班、抢抢救、解解决疑难难、医疗疗文书、质质量管理理等方面面。2、医院实实行科主主任、主主治医师师、住院院医师三三级分工工负责制制，三级级人员原原则上由由主任（副副主任）医医师、主主治医师师、住院院医师担担任，可可实行高高职低聘聘，必要要时也可可低职高高聘。（1）科主主任，对对本组的的医疗质质量负责责，具体体指导下下级医师师，解决决疑难病病例，审审查新入入院和急急危病员员的诊疗疗计划，决决定重大大手术及及特殊检检查治疗疗，组织织急危重重病例的的抢救，检检查医疗疗护理工工作，听听取诊疗疗护理意意见，改改进和提提高医疗疗质量，开开展教学学、科研研工作，完完成医院院交给的的相关工工作。（2）主治治医师受受科主任任领导，负负责本组组病员的的诊治和和指导下下级医师师工作，具具体对本本组病员员定期进进行系统统查房，对对新入院院、急危危重、诊诊断未明明、治疗疗效果不不佳的病例例进行重重点检查查与讨论论，听取取医护汇汇报，倾倾听病员员意见，修修正病历历记录，应应邀参加加会诊，决决定出院院计划，检检查医疗疗护理工工作，制制订持续续改进措措施，不不断提高高医疗质质量，开开展教学学、科研研工作，完完成各级级交给的的相关工工作。（3）住院院医师受受科主任任、主治治医师领领导，负负责分管管病员的的诊疗工工作，认认真执行行查房制制度，及及时接管管新进病病员，按按时完成成住院病病志，制制定初步步诊疗计计划，征征询上级级医师意意见，接接受上级级医师指指导，实实施各项项诊疗措措施，监监督医嘱嘱执行情情况，分分析各项项检查报报告，观观察处理理病情变变化，据据实做好好病程记记录，主主动征求求病员意意见，不不断提高高医疗质质量。同同时负有有指导实实习、见见习和进进修医师师工作的的职责，完完成科室室交给的的教学、科科研任务务和各级级交办的的相关工工作。3、在各种种诊疗活活动中，下下级医师师应及时时向上级级医师汇汇报。并并听取上上级医师师的指导导意见，上上级医师师有责任任查询下下级医师师的工作作，上通通下达，形形成一个个完整的的诊疗体体系。4、下级医医师必须须认真执执行上级级医师的的指示，若若下级医医师未请请教上级级医师，主主观臆断断，对病病人作出出不正确确的诊断断和处理理，由下下级医师师负责；若下级级医师向向上级医医师汇报报，上级级医师未未能亲自自查看病病人即作作出不切切实际的的处理意意见，所所造成的的不良后后果，由由上级医医师负责责；若下下级医师师不执行行上级医医师的指指示，擅擅自更改改或拖延延而延误误诊治，甚甚至造成成不良后后果，由由下级医医师负责责。5、若下级级医师对对上级医医师的处处理意见见持不同同见解时时，仍应应执行上上级医师师的决定定，事后后再与上上级医师师进行学学术探讨讨。（三）查房房制度1.    院领导导(行政各各科室负负责人)查房，每每周1次，按按院领导导分工深深入科室室，检查查工作，听听取意见见，发现现问题，及及时解决决。院长长和业务务副院长长主要检检查科室室业务建建设和医医疗质量量情况，并并对科主任任查房质质量作出出讲评，医医务科科科长每周周业务查查房一次次。2.  住住院医师师每天上上下午各各查房11次，观观察病情情变化，进进行诊断断、治疗疗，了解解伤病员员的思想想、生活活情况。上级医医师查房房时，经经治医师师要做好好准备，报报告病情情。3.   主治医医师每天天要对本本组(病区)病员进进行普遍遍查房和和重点查查房各11次。检检查医疗疗护理工工作，重重点解决决疑难病病例的诊诊治和进进行临床床教学。4.  科科主任、正正(副)主任医医师每周周对本科科病员查查房1次或副副主任医医师每周周查房22次，检检查医疗疗护理质质量，解解决疑难难问题，有有计划地地组织临临床教学学。主治治医师、住院医师、护士长及有关人员应随同查房。5.  各各级医师师对危重重及大手手术前后后及特殊殊检查、治治疗后的的病员，应应加强巡巡视，掌掌握病情情变化，遇遇有情况况及时处处理；疑疑难问题题，及时时报告上上级医师师或申请请会诊。查查房后应应及时详详细地将将查房情情况、病病人的生生命体征征、主要要阳性体体征及其其变化、处处理意见见，记录录于病程程记录内内。6.    护士长长组织护护理人员员每周进进行1次护理理查房，必必要时请请科主任任、正(副)主任医医师或主主治医师师指导，检检查护理理质量，研研究解决决疑难问问题，结结合实际际进行临临床教学学。7. 护护理部主主任组织织各科护护士长每每月查房房1次，重重点检查查护理质质量，推推广新技技术、新新业务，研研究解决决疑难病病例护理理和护理理管理中中的问题题。三级医师查查房制度度1、科主任任、正副副主任医医师查房房制度科主任、正正副主任任医师查查房每周周122次，应应有主治治医师、住住院医师师、护士士长、进进修医师师、实习习医师和和有关人人员参加加。（1）查房房内容包包括审查查和决定定急、危危重、疑疑难患者者及新入入院患者者的诊断断及治疗疗计划，决决定重大大手术及及特殊检检查、新新的治疗疗方法及及参加全全科会诊诊。（2）抽查查医嘱、病病历、护护理质量量、发现现缺陷、纠纠正错误误、指导导实践、不不断提高高医疗水水平。（3）利用用典型、特特殊病历历、进行行教学查查房，提提高教学学水平。（4）对所所查病人人，应亲亲自询问问诊疗情情况和病病情变化化，了解解生活和和一般情情况，并并全面查查体。（5）听取取各级医医师、护护士对诊诊疗护理理工作及及管理方方面的意意见提出出解决问问题的办办法或建建议，以以提高科科室工作作管理水水平。2、主治医医师查房房制度（1）主治治医师查查房，每每日一次次，应有有本院住住院医师师或进修修医师、实实习医师师、责任任护士参参加，新新入院病病人488小时内内查房完完毕。（2）对所所分管病病人分组组进行系系统查房房，确定定诊断及及治疗方方案、手手术方式式、检查查、了解解病情变变化及疗疗效判定定。（3）对危危重病人人应每日日进行巡巡视检查查和重点点查房，如如有住院院医师邀邀请应随随叫随到到，提出出有效和和切实可可行的处处理措施施，必要要时进行行夜查房房。（4）对新新入院病病人，必必须进行行新入院院病人讨讨论，对对诊断不不明或治治疗效果果不好的的病例，进进行重点点检查与与讨论，查查明原因因。（5）对急急危重、疑疑难病例例或特殊殊病例，应应及时向向科主任任汇报并并安排查查房。（6）对常常见病、多多发病和和其他典典型病例例进行每每周一次次的教学学查房，结结合实际际，系统统讲解，不不断提高高下级医医师的业业务水平平。（7）检查查所管住住院医师师的病历历，不符符合病历历书写要要求的，都都要予以以纠正。同同时还应应检查诊诊疗进度度及医嘱嘱执行情情况，治治疗效果果，发现现问题，纠纠正错误误，避免免和杜绝绝医疗差差错事故故发生。（8）决定定病人的的出院、转转科、转转院问题题，签发发会诊、特特殊检查查申请单单、审查查特殊药药品处方方及病历历首页并并签字。（9）注意意听取医医护人员员和病人人对医疗疗、护理理、生活活饮食、医医院管理理各方面面的意见见，协助助护士长长搞好病病房管理理。3、住院医医师查房房制度（1）住院院医师查查房每日日查房一一次，上上、下午午下班前前各巡视视一次，夜夜查房一一次，危危重病人人和新入入院病人人及手术术病人重重点查房房并增加加巡视次次数，发发现病情情变化及及时处理理，并报报告上级级医师。（2）对新新入院病病人244小时内内完成病病历及病病程记录录，危重重、疑难难的新入入院病例例和特别别病例，除除及时完完成病历历书写外外并向上上级医师师汇报。（3）及时时修改实实习医师师书写的的各种医医疗记录录，审查查实习医医师处方方、化验验检查、会会诊申请请单等医医疗文件件。（4）向实实习医师师传授疾疾病诊断断、体检检方法、治治疗原则则、疗效效判定、诊诊疗操作作要点，手手术步骤骤及分析析检查结结果的临临床意义义。（5）检查查当日医医嘱执行行情况，病病人饮食食及生活活情况，主主动征求求病人对对医疗、护护理和管管理方面面的意见见。（6）作好好上级医医师查房房的各项项准备工工作，介介绍病情情或报告告病例。（四）医疗疗会诊制制度1、疑难病病例会诊诊凡遇疑难病病例，应应及时申申请会诊诊，并做做好会诊诊前的准准备。会会诊时，经经治医师师要详细细介绍病病史，提提出会诊诊要求，并并做好会会诊记录录。会诊诊医师要要对病员员详细查查体，结结合有关关检查资资料，综综合分析析，明确确提出会会诊意见见。主持持人要进进行小结结。对会会诊意见见认真组组织实施施。2、科间会会诊由经治医师师提出，上上级医师师同意，填填写会诊诊单。应应邀医师师一般要要在244小时内内完成，并并写会诊诊记录。如如需专科科会诊的的轻病员员，可到到专科检检查。3、急诊会会诊 (1)因病病情涉及及其他专专科范围围时，急急诊值班班医师应应及时邀邀请有关关科室会会诊，以以免失去去抢救时时机。遇遇有疑难难危重病病人应向向会诊医医师面陈陈病情。 (2)会诊诊前应将将急诊病病历书写写完整，做做好必要要的辅助助检查。在在急诊病病历上写写明会诊诊目的。被被邀去会会诊的医医师在110分钟之之内到达达，随叫叫随到。(3)会诊诊后，被被邀医师师应将检检查结果果及诊断断意见写写在急诊诊病历上上，对危危重疑难难病员向向原接诊诊医师交交待清楚楚。(4)如会会诊后诊诊断仍不不能确定定，急诊诊科(室)应暂时时承担主主要诊治治责任，不不得相互互推诿，并并及时请请有关上上级医师师检查，确确定诊治治方案。(5)如病病情需要要多个科科室会诊诊由急诊诊科(室)向医务务科汇报报，由医医务科召召集有关关科室会会诊，并并应按病病情，明明确由某某科负主主要责任任。(6)危重重病人的的治疗应应及时进进行，不不得因会会诊而延延误诊治治。4、科内会会诊由经治医师师或主治治医师提提出，科科主任召召集有关关医务人人员参加加。5、院内会会诊由科主任提提出，经经医务科科同意备备案，并并确定会会诊时间间，通知知有关人人员参加加。一般般由申请请科室科科主任主主持，必必要时医医务科派派人参加加。6、院外会会诊（1）遇有有危重，疑疑难病人人，本院院缺乏有有关这方方面的医医疗力量量时，由由科室经经管医生生提出，科科主任同同意后，向向医务科科提出请请求外院院医生会会诊的申申请。如如家属提提出请外外院医生生会诊，必必须征得得科主任任同意，原原则上应应在本院院缺乏有有关这方方面的医医疗力量量的前提提下，由由医务科科决定是是否会诊诊，必要要时向业业务副院院长汇报报、批准准。（2）不明明原因的的突发疾疾病或突突发卫生生公共事事件，干干部保健健任务，上上级卫生生部门指指令性要要求，其其他特殊殊情况，向向医务科科汇报同同意后可可请外院院医生会会诊。（3）请外外院医生生会诊时时，医务务科向受受邀单位位医务科科联系，由由对方医医务科登登记并通通知会诊诊专家。或或由会诊诊专家通通知自己己单位医医务科登登记。并并应将有有关情况况与患者者或家属属充分说说明沟通通，会诊诊费用及及交通，食食宿等方方面问题题要事先先说清，并并征得家家属书面面同意。（4）提出出会诊科科室对专专家来我我院会诊诊要做好好各方面面的准备备工作。会会诊后及及时将意意见告知知家属，并并落实专专家的会会诊意见见。7、院内、院院外的集集体会诊诊经治医师要要详细介介绍病史史，做好好会诊前前的准备备和会诊诊记录。会会诊中，要要详细检检查，发发扬技术术民主，明明确提出出会诊意意见。主主持人要要进行小小结，认认真组织织实施。附: XXXXX医医院医疗疗会诊管管理制度度为规范我院院医师会会诊行为为，确证证医疗质质量和医医疗安全全，根据据中华人人民共和和国执执业医师师法、医医师外出出会诊管管理暂行行规定的的规定，制制定本规规定。    一一、我院院医师外外出会诊诊管理规规定   （一一）我院院医师未未经医务务科批准准，不得得擅自外外出会诊诊。   （二二）邀请请会诊医医院，需需向我院院发出书书面会诊诊邀请函函（急会会诊应事事后补填填）。内内容应当当包括拟拟会诊患患者病历历摘要、拟拟邀请医医师或者者邀请医医师的专专业及技技术职务务任职资资格、会会诊的目目的、理理由、时时间和费费用等情情况，并并加盖邀邀请医院院公章（或或医政科科专用章章）。（三）我院院外出会会诊原则则上仅限限于急会会诊，普普通性会会诊应在在不影响响单位正正常业务务工作和和医疗安安全的前前提下，由由医政科科安排医师师外出会会诊。会会诊影响响本单位位正常业业务工作作但存在在特殊需需要的情情况下，应应当经主主管副院院长或院院长批准准。医师师外出会会诊需由由我院或或邀请医医院派车车接送，不不得私自自驾车前前往。 （四）有下下列情形形之一的的，医院院不派医医师外出出会诊：    11、会诊诊邀请超超出本单单位诊疗疗科目或或者本单单位不具具备相应应资质的的；    22、会诊诊邀请超超出被邀邀请医师师执业范范围的；    33、邀请请医疗机机构不具具备相应应医疗救救治条件件的；   （五五）我院院医师接接受会诊诊任务后后，应当当详细了了解患者者的病情情，亲自自诊查患患者，完完成相应应的会诊诊工作，并并按照规规定书写写医疗文文书。   （六六）我院院医师在在会诊过过程中应应当严格格执行有有关的卫卫生管理理法律、法法规、规规章和诊诊疗规范范、常规规。   （七七）我院院医师在在会诊过过程中发发现难以以胜任会会诊工作作，应当当及时、如如实告知知邀请医医院，并并终止会会诊。在在会诊过过程中发发现邀请请医院的的技术力力量、设设备、设设施条件件不适宜宜收治该该患者，或或者难以以保障会会诊质量量和安全全的，应应当建议议将该患患者转往往其他具具备收治治条件的的医疗机机构诊治治或转我我院治疗疗。   （八八）外出出会诊结结束后，医医师应当当在返回回本单位位2个工工作日内内将外出出会诊的的有关情情况报告告科室负负责人和和医务科。   （九九）医师师外出会会诊中涉涉及的会会诊费用用及差旅旅费按照照医师师外出会会诊管理理暂行规规定执执行。   （十十）医师师在外出出会诊时时不得违违反规定定接受邀邀请医院院的报酬酬，不得得收受或或者索要要患者及及其家属属的钱物物，不得得牟取其其他不正正当利益益。 （十一）为为了加强强对医师师外出会会诊的管管理，我我院医务务科建立立医师外外出会诊诊管理档档案，并并将医师师外出会会诊情况况与其年年度考核核相结合合。    二二、邀请请外院医医师会诊诊管理规规定   （一一）在诊诊疗过程程中，根根据患者者的病情情需要或或者患者者要求等等原因，需需要邀请请上级医医院的医医师会诊诊时，经经治科室室应当向向患者说说明会诊诊目的、费费用等情情况，征征得患者者同意（患患者不具具备完全全民事行行为能力力时应征征得其近近亲属或或者监护护人同意意）后，应应将病人人病情资资料及拟拟邀请专专家情况况报请医医院医务务科批准准。   （二二）我院院邀请会会诊时，应应向被邀邀会诊医医院发出出书面会会诊邀请请函。内内容应当当包括拟拟会诊患患者病历历摘要、拟拟邀请医医师或者者邀请医医师的专专业及技技术职务务任职资资格、会会诊的目目的、理理由、时时间和费费用等情情况，并并加盖医医院公章章。用电电话或者者电子邮邮件等方方式提出出急会诊诊邀请的的，应当当及时补补办书面面手续。（三）受邀邀医师必必须将个个人身份份证、医医师资格格证、职职业医师师证复印印件交我我院医务务科备案案。   （四四）属医医院根据据诊疗需需要邀请请外院医医师会诊诊的，差差旅费由由医院承承担；属属患者主主动要求求邀请的的，会诊诊费、差差旅费由由患者承承担。上上述规定定如有与与卫生部部关于医医师外出出会诊管管理暂行行规定相相背的,按医医师外出出会诊管管理暂规规行定执执行。    第第三部分分：处罚罚规定凡违反上述述规定者者一律视视为非法法行医，一一切后果果自负，医医院不承承担任何何责任。凡凡发现违违规者，免免去行政政职务，并并扣发当当月效益益工资。医院药剂、医技、护理人员参照上述规定执行。（五）病例例讨论制制度1、病例讨讨论(1)各科科主任应应选择适适当的在在院或已已出院(或死亡亡)的病例例举行定定期或不不定期的的病例讨讨论会。(2)病例例讨论会会，可以以一科举举行，也也可以几几科联合合举行。(3)每次次病例讨讨论会时时，必须须事先做做好准备备，负责责主治的的科应将将有关材材料加以以整理，尽尽可能做做出书面面摘要，事事先发给给参加讨讨论的人人员，预预作发言言准备。(4)开会会时由主主治科的的主任或或主治医医师主持持，负责责介绍及及解答有有关病情情、诊断断、治疗疗等方面面的问题题并提出出分析意意见(病历由由住院医医师报告告)。会议议结束时时由主持持人作总总结。(5)病例例讨论会会应有记记录，可可以全部部或摘要要归入病病历内。2、出院病病例讨论论(1)医院院将定期期(每月12次)举行出出院病例例讨论会会，作为为出院病病历归档档的最后后审查。(2)出院院病例讨讨论会可可以分科科举行(由主任任主持)或分病病室(组)举行(由主治治医师主主持)，经管管的住院院医师和和实习医医师参加加。(3)出院院病例讨讨论会对对该期间间出院的的病历依依次进行行审查。记录内容容有无错错误或遗遗漏。是否按规规律顺序序排列。确定出院院诊断和和治疗结结果。是否存在在问题，取取得那些些经验教教训。(4)一般般死亡病病例可与与其他出出院病例例一起讨讨论，但但意外死死亡的病病例不论论有无医医疗事故故，均应应单独讨讨论。3、疑难病病例讨论论凡遇疑难病病例，由由科主任任或主治治医师主主持，有有关人员员参加，认认真进行行讨论，尽尽早明确确诊断，提提出治疗疗方案。4、术前病病例讨论论对重大、疑疑难及新新开展的的手术，必必须进行行术前讨讨论。由由科主任任或主治治医师主主持，手手术医师师、麻醉醉医师，护护士长、护护士及有有关人员员参加。订订出手术术方案、术术后观察察事项、护护理要求求等。讨讨论情况况记入病病历。一一般手术术也要进进行相应应讨论。5、死亡病病例讨论论凡死亡病例例，一般般应在死死后一周周内召开开，特殊殊病例应应及时讨讨论、尸尸检病例例，待病病理报告告后进行行，但不不迟于两两周。由由科主任任主持，医医护和有有关人员员参加，必必要时，请请医务科科派人参参加。讨讨论情况况摘要记记入病历历。（六）危重重患者抢抢救制度度1、危重病病人抢救救工作由由科室主主任、护护士长及及主治医医师等组组织，并并电话或或书面向向医务科科报告。特殊病人必要时报请院领导参加抢救指挥，以便组织有关科室共同进行抢救工作。所有参加抢救的人员要听从指挥，分工协作，积极抢救病人。2、对危重重病人不不得以任任何借口口推迟抢抢救，必必须全力力以赴，分分秒必争争，并做做到严肃肃认真、细细致准确确、各种种记录及及时全面面。涉及及到法律律纠纷地地，及时时上报有有关部门门。2、抢救工工作中遇遇到诊断断、治疗疗、技术术操作等等问题时时，应及及时请示示和邀请请有关科科室会诊诊予以解解决。3、医生、护护士要密密切合作作，要无无条件服服从主持持抢救医医师地医医嘱，但但有益建建议可提提请主持持抢救医医师参考考。情况况紧急执执行口头头医嘱时时，护士士应复述述一遍，核核对无误误后方可可执行。4、做好抢抢救记录录，要准准确、清清晰、扼扼要、完完整，并并准确记记录执行行时间。5、及时向向病员家家属或单单位讲明明病情及及预后，以期取取得家属属或单位位地配合合。填写写病情危危重通知知单一式式二份，分分别交给给病人家家属和贴贴在病历历上（须须病人家家属或单单位负责责人签字字）。6、不参加加抢救的的医护人人员不得得进入抢抢救现场场，但须须做好抢抢救的后后勤保障障工作。7、严格执执行交接接班制度度和查对对制度，应应有专人人负责，对对表抢救救经过及及各种用用药要详详细交待待，所用用药品的的空瓶经经二人核核对方可可弃去。各各种抢救救物口、器器械用后后应及时时清理，消消毒，补补充，物物规远处处，以备备在用。房房间进行行终末消消毒。（七）入、出出院工作作制度1、病员住住院由本本院门诊诊医师根根据病情情决定，凭凭医师开开具之住住院证，门门、急诊诊病历，身身份证，就就诊卡，医医保病员员携带医医保卡、证证历本、住住院凭证证等到住住院处办办理住院院手续。2、急诊危危重病员员或行动动不便者者经总值值班同意意后可先先住院后后补办手手续，住住院证均均需通过过急诊分分诊台审审核盖章章。3、病员住住院应登登记其联联系人的的姓名、地地址、电电话号码码和身份份证号码码。传染染病员住住院必须须严格进进行卫生生处理。4、医务人人员要主主动、热热情地接接待住院院病员，介介绍住院院规则、病病房有关关制度及及住院病病人须知知。5、病员出出院由主主治医师师以上级级别(含主治治医师)的主管管医师决决定，出出院通知知单原则则上应于于出院前前一天下下午3点以前前交住院院处办理理出院手手续。病病房护理理人员应应凭结账账单发给给出院证证，并清清点收回回病员住住院期间间所用的的医院物物品。 6、病员出出院前，经经治医师师应告知知出院后后注意事事项，并并主动征征求其对对医疗、护护理等方方面的意意见。7、病情不不宜出院院而病员员或家属属要求出出院者，医医师应加加以劝阻阻，如说说服无效效应经上上级主管管医师或或科主任任批准，并并由病员员或其家家属在出出院小结结中签字字备案。8、应出院院而不出出院者，经经上级主主管医师师或科主主任劝说说无效者者，与医医务科联联系，通通知所在在单位或或有关部部门接回回或送回回。9、对出院院病员各各科应做做好出院院后随访访工作。（八）医患患沟通制制度为适应社会会发展和和新形势势的要求求，加强强医务人人员与患患者的沟沟通，维维护患者者合法权权益，防防范医疗疗纠纷的的发生，维维护良好好的医疗疗秩序，确确保医疗疗安全，根根据卫生生部医医院管理理评价指指南（试试行）的的要求并并结合我我院实际际，制定定本制度度。（一）在为为患者提提供医疗疗服务的的同时，全全院医务务人员必必须与患患者和/或家属属进行良良好的沟沟通与交交流。（二） 医医患沟通通的时间间：1、门诊医医师接诊诊时，应应在规范范接诊的的基础上上，就疾疾病诊疗疗的有关关情况向向患者或或家属做做必要的的告知，争争取患者者对诊疗疗的理解解。必要要时，将将沟通的的关键内内容记录录在门诊诊病历上上。2、病区医医护人员员接诊时时，应与与患者或或家属进进行有关关疾病诊诊疗、住住院事项项等方面面加以沟沟通。3、住院患患者的主主管医师师必须在在患者入入院后尽尽早、及及时地与与患者或或患者的的委托人人（监护护人）就就疾病的的诊断和和治疗相相关问题题进行充充分的交交流和沟沟通，然然后签署署XXXXX医院院住院患患者诊疗疗知情同同意书。4、患者住住院期间间，医护护人员在在下列情情况下必必须与患患者及时时沟通：（1）     患患者病情情变化时时；（2）     有有创检查查及有风风险处置置前；（3）     变变更治疗疗方案时时；（4）     贵贵重药品品使用前前；（5）     发发生欠费费且影响响患者治治疗时；（6）     危危、急、重重症患者者疾病变变化时；（7）     术术前和术术中改变变术式时时；（8）     麻麻醉前（应应由麻醉醉师完成成）；（9）     输输血前；（10）对对医保患患者采用用医保以以外的诊诊疗或药药品前。5、 患者者出院时时，医护护人员应应与患者者或家属属就诊疗疗情况、出出院后饮饮食、用用药等注注意事项项以及是是否定期期随诊等等进行沟沟通。（三）医患患沟通的的内容1、对患者者的诊疗疗方案，医医护人员员要主动动听取患患者或家家属的意意见和建建议，在在不违背背医疗原原则的前前提下，充充分考虑虑患者或或家属的的意见。2、在诊疗疗过程中中，医护护人员应应就疾病病诊断、主主要治疗疗措施、重重要检查查目的、患患者的病病情及预预后、某某些治疗疗可能引引起的严严重后果果、药物物不良反反应、手手术方式式、手术术并发症症及防范范措施、医医疗收费费等与患患者或家家属进行行沟通，听听取患者者或家属属的意见见和建议议，解答答提出的的问题，争争取患者者和家属属对诊疗疗过程密密切配合合。 3、在诊疗疗中，医医务人员员要对患患者机体体状态进进行充分分的综合合评估，科科学预测测推断疾疾病转归归及预后后，尊重重患者的的知情权权，与患患者或家家属进行行诊疗转转归的详详细沟通通，使其其对疾病病发展有有所了解解。（四）医患患沟通方方式1、可根据据实际情情况采取取床旁沟沟通、分分级沟通通、集中中沟通、出出院回访访等多种种方式进进行医患患沟通。2、根据患患者病情情的轻重重、复杂杂程度以以及预后后可能，应应由不同同级别的的医护人人员及时时沟通。如如已经发发生或有有发生纠纠纷的趋趋向，要要由主管管的副主主任医师师（或以以上级别别医师）重重点沟通通。    3、各病区区要加强强对患者者的健康康教育，坚坚持落实实病员座座谈会制制度，每每月至少少组织11次座谈谈会，与与患者及及家属进进行集中中沟通，并并做好记记录。4、各病区区建立对对出院患患者满意意度调查查制度。每每个病区区设立意意见箱，每每个病人人出院时时填写满满意度调调查表，填填写后投投入意见见箱。（五）医患患沟通的的方法1、如发现现可能出出现问题题或纠纷纷的病人人，应立立即采取取预防为为主的方方法，将将其作为为重点沟沟通对象象，针对对性地进进行沟通通。还应应在早交交班时，作作为重要要内容进进行交班班，使下下一班医医护人员员做到心心中有数数，并进进一步有有的放矢矢地与患患者沟通通，消除除患方心心中疑惑惑。 2、如责任任医师与与患者或或家属沟沟通有困困难或患患者家属属情绪激激动时，应应变换沟沟通者，即即另换其其他医务务人员或或上级医医师、科科主任与与其进行行沟通。3、对需要要进行某某些特殊殊检查、治治疗、重重大手术术的患者者，不配配合或不不理解医医疗行为为的患者者或家属属，或一一些特殊殊（如丧丧失语言言能力）的的患者，应应当采用用书面形形式进行行沟通。4、当下级级医生对对某种疾疾病的解解释不肯肯定时，应应当先请请示上级级医师或或与上级级医师一一起共同同与患者者沟通。5、诊断不不明或疾疾病病情情恶化时时，在沟沟通前，医医师之间间，医护护之间，护护士之间间要先进进行相互互讨论，统统一认识识后由上上一级医医师对家家属进行行解释，避避免由于于沟通不不统一导导致病人人和家属属的不信信任和疑疑虑。 （六）医医患沟通通的记录录1、对医患患沟通的的情况，医医护人员员须在病病人的病病历中结结合病病历书写写规范的的要求按按规定形形式记录录清楚。2、沟通记记录的内内容要着着重记录录沟通的的时间、地地点，参参加沟通通的医护护人员、患患者及其其家属姓姓名，沟沟通的实实际内容容，沟通通结果。必必要时在在记录的的结尾处处要求患患者或家家属、参参加沟通通的医护护人员签签名。（七）医患患沟通的的评价1、院、科科两级对对医患沟沟通制度度的执行行情况，要要定期征征求患者者意见，进进行检查查和考评评。2、因未按按要求进进行医患患沟通，或或医患沟沟通不当当引发医医疗纠纷纷的，医医院将从从经济或或行政方方面给以以处罚。（九）医嘱嘱制度严格按丹丹东市病病历书写写规范医医嘱书写写及管理理的有关关规定：1、凡用于于病员的的各类药药品和各各项检查查、操作作项目均均应下达达医嘱，并并记入“医医嘱记录录单”。2、医嘱要要按时下下达，层层次分明明，内容容清楚，一一般应在在上午110点前前下达完完毕。转转抄和整整理医嘱嘱必须准准确，不不得涂改改，如须须更改或或撤销时时，应用用红墨水水写“作作废”字字样。临临时医嘱嘱应向护护士交代代清楚。下下达、执执行和取取消医嘱嘱必须签签名，并并注明时时间。3、医师下下达医嘱嘱后，要要复查一一遍。护护士分别别转抄于于“医嘱嘱记录单单”和各各项执行行单(卡卡)上。对对可疑医医嘱，应应查清后后再执行行。除急急救外不不得下达达口头医医嘱。下下达口头头医嘱时时，护士士应复诵诵一遍，请请医师查查对后方方可执行行，事后后医师要要及时准准确地补补记医嘱嘱。4、护士每每班要查查对医嘱嘱，夜班班查对当当日医嘱嘱，每周周由护士士长组织织总查对对2次。医医嘱经转转抄、整整理后须须经另一一人查对对，如发发现有错错误，应应立即报报告医师师更正。5、医嘱要要按时执执行，内内服药按按时按次次送给，视视病员服服下后再再离去。6、手术病病员或产产妇分娩娩后要停停止术前前或产前前医嘱，重重新下达达术后或或产后医医嘱。7、凡需下下一班护护士执行行的临时时医嘱，要要交接清清楚。8、医师因因故暂时时不在时时，如遇遇紧急或或特殊情情况，护护士可临临时对症症处理，做做好记录录，并及及时向医医师报告告，补记记医嘱。9、对长期期住院的的病员，每每月应整整理医嘱嘱至少一一次。10、医嘱嘱单书写写以规规范中中对医嘱嘱书写的的要求执执行，不不另行规规定。（十）知情情同意制制度