科室概况及核心制度2557183380.docx

Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET. 目录一、宝鸡市市中医医院院外一科简简介22二、外一科科工作人员员一览表55三、宝鸡市市中医医院院 院训、宗宗旨、办院院方针、发发展战略 77四、宝鸡市市中医医院院医疗核心心制度881、医师值值班，交接接班制度82、首诊负负责制度1003、三级医医师查房制制度1114、病例讨讨论制度1445、会诊制制度1666、住院病病历书写制制度2117、新技术术及特殊技技术准入制制度2778、查对制制度2999、危重病病人抢救报报告制度35510、医疗疗告知制度度 33711、手术术分级管理理制度 44012、术前前讨论制度度 44213、临床床用血审核核制度 443五、外一科科各类人员员职责1、科主任任职责4442、正副主主任医师职职责4553、主治医医师职责4664、住院医医师职责477外一科简介介一、科室简简介：外一一科位于宝宝鸡市中医医医院1号号楼一楼，设设置床位330张，病病房配备有有空调、电电视、卫生生间，病区区环境优雅雅、整洁卫卫生。科主主任安翎，科科副主任丁丁永杰，护护士长卢思思羽。现有有医护人员员23人，其中中副主任医师2人，主治治医师3人，住院院医师4人，护理理人员144人，2名名医师具备备硕士研究究生学历,1名医师师为中医专专业。科室室技术力量量雄厚，人人才梯队搭搭配合理，配配备有直视视微创胆道道手术器械械两套，日日本OLYYMPUSS胆道镜一一台，心电电监护仪55台，微波波治疗仪22台，设重重症监护病病房（ICCU）。11981年年被陕西省卫卫生厅命名名为陕西省省普通外科科培训基地地，现外一一科为陕西西省乳腺疾疾病防治协协作组成员员单位，22007年年被评为宝宝鸡市中医医院手术最最多科室。22010年年被评为宝宝鸡市中医医医院业务务开展突出出科室。22011年年被评为宝宝鸡市中医医医院医疗疗安全管理理先进科室室。二、业务范范围：外一一科是我市市知名的传传统优势科科室，主要要诊治甲状状腺、乳腺腺、肝、胆胆、胰、脾脾、胃肠、各各种腹外疝疝、外周血血管等普外外科疾病。在在宝鸡地区区率先开展展直视微创创胆囊切除除术及胆道道探查术，现现技术成熟熟，在西北北地区处于于领先地位位。科室广广泛开展甲甲状腺癌根根治术、乳乳腺癌根治治术、胃癌癌根治术、结结肠癌根治治术、胰十十二指肠切切除术、门门脉高压门门体断流术术等重大手手术三：对于急急性胰腺炎炎、肠梗阻阻采用中医医辩证，中中药煎剂灌灌肠治疗，配配合西医西西药治疗，效效果显著；对于胃肠肠道术后肠肠功能恢复复差的患者者采用肠功功能恢复汤汤（煎剂）及及四磨汤（中中成药）、益益气润肠口口服液（中中成药）口口服及灌肠肠，并配合针灸灸治疗，效效果独特；对于阑尾尾周围脓肿肿等，采用大大青叶鲜药药捣汁外敷敷配合抗菌菌素治疗，效效果确切；对于体表表感染（脓脓肿、疖子子、痈等），在在脓肿未形形成、手术术切开以前前，使用三三黄膏及鱼鱼石酯软膏膏外敷配合合抗生素治治疗，缩短短了治疗周周期，取得得了良好的的社会效果果。逐年提提高中医药药在普外科科临床中的的参与率。四、通过近近几年科室室全体医护护人员的共共同努力，外外一科在普普外科疾病的诊诊断、手术术及综合治治疗方面积积累了丰富富的临床经经验，对普普外科的常常见病、多多发病的治治疗能做到到创伤小、恢恢复快、治治疗规范化化、标准化化；并率先从省省级医院引引进三升袋袋输液技术术，对危重重病人及术术后暂不能能进食的病病人及时行行三升袋静静脉营养支支持治疗，确确保患者能能够顺利康康复，大大大提高了治治愈率。科室精神以人为本、规规范诊治、团团结协作、求求实奉献科主任简介介科主任 安翎 副副主任医师现任陕西省省抗癌协会会外科肿瘤瘤专业委员员会委员，陕陕西省抗癌癌协会乳腺腺癌专业委委员会委员员，宝鸡市市医学会普普外分会副副主任委员员。19887年毕业业于西安医医科大学医医疗系，从从事外科临临床工作220余年。基本功扎实，临床经验丰富，曾先后在西安交通大学第一医院进修肿瘤外科、肝胆外科。在省级以上专业杂志发表医学论文30余篇，擅长甲状腺、乳腺、肝、胆、胰、脾、胃、肠、各种腹外疝及外周血管等普外科疾病的诊治。科副主任 丁永杰 副主任任医师毕业于北京京大学医学学系临床专专业，从事事外科200余年。先先后在西安安交通大学学第一医院院进修深造造，擅长肿肿瘤方面的的治疗和研研究，尤其其在消化道道肿瘤（胃胃癌、小肠肠癌、结肠肠癌、直肠肠癌），腺腺体肿瘤（乳乳腺癌、甲甲状腺癌）治治疗方面积积累了丰富富的临床经经验。曾在在省级以上上专业杂志志发表医学学论文100余篇，并并获宝鸡市市科技进步步二等奖。现现为陕西省省抗癌协会会药物抗癌癌协会会员员。6外一科工作作人员一览览表（医师师）姓名出生年月参加工作时时间毕业学校学历职称家庭住址联系电话安翎1964.21987.7西安医科大大学本科副主任医师师渭工路中医医医院家属属院1389227526686丁永杰1960.31980.9北京大学本科副主任医师师中医院家属属楼1381991767716马林1975.111999.7西安交通大大学硕士主治医师渭工路中医医医院家属属院1389227581165张晓飞1978.32004.7西安交通大大学硕士主治医师水木清华1399117114430穆同生1979.112004.7西安交通大大学本科主治医师新维巷188#68232255张锐1980.82005.7西安交通大大学本科住院医师四纵队小区区1599110761107马凯骅1983.42006.7西北民族大大学本科住院医师中医院单生生宿舍1308889355555宿涛1985.22008.7兰州大学本科住院医生世福大院1389227355544齐磊1986.62011.7广西中医学学院本科住院医师中医院单生生宿舍1872997593347普外一科工工作人员一一览表（护护士）姓名出生年月参加工作时时间毕业学校学历职称家庭住址联系电话卢思羽1977.71996.7西安交通大大学本科主管护师中医院家属属楼1389227706651张华1970.111993.7宝鸡市中医医学校大专主管护师渭工路中医医院家属院院1389117388859刘敏1970.91996.7宝鸡市卫生生学校大专主管护师渭工路677#38665560冯西萍1977.71997.9岐山县卫生生学校大专护师渭工路38933318任广卓1979.72001.11宝鸡市中医医学校大专护师万达新村38859950张虹1982.102004.7宝鸡市中医医学校中专护士中医院单身身宿舍38813329刘彩彦1983.112004.9宝鸡市卫生生学校大专护士中医院单身身宿舍38813329董芳1984.72005.7延安大学大专护士中医院单身身宿舍32893346冯英1986.12006.7延安大学大专护士中医院单身身宿舍1362991774404宝鸡市中医医医院院训：厚德德、精医、敬敬业、和谐谐宗旨：情系系群众、救救死扶伤、科科学发展办院方针：以人为本本、科技兴兴院、中西西结合、突突出特色发展战略：传承创新新、中西并并重、打造造品牌、建建设名院 医师值班、交交接班制度度一、 各科在办公公、非办公公时间和节节假日，须须设有值班班医师。     二、各级值值班医师每日日准时到科科室，接受受各级医师师交办的医医疗工作。交交接班时应应巡视病室室，了解急急、危重病病员和新入入院病员的的情况，并并做好床边边交接班。     三、各值班班医师在下下班前应将将急、危重重病员的病病情和处理理事项记入入交接班本本，并做好好交接班工工作。各级级值班医师对危危重病员应应做好病程程记录和医医疗措施记记录，并扼扼要记入交交班日志。交交接班内容容：危重病病人、新病病人、手术术病人及手手术后三天天之内的病病人。     四四、值班医医师负责各各项临时性性医疗工作作和病员临临时情况的的处理，对对急诊入院院病员及时时检查书写写病历、病病程记录，危危重病人当当时完成病病历、给予予必要的医医疗处理。值值班期间急急诊入院病病人，原则则上要及时时完成病历历书写，如如需急救处处理或急诊诊手术来不不及书写病病历时，应应记首次病病程记录，然然后根据时时间情况补补写病历。     五五、值班医医师遇有疑疑难问题时时，应请上上级医师处处理。    六六、各级值值班医师夜夜间必须在在值班室留留宿，不得得擅自离开开。护理人人员邀请时时应立即前前往视诊。如如有会诊等等情形视病病房情况允允许离开时时，不得超超出医院范范围，同时时必须向值值班护士说说明去向，并并保证随叫叫随到。    七七、夜间值值班医师一一般次日上上午不脱离离日常工作作，如因抢抢救病员等等特殊情况况未得到休休息时，可可根据情况况给以适当当补休。    八八、值班医医师每晚 9 ： 30 与与值班护士士共同查房房，包括对对病人病情情、归宿情情况、陪护护人员、病病房卫生及及安全等全全面检查一一次。发现现问题及时时处理。     九九、未取得得处方权的的医师及实实习、进修修医师不得得独立值班班。    十十、每日早早交班，夜夜间值班医医师应将病病员情况进进行交班，并并向科主任任及相关医医师交待清清楚危重病病员情况及及尚待处理理的工作。    十十一、接班班医师因故故未到，交交班医师不不得离岗。否否则一切后后果由交班班医师负责责。  首诊负责制制度一、首诊负负责是指第第一位接诊诊医师(首首诊医师)对所接诊诊病员，特特别是对急急、危重病病员的检查查、诊断、治治疗、转科科和转院等等工作负责责到底。二、首诊医医师除按要要求进行病病史、身体体检查、化化验的详细细记录外，对对诊断已明明确的病员员应积极治治疗或收住住院治疗；对诊断尚尚未明确的的病员应边边对症治疗疗，边及时时请上级医医师会诊或或邀请有关关科室医师师会诊，诊诊断明确后后即转有关关科室治疗疗。三、诊断明明确需住院院治疗的急急、危、重重病员，如如因本院条条件所限，确确需转院者者，在病情情允许的情情况下，按按转院制度度执行。四、如遇危危重病员需需抢救时，首首诊医师首首先抢救并并及时报请请上级医师师、科主任任(急诊科科主任)主主持抢救工工作，不得得以任何理理由拖延或或拒绝抢救救。五、对已接接诊需会诊诊或转诊的的病员，首首诊医师应应在初步检检查并书写写病历后，再再请相关科科室会诊或或转诊治疗疗。对于急急诊病员特特别是危重重病员，首首诊医生应应亲自或指指定护士护护送并做好好交接手续续。六、涉及两两科以上疾疾病的病员员收治，由由首诊科室室（必要时时医教部）组组织会诊，协协调解决，有有关科室均均应服从。三级医师查查房制度为了确保三三级医师负负责制的认认真执行，各各级临床医医师有效履履行自己的的职责，保保证患者得得到连贯性性医疗服务务，不断提提高医疗质质量，提高高各级医师师的医疗水水平，培养养良好的医医疗行为和和医疗习惯惯，制定三三级医师查查房制度。 一、 查房频次及及时限1、 科主任、副副主任医师查房房 每每周至少11次，应有有主治医师师、住院医医师、护士士长等有关关人员参加加。住院期期间，对一一般病情的的新入院患患者的首次次查房应在在其入院448小时内内完成。对对危重患者者，副主任任医师以上上人员应即即时查房，并并有查房记记录。2、 主治医师查查房 对对一般病情情患者的查查房每日至至少1次，由由住院医师师及有关人人员参加，住住院医师负负责记录和和落实诊疗疗计划。对对危重患者者应随时查查房，但至至少不少于于每日两次次。3、 住院医师 对所管管患者要全全面负责，对对一般患者者每日至少少查房两次次，危重患患者随时观观察病情变变化并及时时检查处理理，执行上上级医师指指示，书写写整理病历历，及时完完成病程记记录，汇总总、归纳、整整理、分析析各种检查查化验结果果，出现情情况及时报报告上级医医师。负责责检查医嘱嘱执行情况况。参加科科室值班。 二、查查房基本规规范 1、查查房前，在在交班会上上应明确查查房的患者者及患者数数，以掌握握本次查房房的概况并并能对查房房时间加以以控制，避避免顾此失失彼。 2、下下级医师及及参加查房房的护理人人员应做好好相应准备备工作，如如病历、影影像学资料料、化验检检查报告、所所需检查器器材等。 3、查查房应严格格掌握医师师级别，做做到自上而而下逐级严严格要求。 4、查查房时应衣衣着整洁、佩佩戴胸卡，站站立时应有有站姿，不不得斜倚乱乱靠。查房房不得交头头接耳，更更不允许说说不适宜的的语言，以以免造成不不良影响及及后果。 5、查查房时各级级医师站位位应予严格格规定。科科主任医师师站立于患患者右侧；主治医师师站立于科科主任医师师右侧；住住院医师站站立于患者者左侧，与与科主任医医师相对；护士长站站立于床尾尾；其余相相关人员站站于周围，但但应与主要要查房人员员保持一定定距离，以以确保充分分的检查空空间。 6、带带教学生应应在上级医医师指导下下进行各种种检查与操操作，并必必须征得患患者本人同同意方可进进行。 三、查查房内容要要求1、 科主任、副副主任医师查房房 应应及时解决决疑难病例例的诊断和和治疗，并并能体现出出当前国内内外最新医医疗水平的的进展。审审查对新入入院疑难病病症或危重重患者的诊诊断、治疗疗计划。审审查重大手手术的适应应症及术前前准备情况况。进行必必要的教学学工作，包包括对各级级医师的指指导，重点点帮助主治治医师解决决在诊疗工工作中未能能解决的问问题。抽查查医嘱和护护理执行情情况及病历历书写质量量。2、 主治医师查查房 要求对新新入院、危危重、诊断断未明、分分型不清、治治疗效果不不好的患者者进行重点点检查，听听取医生、护护士的反映映、倾听患患者陈述，对对出、转院院标准进行行判断并及及时上报上上级医师或或科主任。对对下级医师师的病历书书写和病程程记录进行行检查，及及时发现问问题并给予予具体帮助助和指导。检检查医嘱执执行情况。住院医师查查房 要要求重点巡巡视危重、疑疑难、新入入院、诊断断不清及手手术患者，同同时有计划划地巡视一一般患者。审审查各种检检查报告单单，分析检检查结果，提提出进一步步检查和治治疗的意见见。检查医医嘱执行情情况，修改改医嘱及开开特殊检查查医嘱。听听取患者对对治疗和生生活方面的的意见并提提出建议。负负责修改实实习医师书写写的病历，帮帮助实习医师做好好新入院患患者的体格格检查及病病历书写工工作。住院院医师要详详细记录上上级医师的的诊疗意见见，认真执执行上级医医师的指示示，并及时时向上级医师师报告。负负责书写病病历相关内内容，要求求对危重患患者随时检检查并记录录。 病历讨论制制度（一） 临床病例（临临床病理）讨讨论1、 医院应选择择适当的在在院或已出出院（或死死亡）的病病例举行定定期或不定期的的临床病例例（临床病病理）讨论论会。2、 临床病例（临临床病理）讨讨论会，可可以一科举举行，也可可以几科联联合举行。有有条件的医医院与病理理科联合举举行时，称称“临床病理理讨论会”。3、每次医医院临床病病例（临床床病理）讨讨论会时，必必须事先做做好准备，负负责主治的的科应将有有关材料加加以整理，尽尽可能做出出书面摘要要，事先发发给参加讨讨论的人员员，预作发发言准备。4、开会时时由主治科科的主任或或主治医师师主持，负负责介绍及及解答有关关病情、诊诊断、治疗疗等方面的的问题并提提出分析意意见（病历历由住院医医师报告）。会会议结束时时由主持人人做总结。5、临床病病例（临床床病理）讨讨论会应有有记录，可可以全部或或摘要归入入病历内。（二）出院院病例讨论论1、有条件件的医院应应定期（每每月122次）举行行出院病例例讨论会，作作为出院病病历归档的的最后审查查。2、出院病病例讨论会会可以分科科举行（由由主任主持持）或分病病室（组）举举行（由主主治医师主主持），经经管的住院院医师和实实习医师参参加。3、出院病病例讨论会会对该期间间出院的病病历依次进进行审查。 （1）记记录内容有有无错误或或遗漏； （2）是是否按规律律顺序排列列。 （33）确定出出院诊断和和治疗结果果。（4）是否否存在问题题，取得哪哪些经验教教训。4、一般死死亡病例可可与其他出出院病例一一起讨论，但但意外死亡亡的病例不不论有无医医疗事故，均均应单独讨讨论。 （三）疑疑难病例讨讨论会：凡凡遇疑难病病例，由科科主任或主主治医师主主持，有关关人员参加加，认真进进行讨论，尽尽早明确诊诊断，提出出治疗方案案。 （四）术术前病例讨讨论会：对对重大、疑疑难及新开开展的手术术，必须进进行术前讨讨论、由科科主任或主主治医师主主持，手术术医师、麻麻醉医师、护护士长、护护士及有关关人员参加加。订出手手术方案、术术后观察事事项、护理理要求等。讨讨论情况记记入病历。一一般手术，也也要进行相相应讨论。（五）死亡亡病例讨论论会：凡死死亡病历，一一般应在死死后一周内内召开，特特殊病例应应及时讨论论。尸检病病例，待病病理报告后后进行，但但不迟于两两周。由科科主任主治治，医护和和有关人员员参加，必必要时，请请医务处派派人参加。讨讨论情况记记入病历。 会诊制度一. 凡遇遇疑难危重重病例、涉涉及多专业业学科的跨跨科疾病等等在诊断、抢抢救、治疗疗或开展高高新技术、高高难度手术术过程中需需要上级医医师或他科科指导或协协助时，应应及时申请请会诊。应应邀参加会会诊的医师师应本着对对病人负责责的严肃态态度全力配配合，认真真检诊，积积极提供有有助于诊断断和救治的的意见和建建议，并在在会诊单上上做详细记记录。二. 申请请会诊的科科室应严格格掌握会诊诊指征，认认真填写会会诊单，盖盖本科室公公章后送往往应邀科室室。申请医师应应在会诊医医师到达前前做好充分分准备（如如病历，各各种检查、化化验报告单单，X光片片，CT片片，MRII片等以及及会诊中可可能需要的的特殊器械械如骨穿包包、气切包包、胸腔闭闭式引流瓶瓶等）。三. 会诊诊医师应由由主任（副副主任）医医师、主治治医师或具具有独立工工作能力的的高年资医师师（如总住住院医师）担担任。进修修、轮转、实实习医师不得得独自承担担会诊任务务。如遇会会诊医师仍仍无法解决决的疑难问问题，应进进一步向上上汇报，根根据不同情情况予以妥妥善处理，保保证诊疗质质量。四. 会诊诊种类与实实施办法（一）普通通会诊 1 科科间会诊：经经管主主任（副主主任）医师师同意并签签名后，由由经管住院院医师填写写会诊单送送应邀科室室。要求特特殊专科会会诊的轻病病员，可自自行携带会会诊单到有有关专科检检查。少数数确需携带带病历前往往检查者，必必须由科室室医务人员员护送，不不得将病历历交给病员员及其家属属。2 全院院会诊：病病情复杂或或特殊，涉涉及科室、专专业较多时时可申请。由由科主任提提出应邀科科室、应邀邀医师名单单和时间并并在会诊单单上签字后后送有关科科室，同时时报医教科科。医教科应及时时报告分管管院领导并并视情况派派人参加。3 干部部病房会诊诊：由经管管主任（副副主任）医医师提出，如如为危重疑疑难病例应应报医教科科备案，必必要时报分分管院领导导。应邀科科室应派副副主任以上上医师前往往会诊。4 门诊诊会诊：由由首诊科室室医师在门门诊病历上上写明本科科情况和处处理意见，提提出申请会会诊的科室室。病员到到相应门诊诊科室就诊诊时，排号号护士应予予以优先安安排。如病病情特殊或或危重，病病员无法行行动时，首首诊科室可可用电话通通知，应邀邀科室应立立即派人前前往会诊，不不得推诿。5 院外外会诊（1）请外外院会诊：经院内会会诊后确实实无法解决决的疑难、危危重或特殊殊病例及必必须请专科科医院会诊诊的病例可可申请外院院会诊。由由经管医师师填写会会诊申请单单，经科科主任或专专业组主任任（副主任任）医师签签字后送住住院处记帐帐后交医教教科。经医医教科批准后后联系有关关单位，商商定会诊专专家和时间间后通知申申请科室。如如遇急会诊诊，申请科科室可先与与医教科（班外外时间与院院总值班）电电话联系，再再补办会诊诊手续。省内专家由由医教科联系总总务部派车车，申请科科室派人接接送。必要要时可由科科主任派医医师携带病病历，陪同同病员到外外院会诊，或或进行书面面会诊、远远程会诊，任任何人不得得私自请外外院医师来来院会诊、手手术。会诊诊时医教科科酌情派人人参加或主主持，必要要时请医教教科领导或或分管院领领导参加。请省外专家家会诊，应应认真填写写会诊申申请单和和危重、抢抢救、疑难难、手术病病人报告表表，经科科主任签字字同意后送送医教科，由医医教科负责联系。班班外时间由由院总值班班负责协调调，事后报报医教科备案。（2）外出出会诊：外外院邀请我我院医师会会诊时，必必须由邀请请医院医教教科与我院院医教科联系，在不不影响本职职工作的前前提下，经经医教科领导审审批同意后后，安排副副主任以上上医师前往往，任何人人不得私自自外出会诊诊。点名会会诊时尽可可能安排受受邀医师前前往，如遇遇特殊情况况（如受邀邀者出差、生生病等）无无法前去时时，医教科科应酌情另另行指派并并向邀请医医院解释说说明。         （二）急会会诊1 科间间急会诊：在治疗或或抢救急、危危、重症病病人时，遇遇必须立即即经会诊解解决的紧急急、疑难问问题时可申申请。应在在会诊单上上方注明“急急”字样，送送单同时电电话通知受受邀科室。受受邀科室值值班医师或或总住院医医师应立即即前往，不不得推诿。如如会诊医师师无法处理理，应及时时报告上级级医师协助助会诊。2 全院院急会诊：遇病情突突变、手术术中突发紧紧急情况、危危重病人抢抢救、特殊殊或重大灾灾害事故及及突发公共共卫生事件件需多科室室急会诊时时可申请。可可用电话通通知相关科科室主任，受受邀科室主主任接通知知后应立即即亲自或派派主治以上上医师迅速速前往。申申请科室还还应根据实实际情况报报告医教科科、院总值值班等上级级领导和部部门，以便便更好地协协调、指挥挥救治工作作。  （三）远程程会诊：远远程会诊的的管理见远远程会诊管管理办法。五. 会诊诊时限普通科间会会诊一般应应在48小小时内完成成；急会诊诊应随请随随到；医教教科组织的的全院会诊诊或多科室室会诊以医医教科安排时时间为准。六. 会诊诊记录（含含会诊意见见）书写规规定会诊记录包包括申请会会诊记录（会会诊申请单单）和会诊诊意见记录录。（一）申请请会诊记录录（会诊申申请单）1 应写写明患者病病情和诊疗疗情况（简简要病史、体体征、有关关实验室和和器械检查查资料、拟拟诊疾病）、申申请会诊的的理由和目目的、申请请医师签名名等。科间间会诊应简简明扼要，院院外会诊应应详细记录录。2 紧急急会诊应在在会诊申请请单左上角角用红色钢钢笔或水笔笔注明“急急”字样。3 申请请会诊记录录（会诊申申请单）由由住院医师师负责填写写，也可由由实习医师师填写。上上级医师签签审的具体体规定按本本制度中内内容执行。（二）会诊诊意见记录录1 由会会诊医师负负责书写。集集体会诊由由参加会诊诊医师分别别书写并签签名，经管管医师负责责汇总会诊诊意见，上上级医师签签审。2 会诊诊意见记录录应包含会会诊意见、会会诊医师所所在的科别别或医疗机机构名称、会会诊时间及及会诊医师师签名。3 会诊诊医师不能能决定的问问题应请示示本科室上上级医师或或带回科室室讨论。需需转科或转转院，应写写明具体时时间和联系系人。住院病历书书写制度一、基本要要求1、病历书书写应当客客观、真实实、准确、及及时、完整整、规范，增增加了规范范的要求，包包括书写格格式的规范范性、用语语的规范性性、内容的的规范性。2、计算机机打印的病病历应当符符合病历保保存的要求求。3、病历书书写一律使使用阿拉伯伯数字书写写日期和时时间，采用用24小时时制记录。在在书写首次次病程记录录、病危患患者病程记记录及抢救救记录应具具体到小时时、分。4、需取得得患者书面面同意方可可进行的医医疗活动，应应当由患者者本人签署署知情同意意书。患者者不具备完完全民事行行为能力时时，应当由由其法定代代理人签字字；患者因因病无法签签字时，应应当由其授授权的人员员签字；为为抢救患者者，在法定定代理人或或被授权人人无法及时时签字的情情况下，可可由医疗机机构负责人人或者授权权的负责人人签字。因实施保护护性医疗措措施不宜向向患者说明明情况的，应应当将有关关情况告知知患者近亲亲属，由患患者近亲属属签署知情情同意书，并并及时记录录。患者无无近亲属的的或者患者者近亲属无无法签署同同意书的，由由患者的法法定代理人人或者关系系人签署同同意书。5、病历中中出现的乘乘号统一用用“×”表示示。二、住院病病历书写要要求及内容容1、住院病病历内容包包括住院病病案首页、入入院记录、病病程记录、手手术同意书书、麻醉同同意书、输输血治疗知知情同意书书、特殊检检查（特殊殊治疗）同同意书、病病危（重）通通知书、医医嘱单、辅辅助检查报报告单、体体温单、医医学影像检检查资料、病病理资料等等。2、与本次次疾病虽无无紧密关系系、但仍需需治疗的其其他疾病情情况，可在在现病史后后另起一段段予以记录录。一般情情况中减去去了可靠程程度的记录录。3、既往史史中应增加加食物过敏敏史内容。4、个人史史中应增加加药物嗜好好及有无工工业毒物、粉粉尘、放射射性物质接接触史，有有无冶游史史。5、辅助检检查指入院院前所作的的与本次疾疾病相关的的主要检查查及其结果果。应分类类按检查时时间顺序记记录检查结结果，如在在本院检查查，应按时时间顺序进进行记录；如在外院院检查，应应写明医疗疗机构名称称及检查号号。以确保保检查结果果的真实性性、可靠性性及可追溯溯性，提高高诊断质量量。6、初步诊诊断是指经经治医师根根据患者入入院时情况况，综合分分析所作出出的诊断。如如初步诊断断为多项时时，应当主主次分明。对对诊断未明明确的待查查病例，根根据病史、查查体及实验验室检查书书写出可能能的诊断，有有利于明确确医生的诊诊断思路。入入院第一诊诊断与治疗疗方案不符符时应修订订诊断或补补充诊断。三、首次病病程记录1、首次病病程记录是是指患者入入院后由经经治医师或或值班医师师书写的第第一次病程程记录，应应当在患者者入院8小小时内完成成。首次病病程记录的的内容包括括病人基本本信息及主主诉、病例例特点、拟拟诊讨论(诊断依据据及鉴别诊诊断)、诊诊疗计划等等。(1).病病例特点：应当在对对病史、体体格检查和和辅助检查查进行全面面分析、归归纳和整理理后写出本本病例特征征,包括阳阳性发现和和具有鉴别别诊断意义义的阴性症症状和体征征等。A.姓名、性性别、年龄龄、好发季季节、好发发年龄；B.起病急急缓；C.与诊断断和鉴别诊诊断相关的的既往史，个个人史和家家族史；D.简要病病史；E.查体：重要记录录阳性体征征，与鉴别别诊断有关关的阳性和和阴性体征征；F.与诊断断和鉴别诊诊断有关的的辅助检查查结果。(2).拟拟诊讨论(诊断依据据及鉴别诊诊断): 根据病例例特点，提提出初步诊诊断和诊断断依据；对对诊断不明明的写出鉴鉴别诊断并并进行分析析；并对下下一步诊治治措施进行行分析。(3).诊诊疗计划：提出具体体的检查及及治疗措施施安排。病例特点的的书写是对对病史、查查体、辅助助检查进行行全面归纳纳、整理后后书写，不不能是入院院记录的重重复拷贝。对诊断明确确或不明的的均应书写写鉴别诊断断、鉴别要要点，尤其其诊断不明明的应进行行分析，并并应在后续续的病程记记录中做连连续的记载载。能使临临床医生建建立一种严严谨的医学学思维模式式，提高诊诊断质量。2、日常病病程记录日常病程记记录是指对对患者住院院期间诊疗疗过程的经经常性、连连续性记录录。对病危危患者应当当根据病情情变化随时时书写病程程记录，每每天至少11次，记录录时间应当当具体到分分钟。对病病重患者，至至少2天记记录一次病病程记录。对对病情稳定定的患者，至至少3天记记录一次病病程记录。取取消对病情情稳定的慢慢性病患者者，至少55天记录一一次病程记记录的规定定。3、上级医医师首次查查房记录应应当于入院院48小时时完成（补补充的病史史和体征、诊诊断及依据据、鉴别诊诊断分析及及依据、诊诊疗计划等等）。上级级医师查房房记录要求求：病危患患者每天、病病重病人至至少3天内内、病情稳稳定病人55天内必须须有上级医医师查房记记录。对诊诊断不清、疑疑难危重病病人必须有有高职医师师查房记录录。4、交(接接)班记录录、转科记记录可代替替阶段小结结。5、抢救记记录内容包包括病情变变化情况、抢抢救时间及及措施、参参加抢救的的医务人员员姓名及专专业技术职职称等。记记录抢救时时间应当具具体到分钟钟。因抢救救危急患者者，未能及及时书写病病历的，有有关医务人人员应当在在抢救结束束后6小时时内据实补补记，并加加以注明。6、有创诊诊疗操作记记录是指在在临床诊疗疗活动过程程中进行的的各种诊断断、治疗性性操作(如如胸腔穿刺刺、腹腔穿穿刺等)的的记录。应应当在操作作完成后即即刻书写。内内容包括操操作名称、操操作时间、操操作步骤、结结果及患者者一般情况况，记录过过程是否顺顺利、有无无不良反应应，术后注注意事项及及是否向患患者说明，操操作医师签签名。7、会诊记记录（含会会诊意见）会会诊记录应应另页书写写。内容包包括申请会会诊记录和和会诊意见见记录。常常规会诊意意见记录应应当由会诊诊医师在会会诊申请发发出后488小时内完完成，急会会诊时会诊诊医师应当当在会诊申申请发出后后10分钟钟内到场，并并在会诊结结束后即刻刻完成会诊诊记录。申申请会诊医医师应在病病程记录中中记录会诊诊意见执行行情况。8、术前小小结是指在在患者手术术前，由经经治医师对对患者病情情所作的总总结。内容容包括简要要病情、术术前诊断、手手术指征、拟拟施手术名名称和方式式、拟施麻麻醉方式、注注意事项，并并记录手术术者术前查查看患者相相关情况等等。9、增加了了手术安安全核查记记录。是是指由手术术医师、麻麻醉医师和和巡回护士士三方，在在麻醉实施施前、手术术开始前和和病人离室室前，共同同对病人身身份、手术术部位、手手术方式、麻麻醉及手术术风险、手手术使用物物品清点等等内容进行行核对的记记录，输血血的病人还还应对血型型、用血量量进行核对对。应有手手术医师、麻麻醉医师和和巡回护士士三方核对对、确认并并签字。10、各种种讨论记录录应有低职职医师到高高职医师的的发言，记记录中所涉涉及的人员员必须写明明专业技术术职务，新新增加主持持人或主任任医师（副副主任医师师）总结意意见及主持持人审核签签名。各种种病案讨论论均应有护护士长或患患者的责任任护士参加加。11、丙类类以上手术术、新开展展手术、特特殊手术以以及病情较较重患者均均要有术前前讨论记录录。12、麻醉醉术前访视视要有简要要病史、拟拟行手术方方式、拟行行麻醉方式式、麻醉适适应证及麻麻醉中需注注意的问题题、术前麻麻醉医嘱等等内容。术术后访视记记录要有患患者一般情情况、麻醉醉恢复情况况、清醒时时间、术后后医嘱、是是否拔除气气管插管、特特殊情况等等内容。13、麻醉醉记录中要要增加术前前特殊情况况、手术方方式及日期期、麻醉诱诱导及各项项操作开始始及结束时时间、麻醉醉期间用药药名称、方方式及剂量量等内容。14、医嘱嘱用药应与与主要疾病病相符，若若不相符时时应在病程程记录中加加以说明为为何用此药药。15、专项项记录先左左对齐写时时间，名称称另起一行行居中书写写，主要有有二线查房房记录，抢抢救记录，术术前小结，麻麻醉前访视视记录，术术后病程记记录，出院院小结，阶阶段小结，转转科记录，交交、接班记记录、操作作记录等。16、未尽尽事宜，严严格参照病病历书写规规范、医医疗事故处处理条例。四、辅助检检查申请单单及报告单单管理1、申请医医师必须按按规定认真真填写申请请单，护理理站必须及及时将申请请单及标本本送往相关关科室，并并要求接受受人员签字字认可。2、检查科科室必须及及时准确进进行检查，以以合理必要要最短时间间发报告，及及时送回申申请科室，并并要求接收收人员签字字认可。3、临床医医师及时将将报告单粘粘贴夹入病病历中，以以防丢失，医医技科必须须留底备查查，并严格格保管客观观资料，严严防丢失。五、归档管管理1、护理站站在患者办办理出院时时必须填写写出院登记记簿，准确确填写办理理出院时间间及相关内内容。2、主管医医师若未及及时办理出出院手续，应应在患者出出院后244小时内完完善一切病病历资料。3、信息科科每工作日日对出院满满24小时时的病历进进行回收，并并做好登记记、履行签签字手续4、病案管管理人员应应严格按照照医疗机机构病历管管理规定管管理病历。新技术及特特殊技术准准入制度1、拟开展展的新技术术、新业务务应符合国国家相关法法律法规和和各项规章