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功能性胃肠病的诊治进展 功能性肠胃病会消瘦吗 关键词 功能性胃肠病；诊治进展 功能性胃肠病（FG IDs） 是一类具有消化道症状，经检查未发觉器质性疾病或不能用生化结构异样说明的一类消化系统疾病。按目前分类方法包括28种疾病，以功能性消化不良、肠易激综合征、功能性便秘最为常见。不同的患者其临床表现不同，如FD患者主要表现为上腹痛和上腹胀满、早饱、恶心等；IBS 患者常有腹部不适，或以腹痛为主要症状，且伴有大便次数与性状异样；FC 患者主要表现为排便次数削减、排便困难或排便有未尽感等。很多FG IDs患者有症状重叠表现，这使FG IDs的病情更加困难，且严峻影响患者的生活质量，增加诊治的难度和医疗资源的消耗，1 因而受到医学界的广泛关注，现对上述常见FG IDs的流行病学、病因及发病机制、诊断和治疗进展作一综合介绍。 1 流行病学 国外报道本病在一般人群的患病率为34.6，就诊率为62.12。我国多项流行病学调查探讨显示3：FG ID在某些特定人群中的患病率高于随机调查的一般人群，疾病的发生率受生活环境、工作压力、心理因素、社会环境、饮食习惯影响较大，发病率也较高。 2 病因及发病机制 虽然功能性胃肠病存在的部位、症状各异，但在运动、感觉生理及中枢神经系统的关系上，仍具有共同的特征。 2.1运动异样 探讨表明，功能性消化不良（FD） 患者有近端胃的适应性调整异样、胃排空延缓、胃电节律异样等；肠易激综合征（IBS） 患者有结肠动力紊乱与胃结肠反应异样等4J 。 2.2内脏高敏 内脏感觉过敏是功能性胃肠病发生的重要病理生理机制之一。主要包括：正常人不被感知的生理刺激，在疾病状况下被感知，引起腹胀、早饱等；对损害性刺激反应剧烈。引起猛烈的难受。尤其是那些与慢性或再发性难受有关的疾病，如功能性食管源性胸痛、功能性腹痛综合征等，与内脏感觉异样亲密相关5J 。 2.3五羟色胺（5-H T） 五羟色胺（5-H T） 是胃肠动力和感觉的重要的神经递质，它参加胃肠运动与感知的调整以及与分泌功能有关.95的5.H T在胃肠道产生，主要由嗜铬细胞产生。 2.4功能性胃肠病与幽门螺杆菌的关系 Hp感染可引起胃粘膜的慢性炎症，而Hp感染所致的胃粘膜炎症可导致胃感觉和运动异样。FD患者中Hp感染率在30-80之间，FD患者中Hp感染率高于无症状比照者。根除Hp对FD 患者有益，应予举荐。而在胃食道反流病（G ERD ） Hp感染成负相关，G ERD 患者Hp感染率低于无反流患者。Hp感染与IBS相关性报告较少，结果不一样，但Hp感染会增加IBS患者合并FD的机率。因此，在功能性胃肠病中，与Hp感染亲密的疾病是功能性消化不良。 2.5炎症与肠内菌群紊乱 有探讨显示，约17的FD 和732的IBS患者有胃肠道感染史，炎症消退机制存在缺陷可能是感染后胃肠功能性疾病产生的主要缘由。持续存在的炎症不仅可增加内脏敏感性，还可导致部分患者平滑肌起搏细胞Caj al 问质细胞（1CC） 形态的变更，以及神经肽含量或其免疫反应神经元数量的增加等，这些变更与患者症状的产生有亲密关系6J 。 2.6脑一肠互动 胃肠道是人体内唯一一个由中枢神经、肠神经和自主神经共同支配的系统。这种在不同层次将胃肠道与中枢神经系统联系起来的神经一内分泌网络称为脑一肠轴，机体通过脑一肠轴的神经内分泌双向环路进行胃肠功能的调整称为脑一肠互动7。正是通过这种困难而精细的调控，才使得胃肠道能正常完成其生理功能，其中任何一个环节出现异样，都会引起胃肠功能或结构的损害而产生疾病。 2.7心理社会因素 FG ID s患者中4261伴有心理障碍8明显高于一般人群和其他器质性疾病。虽然心理社会因素不能用来定义FG IDs，也不是诊断疾病的必需条件，但却是患者疾病体验和疾病行为的重要调整因素，并最终影响临床效果。有关FG IDs患者心理社会因素特征的探讨有以下3 个结论9 ：心理应激加重胃肠道症状；心理紊乱变更疾病体验和疾病行为，如就诊；有FG IDs就有相应的心理社会后果。探讨表明，在有重叠症状的FD患者中，出现异样精神心理状态的比例明显高于无重叠症状的FD患者10，说明异样精神心理因素可能是重叠症状产生的缘由之一。 3 诊断步骤及标准 3.1 诊断步骤 FG ID s确诊的前提是要解除器质性疾病。可能的检查项目包括：内镜检查（胃镜、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜） ，消化道造影，腹部超声，食管测压24hPH监测，胃肠电图，HP检查 13 C呼气试验等，项目繁多。志向的临床决策应选择既能有效评估病情，又不损失效价比的可行性方案。 3.2 诊断标准 目前全球应用的共识性文件是罗马标准11.新标准分为成人及儿童FG IDs两部分，其中成人FG IDs根据部位分为食管（A类） 、胃十二指肠（B类） 、肠管（C类） 、功能性腹痛综合征（FAPs） （D类） 、胆管（E类） 和肛门直肠（F类） 6个大类，再依据症状的形式分为28个小类：功能性食管病，包括功能性烧心、功能性食管源性胸痛、功能性吞咽困难、癔球症。功能性胃十二指肠，包括功能性消化不良、暖气症、恶心和呕症、成人反刍综合征。功能性肠病，包括肠易激综合征、功能性腹胀、功能性便秘、功能性腹泻、非特异性功能性肠病。功能性腹痛综合征。胆囊和O ddi 括约肌功能障碍，包括胆囊功能障碍、胆管O ddi 括约肌功能障碍、胰管O ddi 括约肌功能障碍。功能性肛门直肠病，包括功能性大便失禁、功能性肛门直肠难受、功能性排便障碍。与过去的标准比较，诊断时间的缩短是罗马标准最突出的改变。只需症状存在6个月； 最近3个月内活动即可诊断为FG ID s，从而使更多的FG IDs患者获得早期诊断和治疗，削减了不必要的医疗费用。 4 治疗 对于FG ID s的治疗，并没有固定的模式可循，应当依据每个患者的不怜悯况，应用个体化的治疗，选择对其最有效的方案。这些治疗包括一般处理和药物治疗。 4.1 一般处理 对于FG ID s患者，理解患者就医的渴求，赐予其充分的劝慰和说明，帮助其树立治疗的信念，变更生活方式，去除一些危急因素，如吸烟、饮酒、饮浓茶、咖啡等，一些刺激性食物也可能会产生或加重消化不良症状，因此建议避开运用。养成良好的进餐习惯，定时进餐，对于症状严峻的患者，可以建议少量多餐，且以低脂饮食为主。养成良好的饮食习惯可能会对FG ID s的治疗有肯定作用。 4.2药物治疗 FG ID s的药物治疗多种多样，但目前认为主要还是促动力及抑（抗） 酸治疗。 4.2.1促动力剂 多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺具有多巴胺D：受体拮抗和5一H T，受体拮抗作用，可增加胃动力，但是因其延长Q T间期的心血管副作用，限制了临床应用；多潘立酮是苯并咪唑的衍生物，成为选择性外周多巴胺D，受体拮抗剂，因其不透过血脑屏障，因而很少出现中枢症状，能增加胃窦和十-二指肠运动.协调幽门收缩，促进胃排空，并能使胃肠壁张力复原正常。国外一项荟萃分析表明，多潘立酮能改善FG ID s患者上腹不适、早饱、腹胀等症状12，但其个体疗效差异较大，少数患者长期服药后出现乳房胀痛和溢乳现象可能与其增加血浆催乳素水平有关。5-H T受体激烈剂：西沙必利通过激烈5.H T。受体而促进胆碱能神经元释放乙酰胆碱，但因西沙必利产生一些致死性的心律失常，已撤出市场；莫沙必利对FG ID s症状有效，且较少发生心血管系统副作用，所以目前可应用于FG ID s的一线治疗；胃动素受体激烈剂：是一种有效的胃肠道促动力药，可作用于神经和平滑肌的胃动素受体，产生胃窦收缩。红霉素属于胃动素受体激烈剂类药物，它可增加糖尿病胃轻瘫患者的胃排宅，但是因为其义可引起腹泻等不良反应，限制了其在临床的广泛应用。 4.2.2 抑（抗） 酸药物 抑酸药物是目前最广泛应用于临床治疗FG ID s上腹难受症状的药物，分为H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂两大类。常用的H2受体拮抗剂包括西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁，这三种药物同等剂量，抑制胃酸分泌的效果呈递增状态；质子泵抑制剂抑制胃酸分泌效果整体上强于H2受体拮抗剂，van Rengsburn等13报道了一项纳入419例溃疡样消化不良患者的探讨，该探讨将受试者随机分为泮托拉唑治疗组和劝慰剂比照组，治疗组运用泮托拉唑20 m g治疗28天，结果表明泮托拉唑可以缓解腹痛，其效果明显优于劝慰剂组。抗酸剂如硫糖铝、氢氧化铝等因其中和胃酸的作用，可以缓解一部分因胃酸过多而引起的FG ID s症状，因此也被用于FG ID s的治疗。 4.3 根除幽门螺杆菌 根除H.pylori在治疗FG ID s时的效果目前尚存在争议，而且根除治疗时须要肯定的费用，对于一些并不富有的患者来说将是一种负担。所以对于H.pylori感染的FG ID s患者，刘新光14认为，根除H.pylori治疗 可能对部分H.pylori阳性FG ID s患者有益，应当在细致评估患者利益和风险的状况下，考虑对FG ID s患者行根除H. pylori治疗。 4.4 精神及心理治疗 精神及心理因素在FG ID s的发病中起到肯定作用，焦虑、抑郁等心理异样在FG ID s患者中较常见，国内解放军总医院王永华等15报道运用选择性5.H T再摄取抑制刺（百忧解） 及黛力新治疗FG ID s有效。 5 展望 对于FG ID s的诊断，从1999年的罗马到2006年的罗马l 标准，反应出人们对于疾病相识的深化，信任随着将来的探讨，还会有相应的罗马，罗马V等标准不断推出，新的标准将更加揭示疾病的本质。FG ID s的治疗，将会随着人们对于疾病相识的全面而更有针对性。 参考文献： 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