放射科规章制度汇编.docx

放射科规章制度汇编1、放射科工作制度2、放射科质量管理标准3、放射科统计制度4、放射科随访制度5、放射科读片评片制度6、放射科资料积累与借片制度7、设备事故讨论制度8、放射科暗室质量管理9、放射科医师值班、交接班制度1、B超室工作制度2、B超室工作制度3、B超仪器的使用常规4、B超室仪器的保养维修制度5、B超室质量保证制度6、B超室会诊制度7、B超室随访制度8、B超室资料积累制度9、B超室过失、事故登记及报告制度1、暗室一定要保持清洁，增感屏上决无污染物。2、暗盒要密封。3、洗片架要采用优质材料，胶片与洗片架规格要一致。五、常规显影与定影液的管理1、显、定影液配制时，要严格按正规操作程序。2、显影液配好后，静置2428小时后方可使用，标准温度在1820之间, PH值约在之间。3、定影液配好后，冷却在20即可使用。9、放射科医师值班、交接班制度一、科室实行24小时听班、值班制度，休息时间听班人员接到通知，必须半小 时内赶到医院。周六、周日值班人员下班前必须完成所查病人的报告及各项登记。 二、值班人员值班期间要坚守岗位，有事需暂时离开时（如会诊），必须通知门 诊值班医师，并说明联系方法。三、值班医师如遇疑难问题，应请示本院的高级职称医师及聘请的专家。如需请 外院专家，必须经医务处同意。四、值班人员下班前要检查确定机器、水、电已是关闭状态，锁好门窗，保证安 全。B超室规章制度1、B超室工作制度一、查患者，经医师填写申请单，包括病史摘要，阳性体征，有关检查所 见，检查目的要求。二、B超医师检查前必须检验仪器的电源（电压稳定后方可开机）。准备耦 合剂，阅读申请单，了解病情及检查目的。三、患者采取适当体位，暴露检查部位，涂耦合剂，恰当调节仪器增益、 抑制、深度比例、显示方法、亮度比照度等，检查时要细致、全面，注意采用不 同检查方式，从不同角度进行检查，必要时可以改变体位。四、检查所见要求详细记录，必要时录象拍照，记录单和底片由超声诊室 按档案号或超声号归档保存。五、超声结果，一般应于当天发出，报告内容详细、具体、准确，防止错 字，编写用医用术语，必要时附示意图。六、危重病人需主治医师、护士在旁。传染病患者病床严格遵守消毒隔离 制度，应注意妥善隔离仪器，勿使污染。七、检查肝脏疾病的仪器、探头，每天工作后要消毒。检查者及记录者工 作时要穿隔离衣，下班前双手应在0. 2%过氧乙酸或2%优氯海液中浸泡2分钟， 或用肥皂水充分洗刷。对转氨酶增高疑似肝炎、或诊为肝炎患者，应预约或集中 到最后检查,检查不同病种的传染病患者,应立即更换床单,探头也需消毒处理。2、B超室工作制度一、超声检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经有关医师检诊同意， 检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备。危重病人检查时应有 医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交代考前须知。发现有传 染病患者，应排到最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。二、及时准确报告检查结果，遇疑难问题，应与临床医师联系，共同研 究解决。三、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期 保养、维修机器并对机器进行检测。四、各种检查记录保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。3、B超仪器的使用常规一、仪器各旋钮的调节1、监视器的比照度和亮度一般在出厂时就已调整好。如果使用不如意，调 整时以灰标(gray scale mark)为标准，调节到层次丰富，使最低灰限呈黑色， 最高灰限呈白色。2、调整灵敏度：包括总增益(garn)近程抑制，远程抑制的调节，在同样 使图像显示清楚的情况下，灵敏度以低为佳。灵敏度降低会使分辨率改进。个体 的肿瘤不一，脏器的衰减不同，在探测时，每个病人都要调整灵敏度。3、在某一范围内选择某一深度的放大图像。4、正负度换：使图像正负度换，以便拍幻灯片。二、各种辅助仪器，如光导纤维记录仪、录象仪、监视器，分别制定操作常 规，操纵者应熟悉仪器的性质。三、耦合剂的使用：1、直接法：将耦合剂直接涂于病人体部，进行检查。检查完毕用卫生纸将 病人体表耦合剂擦净。探头剩余耦合剂用卫生纸擦净或最后消毒处理。2、间接法：将耦合剂涂于水外表，进行检查。四、检查方法：1、探头与耦合剂的接触2、(1)单次探测：即探头接触皮肤后均匀地向要探测的方向移动，使荧光屏上得到一副层次清晰，没有相互叠加回声的静态图像。(2)复合探测：探头接触皮肤后，向要探测的方向边移动边来回摆动 探头，这样就可使探测部位的每一个点都经过屡次声束交叉处理，使荧光 屏上图像的信息丰富。五、记录方式：1、文字记录：将获得结果详细、准确用文字描述下来。2、 绘图记录：(1)多副照相记录。(2)快速即照相记录等。4、B超室仪器的保养维修制度一、防止震动。二、电源电压须接稳压器，待电压稳定在220V后方可开机。三、探头不得摔、碰，操作完毕应擦净探头上的耦合剂，可用环氧乙烷气 体气体消毒或用新洁尔灭溶液浸泡，不能加热或用有机溶剂如苯类、酚类、丙酮 类擦拭。四、超声室须装空调。五、仪器须接地线，诊断室应用木地板或铺绝缘胶垫，超声室有总电闸， 下班前切断电闸。六、每天工作前用软巾擦拭仪器外表，定期每半年彻底清除仪器内部尘土。5、B超室质量保证制度一、严格按照操作规程进行各项检查，认真执行查对制度。二、及时发放报告单，一般病例检查后两小时内发出，急诊病人的检查结 果要及时 告知临床主管医师，报告要在检查后半小时内发出。三、报告单书写规整、规范、无涂改，签字清晰工整。四、认真执行医疗器械管理制度，使设施完好，运行状态良好。五、认真做好病人预约，登记工作，认真执行诊断追踪、随访制度，定期 深入各有关科室，确定诊断综合情况。六、认真做好医疗缺陷登记，对发现的医疗缺陷有整改措施。七、认真执行质控标准：检查阳性率260%诊断手术符合率280%漏误诊率W1%6、B超室会诊制度一、会诊任务由高年资住院医师及以上职称的人员承当。二、急诊会诊，被邀人员接到通知后，必须在15分钟内到达。三、科内会诊，由主检医师提出，科主任召集全科人员参加。四、院外会诊，本科是不能确诊的疑难病例，需由科主任提出，经医务处同意, 并与有关单位联系，确定会诊时间，有本科派人员接送，会诊由科主任主持。7、B超室随访制度一、定期作随访工作，建立随访登记本，记录有关资料。二、凡立案进行随访的疑难病、罕见病必须详细查阅记录及住院病历，核对B 超诊断与手术所见即病理诊断，进行登记。三、定期进行全科病例讨论，对诊断正确或漏诊、误诊病例进行认真总结，不断 提高诊断水平。8、B超室资料积累制度一、每日核对工作量、病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、及时纠正 过失并通知有关人员。二、每日做好受检人员的登记工作，并留病人报告单的复印件编号登记。三、每日将报告单复印件装订存档，一备查阅，一般存放时间不少于两年。9、B超室过失、事故登记及报告制度一、建立过失事故登记本，对发生的过失事故及时登记。二、发生医疗纠纷或可能发生医疗纠纷，当事人应立即报告科主任，科主 任1小时内报告医务处。三、过失事故发生后，要组织全科或有关人员进行讨论，以提高认识，吸 取教训，改进工作。四、发生过失事故的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，一经发现，按医 院有关规定给与严肃处理。1、放射科工作制度一、放射科的X线检查需由临床医师详细填写申请单，急症病人随到随检, 各种特殊造影检查应事先预约，并做好检查前准备工作。二、危重或作特殊造影的病人，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查。 特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离去。三、日晨全科应在主任或主治医师以上职称人员主持下，对前一天的疑难病例片进行分析讨论，提出诊断意见。同时对照片质量进行评判 登记，为照片优质率和废片率的统计提供依据。四、X线照片应由放射可登记、编号、归档、统一保管，借阅照片应由经治 医师填写借片单并签名，限期归还。院外借片需另履行借阅手续。五、X线机应建立设备档案和使用，维修记录本，指定专人保管，定期进行 维修。六、严格遵守操作规程，严防过失事故。对于违反操作规程所造成的损害, 应追究责任，酌情处理。七、电安全，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排 好休假。2、放射科质量管理标准放射科质量管理的基本原理和方法，与其他质量管理是一致的。一、学诊断报告的书写标准：（一）基本要求：1、认真细致的观察，全面系统的描述。2、书写整洁，字迹清晰，字体规范。3、文字通顺，重点突出，逻辑性强。4、一般资料（病案号、X线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误。5、诊断意见要明确，对疑难病例要进行分析讨论，回答临床医师提出的问题。（二）报告书写的基本格式1、一般资料可按表格填写。2、本次检查的名称应写在报告上方的中央。3、片序要包括检查方法，部位，投照位置和时间。4、病变描述要真实的反映观察的过程，重点描述异常发现。对异常征象应 描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织器官的关系或与正 常组织的移行带等。以应描述有鉴别意义的阴性所见，所有的描述应尽量使用医 学术语。5、意见是本报告的结论（1）正常或未见异常。（2）有异常者应指明病变的部位，范围，病理基础，病变的性质和可能的 致病原因。（3）提出进一步检查的建议。（4）对有两个或两个以上的诊断可能性者应提出以哪一个可能性大。6、复诊报告（1） 一般工程，标题和片序同时所述。（2）诊断明确者，指明病变演变的情况，判定疗效。（3）诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依 据。（4）进行介入治疗者，要说明介入治疗的基本方法，治疗是否成功，效果 是否满意。二、 X线片质量标准（一）x线摄片质量标准包括普通x线摄片，各种造影检查摄片等。1、 甲级片标准（1）摄影部位正确，位置正，无丧失。（2）锐利度优良，被摄部位或器官结构纹理清晰，边缘锐利，能翻制照片 和幻灯片。(3)适宜的影像密度，直接光区的密度在2. 42. 9之间，软组织区域密 度在0.252.0之间,最低密度应0.25。(4)软组织层次应显示清楚，比照反差优良。各部位平片比照度具体要求是：头颅：颅骨内外板，板障，血管沟，脑回沟压迹清晰可见，界限清楚，颅内 结构如碟鞍，岩管显示清楚。四肢骨关节：骨皮质，骨小梁，关节缘锐利，清楚，软组织如肌肉，脂肪层， 关节囊等层次清楚。脊柱：椎体及其附件显示清晰，边缘锐利，颈椎椎前软组织，胸椎椎旁胸膜 返折线，胸椎椎旁腰大肌等清晰可见。胸部：骨性胸廓显示清晰，胸锁关节对称，胸壁软组织层次清楚，肺野血管 纹理清晰，气管和局部支气管可见，心脏大血管阴影的边缘锐利，膈面光滑，肺 野密度为1.45±0. 15o腹部：腹腔内实质脏器如：肝，脾，肾，隐约可见，肠管(结肠)少许积气， 腰大肌清楚，腹壁脂肪线清晰，上可见膈肌，下可见耻骨联合。(5)各种造影片：造影剂充盈状态良好，使含造影剂的组织器官，与周围 组织有鲜明的比照度，胃肠造影应清楚地显示粘膜皱壁。(6)摄片的各种标记要清楚无误，整齐规范，包括x线号，日期，左、右 号，序列摄片的序号等。(7)用片大小尺寸要适宜。(8)暗室规程严格，无污染片，划片，粘贴片，水渍，指纹，静电等。(9)摄片完全符合诊断要求。2、乙级片标准：按甲级片标准要求中有一项缺乏,但对整个照片影响不大者，可评为乙级片。3、丙级片标准：按甲级片标准要求，如有二项以上不是，影响整体影片质量，但尚可做出x 线诊断者，那么评为丙级片。4、废片标准:凡不能用于诊断的摄片均定为废片(包括责任废片，技术性废片，机器故障 废片)废片应严格登记。(二)诊断质量标准(最后诊断符合率)1、甲级：放射诊断与临床最后诊断完全符合者为甲级。有两种情况：(1)非手术病例，无病理结果而放射科提出的诊断，经内科治疗和随诊 观察与临床诊断一致。(2)手术、尸检或活检等病例，具有明确的病理学诊断，放射科提出的 第一诊断与病例诊断相符合。2、乙级：基本符合(1)定位诊断正确，放射诊断病变部位与手术，尸检一致。(2)主要的病变诊断正确。(3)放射诊断提出某一疾病的诊断，同时提出与另一疾病鉴别诊断困 难，手术及病理证实非这一诊断。3、丙级：放射检查有阳性发现，只描述了征象的表现，未能提出明确的诊 断，特殊少见病例，x线诊断的限度，临床资料不充分等某种或多种因素。4、丁级：(1)误诊：征象显示明确，而判断有误。(2)漏诊：由于检查方法不正确或摄片质量不佳玉看片经验缺乏而遗漏某 一重要征象而造成漏诊。三、 过失事故标准：(-)医生组过失事故标准：1、过失：（1） 漏填或填错报告单中的工程如姓名，病案号，x线号等。（2） 漏报非主要的阳性征象，而不影响主要诊断者，（3） 违反技术操作规程,(包括机器的使用)但未造成损失或不良后果者。(4)由于技术或非技术性原因造成漏诊或误诊，单位对患者造成不良后果者。2、事故：(1)由于粗枝大叶，责任心不强或技术原因发生漏诊，错诊而且对患者造成不可挽回的后果者(如死亡，残废等)。（4） 离职守，延误患者的抢救时机造成不良后果者。（5） 违反操作规程，造成不良后果或使国家财产遭受重大损失者。对于事 故，要组织有关人员进行讨论，必要时请专家进行鉴定，并报主管部门处理。（二）技术组过失事故标准：1、过失：（1）摄影时照错患者或照错部位，但能及时发现，及时纠正，未给患者造成 不良后果者。（2）由于错片，错号给患者或医院造成经济损失或重照者。（3）由于摄片，暗室工作误差，造成胶片曝光或白片，经济损失折合人民币 100元以下，20元以上者。（6） 打错针，服错药，但对患者未造成损害者。（7） 配错显定影液，损坏机器部件，造成经济损失，折合人民币50100 元者。2、事故：（1）由于违反操作规程，造成有关机器设备重大损坏者。（2）由于责任或技术原因，造成患者死亡，残废，以及组织器官损坏，并 导致功能障碍者。（3）由于操作不当，造成胶片曝光或白片以及配错显定影液，经济损失折 合人民币100元以上者。四、 质量管理标准：（-）照片登记合格率100%（二）诊断报告书写合格率290%（三）x线诊断正确率（由手术，病理，细胞学证实）三70%,其中放射和 术后诊断符合率与90%（四）误诊率W10%（五）X线片保管丧失率W20%（六）甲级片和废片率：甲级片率235%,废片率W5%3、放射科统计制度一、须建立、健全各级登记及统计制度。二、各种X线检查、登记要填写完整、准确，认真妥善保管。各种登记工程 应包括：一般透视数量登记，X线拍片登记，废片登记，过失事故登记，借片登 记。三、医疗质量统计一般应包括：临床与放射诊断符合率，500mA以上，X线 机阳性率，X线报告书写合格率，X线诊断正确率，甲级片率，废片率等。四、科主任要经常催促检查各项登记、统计工作,要求按期完成并及时上报。五、全科人员应根据各项统计数据的实际情况，定期分析研究本科的工作效 率和质量，从中总结经验，发现问题及时纠正。4、放射科随访制度病理随诊制度是检查诊断质量，总结经验提高业务水平,积累科研教学资料 的一项重要措施。一、定期设专人负责随诊工作,建立随访登记本，记录有关资料。二、凡立案进行随访的疑难病，罕见病又有教学价值的病例必须详细查阅纪 录及住院病例,核对医学影像诊断与手术病理诊断,进行登记。三、定期进行全科病理讨论会,对诊断正确或漏诊、误诊病例进行认真总结, 不断提高诊断水平。四、根据影像诊断与手术病理诊断,对照符合情况进行分级：一级:诊断正确。二级:诊断局部正确。三级:误诊或漏诊。5、放射科读片评片制度一、放射科工作人员，每日晨在科主任或主治医师主持下,对前日的疑难病例 进行讨论,提出诊断或处理意见,应密切结合临床资料。二、在读片讨论的同时，应与暗室操作人员或拍照技术人员进行联系，同时 对留档的x线片，从质量和技术上分析评比。三、评片标准按卫生部医院分级管理文件汇编中的有关规定进行。四、做好读片、评片记录，并进行过失废片登记，为X线诊断的正确率、优 质率等提供依据。6、放射科资料积累与借片制度一、积累方法：1、每日核对工作量，X线号，姓名，片数，及时纠正过失并通知有关人 员。2、借片、还片应严格执行借片制度。3、当日x线片必须归档保存，定期整理片数。4、发放x线报告复印件。5、片库未经允许非本科人员不得入内。二、借片制度：1、门诊患者借片，由本院各科填写借片条，持借片条来科登记办理借片， 必须留下病人的证件或押金2、病房借片，有病房主管医师填写借片条，用毕由所借医师归还。3、借阅本科x线片，请保证清洁无损，按时归还，如有损坏需负经济赔偿 责任。4、特殊检查片、造影片，本科要妥善保管，登记归档。原始片不外借，如临床需要可来本科阅片。7、设备事故讨论制度一、放射科设备管理中，丧失档案和原件，在使用中违章操作，造成仪器设 备损坏，甚至无法使用者应立即追究当事人及有误人员责任，情节严重者应报上 级处理。二、事故发生后除记录发生近过外，应保存残存物品及有关资料，并积极采 取挽救措施，同时报院领导。由科主任，主管技师为主的事故鉴定小组对事故进 行分析鉴定，必要时请院外专家鉴定。三、建立过失事故登记制度，对已发生的过失事故应及时在科内讨论，从中 吸取教训。8、放射科暗室质量管理一、X线胶片及其它感光材料的管理1、胶片存放条件具备低温，通风良好，远离射线波等。2、应有健全的领取、支出帐目，领取、支出帐目要登记清楚。3、胶片要按失效期先后次序存放。4、开封后的胶片要严格管理。二、室内清洁卫生管理1、室内物品，用具清洁整齐，并要有固定存放位置。2、地面墙壁要保持干净。3、工作一定要整齐清洁。4、工作台与洗片池要远离。三、暗室照相管理1、室内白光，照明不宜太亮。2、红灯是暗室工作人员操作用照明灯，一定要安全。3、暗室门窗要安全，绝无漏光现象。四、暗室与洗片架的管理