[微创钻颅软通道技术治疗高血压脑出血临床应用]脑出血降颅压.docx

微创钻颅软通道技术治疗高血压脑出血临床应用脑出血降颅压 摘 要 目的：探讨微创钻颅软通道技术治疗高血压脑出血的疗效。方法：应用该技术治疗164例高血压脑出血与同期152例常规开颅血肿清除术进行比较、分析手术疗效。结果：术后14天两治疗组的有效率分别是77.7%及50%。术后半年，微创组复原良好率，重残率，死亡率分别是82.9%、7.3%、9.8%。比照组复原良好率，重残率，死亡率分别是74.3%、14.6%、18.4%。结论：微创钻颅软通道技术是治疗高血压脑出血简洁、易行、效果较好的方法。 关键词 微创 软通道 高血压脑出血 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.034 高血压脑出血发病率高，致残率高。开颅血肿清除术费用高，创伤大，感染率高，以及并发症多。2004年7月2010年7月采纳微创钻颅软通道技术治疗高血压脑出血患者164例，取得较好疗效，现与同期152例开颅血肿清除术手术疗效状况进行比较分析。报告如下。 资料与方法 微创组患者164例，男95例，女69例。年龄4478岁，平均64±7.6岁。全部患者入院时均有血压上升。GCS评分：1214分42例，812分96例，68分26例。常规手术组152例，男83例，女69例。年龄4179岁，平均65±8.1岁。GCS评分：1214分39例，812分89例，68分24例。 CT检查：本组患者全部经CT扫描明确诊断。微创组：基底节出血109例。皮层下出血23例，丘脑出血伴破入脑室32例，出血量按多田公式计算，3050ml 16例，5080ml 48例。常规手术组：基底节出血101例。皮层下出血21例，丘脑出血伴破入脑室30例。出血量按多田公式计算，3050ml 107例，5080ml 40例。80ml以上4例。经统计学分析两组病例在年龄、性别、GCS评分、及出血部位、出血量上无明显差别(P0.05)。 手术方法选择：微创手术：首先采纳颅脑平扫CT进行简易立体定位，确定血肿中心层面，避开脑内大血管及重要功能区，局麻穿刺。颅骨钻孔并打开硬脑膜，用带针芯的穿刺针进入血肿腔，用5ML注射器缓慢抽吸出部分血肿并用生理盐水反复冲洗，至之流出较清亮液体为止。忌抽尽尝试以免因起大的出血。然后由针芯置入硅胶引流管，拔出穿刺针，缝合头皮并固定引流管，视察无活动性出血，经引流管注入尿激酶2万U，夹管24小时后开放，2次/日。据血肿引流量和CT复查状况待血肿基本排空后拔管。常规手术组：依据CT检查，行翼点切口或颞部马蹄形切口，在手术显微镜直视下清除血肿，充分止血。以颞肌筋膜或人工硬膜修补硬膜，去骨瓣减压。术后处理：两种手术术后良好限制血压是防止再出血的关键，血压应当限制在略底于平常水平。其次预防颅内感染及消化道出血。另外依据病情可以应用小剂量脱水药物防止脑水肿。必要时行气管切开术，加强支持疗法，不能进食者应置胃管鼻饲，可尽早行高压氧治疗并辅以神经细胞养分药物。 疗效推断标准：选择治疗14天时神经功能缺损程度和术后半年存活者的日常生活实力(ADL)进行疗效评价。级：完全复原社会和家庭日常生活实力；级：能独立日常生活并复原部分社会生活；级：日常生活需别人帮助，可拄拐行走；级：保留意识，但卧床不起；级：植物生存；级：死亡。 统计学处理：两治疗组间比较用X2检验，结果以P0.05为差别有统计学意义。 结 果 术后14天神级功能缺损状况：治疗14天后两治疗组存活率及肌力提高状况，见表1。 术后随访半年赐予ADL(activity daily living)评定疗效，见表2。 讨 论 微创术的应用：高血压脑出血的治疗关键是早期清除血肿，缓解颅内压力，改善脑循环，解除原发脑损害，减轻继发性脑损伤，促进神经功能尽快复原，从而降低死亡率及致残率。传统的开颅手术多需在全麻下进行，手术创面大、时间长、出血多、易感染、费用高、风险大，手术过程中易造成脑组织二次损伤，术后死亡率高。微创钻颅软通道技术就避开了以上缺点。本文微创组显效率及有效率高于比照组(P0.01)，而死亡率明显低于比照组(P0.05)，故微创治疗优于传统开颅手术。文献报道微创血肿引流术的疗效要明显优于传统开颅脑内血肿清除术1，2。现多数学者基本上倾向于微创手术3，4，因其共同特点是创伤小，局麻即可完成手术，对患者内环境干扰小，有利于术后神经功能复原。 手术时机及适应证的选择：手术时机：目前对微创引流术的时机，有学者主见在发病后624小时内施术是最佳时机5。当然，超早期手术能在血肿外围水肿带出现之前，解除压迫、改善血供，有利于神经功能复原和挽救患者的生命，疗效的确好于其他时机。康桂泉等对79例高血压脑出血手术6，超早期手术组死亡率13%，而非超早期组死亡率18.5%。向强等探讨认为发病后57小时作为微创手术救治时间窗是较为相宜的选择7，有效率76.9%，死亡率只有11.5%。目前认为手术适应证应依据患者年龄、出血部位、出血量、发病时间、病情进展快慢以及有无合并重要脏器疾患等综合推断。适应证可概括为：出血量：幕上出血量在2080ml，幕下10ml；意识状况分级：级是肯定手术指征，级征得家属同意并符合第1条中的某一项也应主动手术，级慎作手术指征；出血部位：壳核、丘脑、小脑、皮层下出血；血肿破入脑室：是脑室引流的指征8。禁忌证：年龄70岁以上；出血量80ml且脑室内有较多积血；一般状况差且伴有多种严峻疾病；有接着出血倾向或合并出血性疾病；病情级以及部分级合并脑疝。 并发症：再出血是微创穿刺治疗高血压脑出血的重要并发症之一。微创穿刺术是抽吸部分血肿，解除血肿的占位效应而不必强求彻底清除，使其保持肯定的颅内压力，可能削减术后再出血的机会。此外，这种方法持续引流时间长，即使有少量再出血也能通过引流管排出，不会导致严峻后果。另外留意无菌操作以免因起颅内感染，微创穿刺术手术时间短较开颅手术感染率低。 疗效和预后：影响预后的主要因素有血肿的体积与部位、意识水平、年龄、血压、颅内压、神经缺失及合并其他系统疾患。开颅手术平均病死率18.4%，微创仅9.8%(P0.05)，致残率比较明显下降(P0.05)，提示微创组疗效优于手术组。张晓华等探讨1418例出血量60ml病死率7.9%11，而60ml，病死率上升