医疗风险防范及应急处理预案38814.docx

医疗风险防范及应急处理预案为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故，根据国务院颁布的医疗事故处理条例、医疗机构管理条例等法规，规定“医疗风险防范及应急处理预案”。一、 防范预案1、各临床床、医技技及相关关科室要要围绕“以病人人为中心心，以质质量为核核心”的宗旨旨，完善善医疗质质量保障障工作，落落实各项项规章制制度。2、各种抢抢救设备备要处于于良好状状态，保保证随时时投人使使用。根根据资源源共享、特特殊急救救设备共共享的原原则，医医务科有有权根据据临床急急救需要要进行调调配。3、从维护护全局出出发，科科室之间间、医护护之间、临临床医技技之间、门门诊与急急诊之间间、门、急急诊与病病房之间间应相互互配合；严禁在在患者面面前诽谤谤他人和和他科，抬抬高自己己等不符符合医疗疗道德的的行为。4、任何情情况下，进进修及实实习医师师均不得得独立参参加各种种会议。5、加强对对下列重重点患者者的关注注与沟通通（1）低收收入阶段段的患者者；（2）孤寡寡老人或或虽有子子女，但但家庭不不睦者；（3）在与与医务人人员接触触中已有有不满情情绪者；（4）预计计手术等等治疗效效果不佳佳者；（5）本人人对治疗疗期望值值过高者者；（6）对交交代病情情中表示示难以理理解者；（7）有发发生征兆兆或已发发生院内内感染者者；（8）病情情复杂，各各种信息息表明可可能产生生纠纷者者；（9）住院院预交金金不足者者；（10）已已经产生生医疗欠欠费者；（11）需需使用贵贵重自费费药品或或材料者者；（12）由由于交通通事故有有可能推推卸责任任者；（13）患患者选医医师诊疗疗者；（14）特特殊身份份的患者者；6、对于已已经出现现的医患患纠纷苗苗条，科科室主任任必须亲亲自过问问和决定定下一步步诊治措措施。安安排专人人接待患患者及家家属，其其它人员员不得随随意解释释病情。7、各项检检查必须须具有严严格的针针对性，合合理安排排各项检检查的程程序及顺顺序。8、合理使使用药物物，注意意药物配配伍禁忌忌和药物物不良反反应，特特别关注注老年人人和儿童童的用药药安全，严严格掌握握药物的的适应症症，严禁禁滥用抗抗生素。9、重视院院内感染染的预防防和控制制工作，充充分发挥挥院、科科感染监监控人员员的作用用，对于于已经发发生的院院内感染染及时登登记报告告，不得得隐瞒，服服从专业业人员的的技术指指导。10、输血血时必须须进行HHIV、HHCV、HHBsAAg及梅梅毒血清清抗体等等检查。输输血后的的血袋交交由医院院输血科科专人统统一保管管，按规规定销毁毁。11、各医医技科室室在做有有创检查查时，必必须配备备抢救设设备，保保证随时时可用；在接到到急诊检检查申请请后必须须尽快安安排。急急诊化验验必须在在接到标标本后330分钟钟内出具具结果（个个别检查查项目除除外）。药剂科保证证药品的的正常进进货渠道道及质量量，保证证抢救药药品及时时到位。12、病历历书写。严严格按照照医疗疗事故处处理条例例、中中华人民民共和国国执业医医师法、病病历书写写基本规规范的的要求进进行书写写，严禁禁涂改、粘粘贴、刮刮擦、伪伪造、隐隐匿和销销毁病历历。住院病历：（1）首页页的填写写必须按按照国家家规定及及病历历书写基基本规范范（试试行）要要求进行行填写。各各住院科科室主治治医师必必须及时时检查进进修医师师、住院院医师病病历质量量。（2）科主主任对病病历终末末书写质质量负责责，上级级医师对对运行各各环节病病历书写写和管理理质量负负责。（3）住院院病历必必须在224小时时内完成成。（4）主治治医师查查房对病病危者必必须在入入院当天天完成，病病重者次次日完成成，一般般病人首首次查房房不得超超过488小时，并并在病历历中体现现查房意意见。（5）诊断断不清、治治疗不顺顺的疑难难危重病病例，或或有教学学价值的的病例，必必须及时时请科主主任或具具有副高高级以上上职称的的医师查查房，并并在病历历中体现现。（6）住院院病历的的其它内内容参照照病历历书写基基本规范范（试试行）执执行。（7）主治治医师对对于终末末病历的的签字必必须在患患者出院院的同时时完成。（8）科主主任的终终末病历历签字必必须在患患者出院院1周之之内完成成。（9）死亡亡病历讨讨论必须须在1周周之内完完成。（10）手手术记录录必须在在手术后后24小小时之内内完成，第第一术者者必须亲亲自书写写或审阅阅手术记记录并签签字。（11）抢抢救记录录如未能能及时书书写完善善，须在在抢救结结束后66小时内内据实补补记并加加以注明明。（12）各各种检验验报告、影影像、病病理报告告及各种种签字单单等资料料必须妥妥善保存存，不得得遗失。借借阅时必必须登记记备案，及及时返还还。（13）杜杜绝患者者及亲属属未经许许可，随随意接触触病历现现象。（14）禁禁止病房房医师私私自借出出和复印印病历。（15）保保管好住住院病历历，防止止丢失。（16）各各科室必必须认真真对待医医务科签签发的不不合格病病历通知知书，33天内对对病历进进行完善善，填写写整改意意见答复复表，以以书面形形式上交交医务科科。门诊病历：（1）必须须包含主主诉、病病史、体体检、诊诊断、处处理等内内容。（2）处方方必须符符合相关关规定。（3）门诊诊病历交交由患者者保管；急诊和和认为有有必要的的患者书书写急诊诊病历，一一份交患患者，一一份教科科室统一一交信息息科保存存。（4）门诊诊医护人人员不得得私自扣扣留患者者病历，以以防丢失失。13、收治治病人（1）收治治患者落落实急诊诊优先、专专病专治治原则。禁禁止科室室之间盲盲目枪收收患者造造成延误误诊断治治疗和医医疗纠纷纷。（2）对于于慢性病病和危重重患者，各各科必须须以病情情和患者者利益为为出发点点，不得得以种种种借口拒拒收患者者。（3）凡具具备空床床的专业业或病区区不得以以任何借借口拒绝绝接受他他科借床床患者。（4）患者者在办理理住院手手续时，签签署住住院知情情同意书书和委委托书，负负责代理理患者履履行在院院期间的的知情权权及选择择权。14、三级级查房及及会诊（1）三级级查房制制度是保保证医疗疗安全，防防范医疗疗风险的的重要措措施，各各级医师师必须严严格执行行。（2）对于于普通患患者，住住院医师师每日查查房2次次，主治治医师每每日查房房1次，主主任（副副主任医医师）每每周查房房122次。（3）对于于重点（危危重）患患者，必必须及时时查房和和巡视。（4）对于于危重患患者和病病情复杂杂的病例例，以及及具有潜潜在医疗疗纠纷的的患者，必必须及时时报告医医务科，组组织院内内会诊，必必要时请请院外专专家会诊诊。（5）收治治14岁岁以下患患者术前前必要时时请儿科科会诊。（6）急会会诊必须须在100分钟内内到位。15、术前前讨论（1）住院院期间的的大、中中手术病病例必须须经过术术前讨论论（急诊诊、抢救救手术病病例除外外），病病历中要要有详细细的记录录，术者者必须参参加。（2）禁止止以术前前讨论代代替三级级查房。16、患者者的知情情同意内内容如下下（1）疾病病的诊断断、拟实实施的检检查、治治疗措施施、预后后、难以以避免的的治疗矛矛盾，门门诊治疗疗中药物物的毒副副作用；住院患患者的主主管医师师、主治治医师及及相应的的科主任任（主任任医师或或副主任任医师）。（2）检查查、治疗疗措施有有可能产产生的不不良后果果以及为为矫正不不良后果果可能采采取的进进一步措措施，住住院治疗疗中必用用药物的的毒副作作用。（3）手术术中需留留置体内内材料。（4）医疗疗费用中中自付费费用情况况。（5）手术术、麻醉醉及其它它侵袭性性操作的的实施情情况。（6）手术术过程中中发现与与术前诊诊断不一一致病灶灶。（7）术中中需切除除术前曾曾向患者者交代的的器官组组织时。（8）危重重患者因因特殊检检查进行行搬动有有可能造造成危险险时。（9）输血血及特殊殊检查等等。（10）其其它需患患者或家家属了解解的内容容。上述第310条条均应有有文字记记载以及及患者或或授权人人签字。二、应急预预案1、一旦发发生医疗疗差错事事故，需需立即通通知上级级医师和和科主任任，同时时报告院院医政管管理人员员，白天天为院医医务科，夜夜间为院院总值班班人员，不不得隐瞒瞒。并积积极采取取补救措措施，避避免或减减轻对患患者身体体健康的的进一步步损害，尽尽可能挽挽救患者者生命。由由护理因因素导致致的差错错事故，除除按上述述程序上上报外，同同时按照照护理体体系逐步步级上报报。2、由医务务科组织织科室负负责人查查找原因因。3、由医务务科组织织多科会会诊，参参加会诊诊人员为为当班最最高级别别医师。4、科室主主任与医医务科共共同决定定接待病病人家属属的人员员，指定定专人进进行病情情解释。确确定经治治医师和和科室负负责人为为差错、事事故或纠纠纷第一一责任人人，其它它任何医医务人员员不得擅擅自参与与处理。5、医务科科结合情情况，决决定是否否封存医医疗事故故处理条条例中中所规定定的病历历内容。6、疑似输输液、输输血、注注射、药药物引起起的不良良后果，在在职能部部门人员员、患者者或家属属共同在在场的情情况下，立立即对实实物进行行封存，实实物由医医院保管管。7、如患者者死亡且且死因不不明或医医患双方方对死因因有疑义义的情况况下，应应动员家家属进行行尸检，并并在病历历中记录录。8、如患者者需转科科治疗，各各科室必必须通力力协作。9、当事科科室须在在24小小时内就就事实经经过写出出书面报报告，同同时提出出初步处处理意见见，上报报医务科科。10、任何何科室和和个人不不得私自自减免患患者住院院费用。本预案由医医务科负负责解释释。各科科室根据据本预案案制度适适合本科科室的医医疗风险险防范及及应急预预案。医疗风险管管理应急急预案医疗风险指指卫生技技术人员员在从事事医疗活活动的过过程中存存在的对对患方或或医方造造成伤害害的危险险因素。对对患方是是指存在在于整个个医疗服服务过程程中，可可能会导导致损害害或伤残残事件的的不确定定性，以以及可能能发生的的一切不不安全事事情。对对医院是是指在医医疗服务务过程中中发生医医疗失误误或过失失导诊的的不安全全事件的的风险。因因其。因因其存在在不确定定性且与与医疗质质量有密密切联系系，故医医院制定定本应急急预案以以最大限限度规避避风险，构构建和谐谐医患关关系。一、 医疗管理方方面1、因医院院内部对对各专业业的人力力、技术术、设备备配置等等不同，客客观上会会造成对对某些疾疾病诊治治水平的的差异，故故医院界界定有关关专业疾疾病收治治范围进进行专业业准入规规范，各各临床科科室均须须严格按按照收治治范围诊诊疗患者者。2、对科室室手术级级别和人人员资质质进行规规范，并并由医院院统一按按照规化化分配名名额，各各临床科科室要严严格执行行手术分分级制度度，并落落实手术术准入制制度。特特别在IICU、门门急诊等等关键科科室的人人力和设设备配置置也要按按照医院院部署开开展诊疗疗工作，避避免出现现漏洞或或制度缺缺陷3、医院统统一医疗疗、护理理流程，制制定各项项诊疗操操作规范范，强化化环化控控制。4、保障医医疗信息息通畅，强强化问题题逐级上上报机制制，杜绝绝出现医医疗问题题后隐瞒瞒不报现现象，加加强不良良事件防防范力度度，规避避同一问问题重犯犯的风险险。二、医务人人员能力力和道德德培养医务人员是是医疗活活动的主主体，是是降低医医疗风险险的基本本要素，提提高医务务人员的的综合素素质，规规范的医医疗行为为以及强强化全员员参与意意识，对对于降低低医疗风风险和提提高医疗疗质量有有举足轻轻重的意意义。医院要定期期组织医医务人员员业务培培训和医医德教育育，通过过分析讨讨论，批批评教育育和学习习培训，以以及必要要副按章章处罚来来提高全全院职工工风险防防范和持持续质量量改进的的意识和和能力。三、设施问问题1、抢救设设备必需需定期检检查、维维护并务务必有记记录，使使其永远远处于备备用正常常运行状状态。一一旦抢救救病人过过程中设设备出现现故障，尤尤其是呼呼吸机、麻麻醉机、喉喉镜、吸吸痰器等等等，容容易导诊诊严重后后果。对对于电源源插座之之类都应应列入定定期检查查和维护护项目之之中。2、实验设设备故障障导致检检查报告告有误。错错误报告告可能会会引导临临床医师师判断失失误。四、医疗风风险防范范管理的的监控程程序深刻地认识识那些可可能影响响组织目目标实现现的医疗疗风险以以及现有有医疗风风险控制制措施的的充分性性和有效效性，为为确定最最合适的的医疗风风险应对对方法奠奠定基础础。医疗疗风险评评估的结结果可作作为组织织决策过过程的输输入。1、 医疗风险识识别医疗风险识识别是发发现、认认可并记记录医疗疗风险的的过程。目目的是确确定可能能影响系系统或组组织目标标得以实实现的事事件或情情况。一一旦医疗疗风险得得以识别别，组织织应对现现有的控控制措施施（人员员、过程程和系统统等）进进行识别别。医疗疗风险识识别过程程包括识识别那些些可能对对目标产产生重大大影响的的医疗风风险源、影影响范围围、事件件及其原原因和潜潜在的后后果组织织因素也也应被纳纳入医疗疗风险识识别的过过程中。2、 医疗风险分分析医疗风险分分析是确确定医疗疗风险是是否需要要处理以以及最适适当的处处理策略略和方法法。医疗疗风险分分析要考考虑导致致医疗风风险的原原因和医医疗风险险源、医医疗风险险后果及及其发生生的可能能性，识识别影响响后果和和可能性性的因素素，还要要考虑现现有的医医疗风险险和控制制措施及及其有效效性。然然后结合合医疗风风险发生生的可能能性及后后果来确确定医疗疗风险水水平。一一个医疗疗风险事事件可能能产生多多个后果果，从而而可能影影响多重重目标，医医疗风险险分析通通常涉及及对医疗疗风险事事件潜在在后果及及相关概概率的估估计，以以便确定定医疗风风险等级级。3、 后果分析后果分析可可确定医医疗风险险影响的的性质和和类型。某某个事件件可能会会产生一一系列不不同严重重程度的的影响，也也可能影影响到一一系列目目标和不不同利益益相关者者。在明明确环境境信息时时，就应应当确定定所需要要分析的的后果和和类型和和受影响响的利益益相关者者。后果果分析可可以有包包括从结结果的简简单描述述到制定定详细的的数量模模型等多多种形式式。应包包括：考考虑现有有的后果果控制措措施，并并关注可可能影响响后果的的相关因因素；将将医疗风风险后果果与最初初目标联联系起来来；对马马上出现现的后果果和那些些经过一一段时间间后可能能出现的的后果两两种情况况要同等等重视；不能忽忽视次要要后果，例例如那些些影响附附属系统统、活动动、设备备或组织织的次要要后果。4、 定性及敏感感性因素素在医疗风险险分析过过程中经经常会涉涉及到相相当多的的不确定定性因素素。认识识这些不不确定性性因素对对于有效效地理解解并说明明医疗风风险分析析结果是是必要的的。应尽尽可能充充分阐述述医疗风风险分析析的完整整性及准准确度。如如有可能能，应识识别不确确定性因因素的起起因。敏敏感的参参数及其其敏感度度应予以以说明。五、医疗风风险发生生后监控控和管理理流程1、首先确确认发生生的事实实。2、重点发发现体制制上、流流程上、制制度上的的缺陷或或漏洞。3、投入人人、财、物物力解决决问题以以及采取取有针对对性的培培训。4、修订完完善医疗疗缺陷防防范管理理条例并并坚持落落实规范范和标准准。5、制定质质量检查查标准项项目并选选项检查查。管理人员的的工作职职责是设设计管理理程序、监监测管理理过程、收收集分析析资料、持持续质量量改进。六、监督和和检查作为医疗风风险管理理过程的的组成部部分，应应定期对对医疗风风险与控控制进行行监督和和检查，以以确认医医疗风险险评估的的结果符符合实际际经验，医医疗风险险评估技技术被正正确使用用，医疗疗风险应应对有效效。医疗风险预预警预案案为最大限度度地挽救救患者生生命，减减少不必必要的医医疗风险险，提高高医疗质质量，结结合我院院实际，特特制定阜阜新市新新邱区第第二人民民医院医医疗风险险预警预预案。一、 抢救及特殊殊事件报报告与处处理各科室进行行重大抢抢救活动动及特殊殊病例的的抢救治治疗时，应应及时向向医务科科和主管管院长报报告。1、需要报报告和重重大抢救救活动及及特殊事事件病例例（1）意外外事故（意意外事故故病人是是指工伤伤、中毒毒、交通通事故、灾灾害或其其它伤害害所致的的病人）致致6人以以上的事事件需抢抢救的。（2）知名名人士、外外籍、境境外人士士的抢救救。（3）涉及及有医疗疗纠纷或或严重并并发症患患者的医医疗抢救救。（4）本院院职工的的住院抢抢救。（5）其它它特殊及及危重病病例的医医疗及抢抢救。2、报告内内容（1）意外外事故发发生的时时间、地地点、伤伤亡人数数及分类类，伤亡亡人员姓姓名、性性别、年年龄、致致伤原因因、伤情情、预后后、采取取的抢救救措施等等。（2）特殊殊病例患患者姓名名、性别别、年龄龄、诊断断、抢救救措施、目目前情况况、预后后等。3、程序及及时限（1）报告告程序及及时限。参加抢救的的医务人人员应立立即向科科室领导导及院医医务科报报告，节节假日、夜夜间直接接向院总总值班报报告，应应急情况况下以口口头、电电话报告告。（2）科室室领导、医医务科、院院总值班班接到报报告后立立即向院院主管领领导报告告，同时时做好组组织指挥挥工作。二、应急救救护对组组成与联联系方法法队长：副队长：成员：应急救护队队队员所所在的科科室成立立专门的的工作组组，开展展相应的的事件处处理工作作，其职职责：办公室：负负责协调调全院工工作。医务科：负负责医疗疗会诊救救治工作作。护理部：负负责临床床护理工工作。总务科：负负责后勤勤保障工工作。保卫科：负负责安全全保障工工作。药剂科：负负责药品品及一次次性用品品保障工工作。设备科：负负责设备备保障工工作。第一救护小小队：任务：负责责交通肇肇事、厂厂矿伤亡亡事故、水水、火灾灾、地震震、大型型活动意意外伤害害等发生生时的救救护工作作。第二救护小小队：任务：负责责传染病病流行、农农药中毒毒大批发发生等的的救护工工作。三、工程程程序1、医务科科、总值值班接到到报告后后，立即即组织集集合人员员，向相相关救护护小队发发出指令令，提出出要求，指指定集合合地点、时时间。保保障数量量、车型型、车载载设备及及时间地地点。2、医务科科、总值值班接到到特殊病病例抢救救报告后后，立即即组织相相关专家家进行抢抢救及处处理。全院每一位位职工在在遇有抢抢救及特特殊事件件时，要要无条件件地服从从应急抢抢救队，医医务科、护护理部的的调动极极大限度度地满足足抢救需需要。防范非医疗疗因素引引起意外外伤害事事件应急急预案为加强我院院医疗安安全管理理，防止止非医疗疗因素引引起患者者意外伤伤害事件件的发生生，保障障患者在在我院治治疗期间间人身安安全不受受意外伤伤害，特特制定本本预案。一、导诊护护士对年年老体弱弱患者一一定要全全程导诊诊，行动动不便者者上楼时时可使用用电梯。二、雨天或或雪天要要在门诊诊大厅设设置提示示牌，防防止患者者或家属属滑倒。三、清扫工工每日要要按时打打扫卫生生，保证证每日上上班前地地面不湿湿滑。四、门卫及及保卫科科要经常常巡逻，发发现可疑疑人员或或突发事事件及时时调查处处理。五、值班护护士、责责任护士士对住院院患者按按护理级级别给予予相应的的护理措措施，对对无家属属患者要要特别住住意护理理，防止止坠床等等。六、对慢性性病、肿肿瘤或情情绪不稳稳定者给给予心理理护理，并并采取保保护措施施，防止止在住院院期间采采取触电电、跳楼楼、服过过量药等等自杀行行为。七、各有关关科室要要协调好好患者之之间关系系，防止止相互发发生打架架或其它它伤害事事件。八、器械科科对各部部电梯定定期检修修和维护护，防止止电梯工工作中停停车，对对各类医医疗器械械定期检检修和维维护，以以免在工工作时意意外漏电电伤人。九、因故停停电时医医院办公公室要提提前一天天通知有有关科室室做好相相应准备备。医疗技术损损害处置置预案为使一旦发发生的医医疗技术术损害得得到迅速速、有序序、妥善善的处理理，最大大限度降降低损害害程度，保保护患者者生命健健康，减减轻医患患双方损损失，防防止严重重后果发发生，制制定本预预案。一、立即消消除致害害因素。技技术损害害一旦发发生，首首先发现现者应当当立即设设法终止止致害因因素；当当致害因因素的识识别和判判定有困困难时，应应当立即即呼叫上上级医护护人员指指导处理理，不可可迟疑拖拖延。二、迅速采采取补救救措施。密密切注意意患者生生命体征征和病情情变化，千千方百计计采取有有效补救救措施，降降低技术术损害后后果，保保护患者者生命健健康。三、尽快报报告有关关领导。技技术损害害一旦发发生，都都必须立立即如实实报告。首首先报告告上级医医师（或或护师）和和科主任任（或护护士长），情情节严重重应当同同时报告告医务科科（或护护理部）、主主管院领领导或者者总值班班，重大大技术损损害必须须同时报报告院长长，任何何人不得得隐瞒或或瞒报。四、组织会会诊协同同抢救。损损害较轻轻、不致致造成严严重后果果者，当当事科室室要酌情情组织科科内会诊诊，妥善善处理；对于情情节严重重的技术术损害，应应当根据据需要邀邀请内相相关专科科会诊，共共同抢救救（科主主任主持持），必必要时由由医务科科邀请上上级医院院专家会会诊指导导（医务务科或主主管院长长主持）。五、迅速收收集并妥妥善保管管有关原原始证据据，包括括实物、标标本、手手术切除除组织器器官、剩剩余药品品、材料料、试剂剂、摄像像和录音音资料、各各种原始始记录等等。六、妥善沟沟通，稳稳定患方方情绪，争争取患方方配合，防防止干扰扰抢救和和发生冲冲突。七、如患者者已经死死亡、必必要时应应在规定定时限内内向其亲亲属正式式提出并并送达书书面尸检检建议，并并力争得得到患方方书面答答复。八、全面检检查、总总结教训训，找出出技术损损害发生生的原因因，制定定改进措措施，修修订制度度及时完完善相关关记录。九、如属医医疗过失失，应当当区分直直接责任任和间接接责任，依依照法律律法规和和相关规规章制度度对责任任者做出出合理处处理。十、相应做做好医疗疗事故技技术鉴定定或应诉诉准备。十一、因技技术损害害构成医医疗事故故者，按按照医医疗事故故处理条条例规规定程序序进行处处理。患患方以不不正当手手段过度度维权、聚聚众滋事事、扰乱乱医疗秩秩序时，在在耐心劝劝导和向向当地卫卫生行政政部门、公公安部门门报警的的同时，组组织力量量维护医医疗秩序序，保护护医院设设施。十二、当发发现技术术损害与与技术或或药品器器材本身身缺陷有有关，或或同类损损害重复复出现或或反复出出现时，暂暂停使用用该项技技术或有有关药品品器材，并并对其认认真地进进行研讨讨和重新新评估，必必要时报报告当地地卫生行行政部门门。防范、处理理医疗事事故预案案按照医疗疗事故处处理条例例的要要求，为为了预防防医疗事事故的发发生和及及时处理理医疗事事故，减减轻医疗疗事故的的损害，特特制定防防范、处处理医疗疗事故的的预案。一、医疗事事故的概概念：医医疗事故故是指医医疗机构构及其医医务人员员在医疗疗活动中中，违反反医疗卫卫生管理理法律、行行政发规规、部门门规章和和诊疗护护理规范范、常规规，过失失造成患患者损害害的事故故。二、医疗事事故重在在预防，医医院设有有医疗安安全管理理委员会会，由院院长、业业务副院院长、医医疗护理理职能部部门的领领导及临临床、医医技科室室的主任任、护士士长组成成。院长长为主任任、副主主任由副副院长承承担并具具体负责责医疗管管理工作作。医疗疗安全管管理委员员会的职职能是制制定修改改医疗安安全方面面的制度度、计划划及实施施方案；对实施施方案组组织实施施与总结结；分析析与评价价医院医医疗安全全管理效效果；审审查科室室制定的的对本方方案的实实施细则则；对科科室医疗疗安全管管理工作作进行检检查指导导；领导导处理医医疗纠纷纷及医疗疗事故、医医疗安全全管理委委员会下下设医疗疗服务质质量监控控部门的的职责是是：制定定医疗机机构医疗疗质量监监控工作作计划和和工作制制度，建建立医疗疗质量监监控指标标体系和和科学的的评价方方法，研研究提高高医疗服服务质量量，加强强日常监监控的工工作方法法；加强强医疗服服务质量量日常监监控，定定期或不不定期组组织检查查、考核核和评价价，判断断指标完完成情况况，提出出改进措措施；监监督医院院和医务务人员各各项医疗疗卫生管管理法律律、法规规、规章章、诊疗疗护理规规范、常常规的执执行情况况，对医医院和各各科室提提出合理理化建议议，促进进医疗质质量的提提高；接接待对医医疗服务务的投诉诉；提供供有关医医疗事故故处理程程序等有有关知识识的咨询询服务；负责医医疗事故故或医疗疗事故争争议的处处理工作作等。各各科室要要设有医医疗安全全管理小小组。由由科主任任担任组组长，其其职责是是：制定定科室医医疗安全全管理方方案和计计划，定定期或不不定期对对科室医医疗安全全工作进进行检查查，至少少每两个个月召开开一次安安全工作作会议，总总结上一一阶段的的工作经经验和教教训，提提出下一一阶段的的整改意意见和措措施。三、院、科科两级领领导要经经常对职职工进行行医疗卫卫生管理理法律、行行政法规规、部门门规章和和诊疗护护理规范范、常规规的培训训和医疗疗服务职职业道德德教育。医医院将定定期或不不定期的的开展普普法宣传传教育和和医疗卫卫生管理理法律法法规的宣宣传教育育工作。各各科室要要利用每每周五下下午的政政治学习习时间组组织医务务人员学学习中中华人民民共和国国宪法、中中华人民民共和国国食品卫卫生法、中中华人民民共和国国药品管管理法、中中华人民民共和国国传染病病防治法法、中中华人民民共和国国红十字字会法、中中华人民民共和国国母婴保保健法、中中华人民民共和国国献血法法、中中华人民民共和国国执业医医师法、中中华人民民共和国国职业病病防治法法、中中华人民民共和国国刑法、中中华人民民共和国国法通则则、中中华人民民共和国国婚姻法法等医医疗卫生生法律，以以及医医疗机构构管理条条例、血血液制品品管理条条例、中中华人民民共和国国传染病病防治实实施办法法等行行政法规规和医医疗机构构管理条条例实施施细则、全全国医院院工作条条例、医医院工作作制度、医医院工作作制度、医医院工作作人员职职责、医医师执业业注册暂暂行办法法、医医疗机构构临床用用血管理理办法、中中华人民民共和国国护士管管理办法法、病病历书写写基本规规范、医医疗机构构病历管管理规定定、消消毒管理理办法等等部门规规章，医医院要加加强“三基”培训，尤尤其要加加强诊疗疗护理常常规的培培训，要要将“三基”训练测测试成绩绩与个人人的量化化考核成成绩挂钩钩，并将将作为职职称晋升升的重要要一项。各各科室要要利用每每周四下下午的业业务学习习时间有有计划，按按步骤的的组织学学习诊疗疗护理规规范、常常规，要要有专人人负责，有有记录，达达到制度度化。四、全院职职工要落落实好规规章制度度、要严严格遵守守岗位责责任制，对对本岗位位职责要要能倒背背如流，并并能自觉觉遵守。医医务人员员特别应应当严格格执行病病人从门门诊就诊诊入院到到出院各各关键性性医疗环环节的规规章制度度。如：首诊负负责制度度、查房房制度、会会诊制度度、转科科、转院院制度、值值班制度度、交接接班制度度、查对对制度、消消毒隔离离制度、急急诊抢救救制度、危危重病人人抢救报报告制度度、手术术分级管管理制度度、医疗疗文件制制度教育育，院及及科室监监督各项项制度的的执行。对对不遵守守和不执执行制度度的科室室及医护护人员要要进行强强化教育育。五、严格执执行各项项诊疗常常规和技技术规范范。对各各项规范范和常规规不仅要要学习，而而且要用用于工作作中，院院、科要要对医护护人员执执行诊疗疗常规和和技术规规范进行行考核与与监督，并并将其作作为量化化考核的的一项重重要内容容，与职职称晋升升挂钩。六、科室领领导要做做好重点点病人的的管理。重重点病人人系指新新入院病病人、急急诊病人人、危重重病人、疑疑难病人人、意外外事故病病人、特特殊病人人等。1、新入院院病人是是指入院院未经主主治医师师或副主主任医师师以上医医师检查查确认或或未进一一步确定定治疗方方案的病病人。新新入院病病人能否否及时诊诊断、治治疗直接接影响病病人的转转归。此此类病人人易误诊诊、漏诊诊、误治治、易形形成医疗疗纠纷。各各级医师师必须及及时对新新入院病病人进行行检查、会会诊、密密切观察察。2、急诊病病人是指指病情较较急的病病人，需需要做紧紧急处理理，应在在尽短的的时间内内明确主主要疾病病诊断，采采取有效效的治疗疗措施。急急诊病人人必须抓抓一个“急”字，加加强对这这类病人人的会诊诊和观察察，缩短短诊断时时间，各各科室密密切配合合，治疗疗措施要要迅速及及时。3、危重病病人是指指随时都都可能出出现生命命危险的的重症病病人，尽尽管这类类病人在在医院为为数不多多，但必必须集中中技术力力量，组组织抢救救，加强强护理。危危重病人人抢救成成功率是是判定医医院医疗疗质量的的重要依依据之一一，也是是易出现现医疗纠纠纷和医医疗事故故的病人人。4、疑难病病人是指指凡经主主治医师师或主任任医师反反复研究究仍不能能明确诊诊断或缺缺乏有效效的治疗疗方案的的病人。这这类病人人必须积积极组织织会诊，必必要时可可请院外外专家会会诊；要要充分发发杨技术术民主，集集思广益益，重点点攻关，不不断提高高技术水水平，尽尽快解决决诊断治治疗上的的难题。5、意外事事故病人人是指工工伤、中中毒、交交通事故故、灾害害或其它它伤害所所致的病病人，此此类病人人突发或或成批入入院，病病人、家家属、单单位焦虑虑，求治治心切，医医院领导导，医疗疗职能部部门的领领导，按按医院制制定的收收治大批批病人住住院的应应急方案案将病人人迅速检检诊并安安排住院院，必须须迅速组组织医疗疗技术力力量，现现场指挥挥，才能能有较好好的医疗疗效果。各各级医护护人员必必须服从从调度，听听从指挥挥，忙而而不乱对对病人进进行抢救救。此类类病人易易误诊和和漏诊。医医务人员员要认真真仔细检检查每个个病人进进行抢救救。此类类病人易易误诊和和漏诊。医医务人员员要认真真仔细检检查每个个病人及及时处理理，严防防事故差差错。6、特殊病病人是指指高级干干部及家家属、社社会上有有影响的的人物、卫卫生系统统职工、本本院职工工及家属属、本院院职工介介绍来的的病人等等。这类类病人对对诊疗服服务要求求高，对对治疗效效果的期期望值高高，易形形成事故故与纠纷纷，对这这类病人人院领导导、科室室领导及及医护人人员必须须高度重重视，以以良好的的服务，高高超的诊诊疗技术术尽最大大努力满满足其要要求。七、院、科科二级领领导必须须抓好易易出现医医疗事故故和医疗疗纠纷的的重要部部位的医医疗管理理。如：以手术术治疗为为主的科科室，手手术室、产产房、婴婴儿室、供供应室、麻麻醉科、血血站、急急诊科、药药剂科、监监护室、抢抢救室、注注射室等等科室。八、做好易易出现医医疗差错错医疗事事故的时时间内的的医疗管管理工作作。节假假日，中中午、夜夜间涉及及全院性性的会议议，如研研讨会、职职代会期期间等，各各级医护护人员，必必须严格格执行首首诊负责责制、值值班制度度、总值值班制度度、急诊诊抢救制制度、严严格执行行岗位责责任制。重重要节假假日前院院科二级级领导要要对职工工进行安安全教育育，科室室要安排排好医疗疗工作，重重点科室室重点部部位要做做好各种种应急准准备，合合理的安安排人员员，院、科科领导要要组织检检查落实实。九、医护人人员工作作期间精精神不集集中（如如婚恋不不顺利、亲亲人生病病或亡故故、夫妻妻吵架、精精神创伤伤、心理理障碍等等），过过于疲劳劳，工作作期间饮饮酒过量量等均出出现医疗疗差错或或事故，应应及时做做好思想想政治工工作，解解决思想想问题，合合理安排排工作岗岗位。十、医务人人员要认认真履行行告知义义务，经经治医生生或上级级医师要要将患者者的病情情、医疗疗措施、医医疗风险险等如实实告知患患者，及及时解答答其咨询询，让患患者明白白自己的的病情，明明白自己己做何种种检查，明明白如何何选择看看病医生生；明白白可能出出现的医医疗风险险和影响响自己病病情转归归应注意意的事项项。让患患者知道道看病时时就遵守守医院诊诊疗秩序序和规章章制度；制度看看病时应应尊重医医护人员员诊疗权权，知道道自己进进行特殊殊检查和和手术应应该履行行的签字字手续；对按照照有关规规定需取取得患者者书面同同意方可可进行的的医疗活活动（如如特殊检检查、特特殊治疗疗、手术术、实验验性临床床医疗等等），应应当由患患者本人人签署同同意书，患患者委托托其亲属属代签同同意书的的，由患患者本人人和代签签字者签签字授权权委托书书。患者者不具备备完全民民事行为为能力时时，应当当由其法法定代理理人签字字；患者者因病无无法签字字时，应应当由其其近亲属属签字，没没有近亲亲属的，由由其关系系人签字字；为抢抢救患者者，在法法定代理理人或近近亲属、关关系人无无法及时时签字的的情况下下，可由由医院院院长、副副院长或或被授权权的负责责人签字字。因实实施保护护性医疗疗措施不不宜向患患者说明明情况的的，应当当将有关关情况通通知患者者近亲属属，由患患者近亲亲属签署署同意书书，并及及时记录录，患者者无近亲亲属的或或者患者者近亲属属无法签签署同意意书的，由由患者的的法定代代理人或或者关系系人签署署同意书书，医务务人员还还应告知知患者发发生医疗疗纠纷应应当依法法解决的的相关程程序。十一、医务务人员要要加强对对医疗文文件的管管理。患患者住院院期间的的病历白白班由其其责任护护士和经经治医师师负责，夜夜班由夜夜班护士士负责保保管，如如发生丢丢失则由由上述人人员负一一切责任任（经济济责任、刑刑事责任任等）。十二、医疗疗事故报报告制度度。全院院的每一一位职工工在医疗疗活动中中发生或或者发现现医疗事事故，可可能引起起医疗事事故的医医疗过失失行为或或者发生生医疗事事故争议议的，应应当立即即向所在在科室科科主任（护护士长）报报告。科科主任及及时向医医务科（护护理部）报报告，医医务科（护护理部）接接到报告告后，立立即进行行调查、核核实，并并向业务务副院长长报告，业业务副院院长根据据医务科科（护理理部）的的报告，提提出初步步处理意意见，并并向患者者通报、解解释，医医院对发发生的医医疗事故故向市卫卫生局报报告。发发生下列列情况，医医院将于于12小小时内向向市卫生生局报告告：1、导导致患者者死亡或或者可能能为二级级以上的的医疗事事故；22、导致致3人以以上人身身损害后后果；33、国务务院卫生生行政部部门和省省、自治治区、直直辖市人人民政府府卫生行行政部门门规定的的其它情情形。上上述事故故的报告告制度，并并不影响响科室对对医疗纠纠纷的处处理。医医疗纠纷纷一经发发生，科科主任或或护士长长应积极极了解情情况，尽尽量使医医疗纠纷纷在科室室自行解解决。如如科室解解决不了了，由科科主任或或护士长长主动向向医务科科（护理理部）说说明情况况，并由由当事的的医务人人员写出出医疗纠纠纷发生生过程的的书面材材料上报报医务科科（护理理部）。凡凡由院方方出面解解决 的的医疗纠纠纷属院院级医疗疗纠纷。十三、科室室发生或或发现医医疗事故故后，科科主任（护护士长）要要积极采采取措施施，