宫外孕右输卵管妊娠首次病程记录模板.docx
病历记录（第1页）病历号：20100159首次病程记录2010-03-2913: 40患者，女性，40岁，主因停经36天，不规那么阴dao流血伴下腹酸痛不适4 天于2010年3月29日13: 30收入院。一、病历特点：1 .患者为已婚育龄期妇女，停经36天，不规那么阴da。流血伴下腹酸痛不 适4天。2 .患者末次月经2010-02-21,量同既往月经，停经后无明显早孕反响。3 月24日自行测尿HCG显示阳性。2010年3月25日开始出现阴dao不规那么少量 流血，时断时续，无血块及肉样组织流，伴下腹酸胀痛，以右下腹明显。今来我 院检查，B超示：右附件实性包块、盆腔积液，考虑宫外孕，特入院要求微创手 术治疗。门诊以“右附件包块（宫外孕）”收入院。病后无发热、恶心、呕吐等 不适。平素月经规律，白带正常。饮食、睡眠、二便正常。3 .查体T36.8°C、P82次/分、R19次/分、BP100/70mmhg。营养中等，神 志清，查体合作。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率82次/分，律齐，各瓣膜 未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张。PV:已婚经产型外阴， 阴dao通畅，少许血性分泌物，宫颈肥大，轻糜，充血，举痛、摇摆痛（+）子 宫后位，正常大小，活动可，轻压痛。右附件区增粗压痛，左附件区未触及明显4 . 辅助检查：血HCG589.95mlU/ml, B超示：子宫后位，5.4X5. 5X5. 5cm, 肌层回声均匀，宫腔内可见液性别离约4nlm。右附件区见不均质实性团块，大小 约36X17 mm,边界清，形态欠规那么，内可见囊性回声，约4mm。左附件区未明 显异常。子宫后方见66义34而 不规那么液性暗区，内见细弱点状回声。二、诊断及诊断依据1.异位妊娠：1）停经36天,不规那么阴dao流血伴下腹酸痛不适4天，2） 妇检：宫颈肥大，轻糜，充血，举痛、摇摆痛（+）。子宫后位，正常大小，活动 可，轻压痛。右附件区增粗压痛，左附件区未触及明显异常。3）血、尿HCG （+）,病历记录(第2页)病历号：20100159B超示：子宫后位，5.4X5.5X5.5cm,肌层回声均匀，宫腔内可见液性别离约 4mm。右附件区见不均质实性团块，大小约36X17 mm,边界清，形态欠规那么， 内可见囊性回声，约4nlm。左附件区未明显异常。子宫后方见66义34mm不规那么 液性暗区，内见细弱点状回声。三、鉴别诊断1 ,附件囊肿：一般无停经史，尿HCG (-)，B超未能探及胎芽，原始心管 搏动。2 .宫内妊娠：妇检子宫增大与停经周数相符，B超可于宫内探及孕囊、胎 芽及原始心管搏动。四、诊疗计划.完善相关检查如肝肾功能、电解质等。1 .请主任看病人并确定诊断。2 .根据患者病情拟行腹腔镜探查术，根据术中所见实施具体术式。现完 善各项术前准备，待术。2010-03-29 14： 00主任查房患者，女性，40岁，主因停经36天，不规那么阴da。流血伴下腹酸痛不适4 天入院。入院后查体：T36. 8> P82次/分、R19次/分、BP100/70mmhgo营养中 等，神志清，查体合作。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率82次/分，律齐, 各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张。PV:已婚经产 型外阴，阴dao通畅，少许血性分泌物，宫颈肥大，轻糜，充血，举痛、摇摆痛 (+)子宫后位，正常大小，活动可，轻压痛。右附件区增粗压痛，左附件区未 触及明显异常。辅助检查：血HCG589.95rnlU/rnl, B超示：子宫后位，5.4X5.5 X5.5cm,肌层回声均匀，宫腔内可见液性别离约4mm。右附件区见不均质实性 团块，大小约36X17 mm,边界清，形态欠规那么，内可见囊性回声，约4nlm。左 附件区未明显异常。子宫后方见66X34mm不规那么液性暗区？内见细弱点状回声。 主任看过病人，认为根据患者病史、检查，目前诊断成立。具有腹腔镜探查病历记录（第3页）病历号：20100159指征，根据探查情况实施具体术式。目前予以完善相关术前准备，待术。2010-03-29 14: 30术前小结患者，女性，40岁，入院诊断： 异位妊娠，诊断依据：1）停经36天， 不规那么阴da。流血伴下腹酸痛不适4天，2）妇检：宫颈肥大，轻糜，充血，举 痛、摇摆痛（+）。子宫后位，正常大小，活动可，轻压痛。右附件区增粗压痛, 左附件区未触及明显异常。3）血、尿HCG （+）, B超示：子宫后位，5.4X5.5 X5.5cm,肌层回声均匀，宫腔内可见液性别离约4mm。右附件区见不均质实性 团块，大小约36X17 mm,边界清，形态欠规那么，内可见囊性回声，约4m% 左 附件区未明显异常。子宫后方见66X34mm不规那么液性暗区，内见细弱点状回声。 现诊断明确，术前准备完善，有明确的腹腔镜探查手术指征。患者要求手术，术 前检查无手术禁忌症。故拟定于2010-3-29在手术室全麻下行腹腔镜探查术，根 据术中所见实施具体术式。术前应完善各项检查，做好清洁脐窝、灌肠等术前准 备做好术前准备。术中应注意细致操作，防止损伤周围脏器。已将病情、手术方 案、术中术后可能发生的并发症及意外告知患者及家属，均表示理解，同意手术 方案并签手术同意书。术前诊断：异位妊娠
