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二型呼吸衰竭可给予吸入的氧浓度是 一氧化氮吸入佐治新生儿呼吸衰竭的临床研究 目的 探讨呼吸衰竭患儿机械通气时吸入一氧化氮(iNO)对呼吸力学的影响。方法选取从2008年1月至2009年8月我院新生儿科收治的30例重度呼吸衰竭的患儿,在常频呼吸机通气下低氧血症不能改善者加用NO治疗。比较治疗前与治疗后1h、6h、12h、24h及48hPaO2、PaCO2、pH值以及肺动脉压力、吸入氧浓度、吸气峰压、平均气道压、潮气量和肺顺应性等动态改变,连续监测HR、TcSaO2、NO2浓度及BP改变。结果iNO后, 随着治疗时间延长,PaO2逐步提高,PaCO2逐步下降,pH逐步提高,与治疗前比较差异有显著性(P0.05)。结论肺源性呼吸衰竭新生儿机械呼吸时吸入NO除能降低吸入氧浓度外,还能降低机械呼吸时所需的吸气峰压,因而使平均气道压下降,可运用较小的潮气量防止肺泡过度扩伤,削减气压伤和容积伤。 NO吸入;新生儿;呼吸衰竭 The Effects of NO Inhalation for the Newborn with Respiratory Failure Zhenying Yang,Zhen Chen, Xianhua Shao Department of NeonatologyShandong Taian Maternity & Child Health Care Hospital 271000,China ObjectiveTo study the effect of Nitric Oxide inhalation on the pulmonary dynamics in pulmonary respiratory failure newborns treated with mechanical ventilation.Methods Thirty respiratory failure newborns whose hypoxemia cannot be curative improved by constant frequency respirator treatment were picked as the study sample, and they were all accepted by the hospital during January 2008 to August 2009. The indicators of PaO2, PaCO2, PH, pulmonary artery pressure, inspired oxygen concentration, peak inspiratory pressure, mean airway pressure, tidal volume, lung compliance, heart rate, TcSaO2, NO2, BP are monitored before and after one hour, six hours, 12 hours, 24 hours and 48 hours after the NO inhalation.Results As treatment time went on after the NO inhalation, the indicator of PaO2 and PH value increased, and the indicators PaCO2, FiO, PAP, PIP decreased, which showed statistically significant improvements comparing with the pretherapy (P0.05). Conclusion Nitric Oxide inhalation may improve pulmonary dynamics in respiratory failure newborns undergoing mechanical ventilation, and protect the newborns from potential pulmonary hyperbaric injury. Nitric oxide inhalation; Newborn;Respiratory failure 呼吸衰竭始终是新生儿临床上最常见和最重要的危重症,伴有高发病率、高病死率和高医疗费用。吸入一氧化氮(NO)气体技术是20世纪90年头新生儿呼吸医学技术的重要突破,NO具有快速改善低氧血症的作用1,NO对肺部炎症反应具有调控作用2,NO对肺部炎症反应具有调控作用。吸入一氧化氮( iNO)治疗新生儿持续肺动脉高压(PPHN)已在临床应用,并已取得较好疗效,但对于各种缘由引起的新生儿重度呼吸衰竭的疗效仍在进一步探讨中。本探讨探讨吸入NO对新生儿缺氧性呼吸衰竭患儿机械呼吸时肺动脉压力、呼吸力学及氧合功能的影响。我院新生儿重症监护病房2008年1月至2009年8月运用呼吸机加iNO治疗新生儿重度呼吸衰竭30例,动态监测氧合和气体交换功能,分析显示iNO疗效显著。报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 1.1.1病例选择标准 各种缘由所致的新生儿重度呼吸衰竭病例,常规机械通气4 h以上,吸入氧浓度(FiO2) > 0.50时,动脉血氧分压(PaO2)低于50 mmHg,经皮测动脉血氧饱和度(TcSaO2)低于0.85。 1.1.2病例选择 选取从2008年1月至2009年8月我院新生儿科收治的30例重度呼吸衰竭的患儿,在常频呼吸机通气下低氧血症不能改善且达到以上标准者加用NO治疗。男18例,女12例;早产儿6例,最小胎龄30周,平均37.92±3.58周。诞生体重2950±640 g(1300-4450 g),入院日龄18.16±8.63 h。原发病为新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)6例,胎粪吸入综合征12例,重症肺炎4例,新生儿窒息8例。其中24例经心脏彩超证明合并肺动脉高压。 肺动脉高压标准:是肺动脉收缩压> 30mmHg。 肺动脉高压的无创性诊断:利用三尖瓣返流频谱估测肺动脉收缩压。 1.2 方法 1.2.1一般治疗 保温;输液及养分:生后3日内适当限制液量为60-70ml/(kg.d),此后输液量可增加10-20ml/(kg.d);赐予静脉高养分,补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳,输液期间按生理须要量赐予钠、钾、钙, 订正酸碱平衡紊乱。6例NRDS在iNO前予肺表面活性物质治疗。 1.2.2 机械通气治疗 赐予气管插管,连接呼吸机。呼吸机初调参数:FiO2 0.4,PIP 25cmH2O,PEEP 5cmH2O,呼吸频率30次/分,吸呼比1:1.5,以后依据血气分析结果调整呼吸机参数。 1.2.3 NO吸入治疗 NO起先浓度10 ppm,无效每30min增加5 ppm,最高达到20 ppm,有效则至少维持相应浓度6 h,以后每30 min降低NO浓度5 ppm,至5 ppm时维持24-48 h,同时酌情调整呼吸机参数,维持TcSaO2>0.90时所需的最低FiO2;无效者则停用。NO2含量小于NO浓度的1%,限制NO2浓度低于3 ppm。 1.2.4疗效判定 吸入NO 1h后, TcSaO2提高了10%以上,血气分析PaO2提高>10 mmHg,判为有效;否则判为无效。停用指征为iNO浓度5 ppm维持24-48 h后, PaO2 >60 mmHg,TcSaO2 >90%,FiO2 0.05),见表3。 3探讨 低氧性呼吸衰竭(hypoxaemic respiratory failure,HRF)始终是新生儿临床上一个重要的难题。胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征和持续性肺动脉高压等是引起新生儿HRF的最常见病因。传统的治疗包括协助机械通气,赐予冷静、肌松药,改善患儿循环的正性肌力药物也常被运用3。体外膜肺(ECMO)是HRF患儿的最终治疗手段,能提高这类患儿的存活率4,但其是有创操作,伴有严峻的并发症,且目前只有极少数医院具备建立该技术的条件,广泛应用于临床尚需很长一段时间。 NO是由血管内皮细胞产生和释放的血管活性物质,在人体内由左旋精氨酸经NO合成酶催化形成,对肺血管平滑肌有选择性舒张作用5。大量动物试验表明,吸入NO能有效地降低因低氧血症与酸中毒所引起的肺循环高阻力6。当低浓度吸入时,可使已收缩的肺血管扩张,肺动脉高压得到缓解。临床试验证明,NO对调整围生期新生儿的肺血管张力有重要作用7。由于NO通过肺泡和血管壁后,进入肺毛细血管腔,很快与血红蛋白结合而被灭活,因此它可选择性地扩张肺血管而对体循环压无明显的作用。NO能最有效地扩张并只扩张与通气良好的肺单位相关的肺血管,降低肺血管压力,削减肺内分流,增加通气/血流比值,改善氧合;削减右向左分流,降低氧合指数,提高动脉血氧张力,故对新生儿呼吸衰竭治疗有效。 呼吸衰竭是新生儿期死亡的一个重要缘由,有气体交换及氧合功能障碍,是国外采纳体外膜肺(EMCO)治疗的指征,但ECMO技术困难,价格昂贵,在国内尚未应用于临床。本探讨30例患儿治愈,表明NO吸入治疗新生儿重度呼吸衰竭有效,显著地降低了死亡率,削减了体外膜肺的运用。为了综合评价呼吸衰竭新生儿肺氧合功能及气体交换功能,对患儿 FiO2, PaO2等肺氧合功能及换气功能的相关指标进行了动态监测。结果表明,吸入相宜浓度NO后,PaO2逐步提高,提示氧合功能和气体交换功能得到改善。Rossaint等视察到NO提高肺氧合和改善循环作用高峰在治疗第3-4天。本探讨显示,PaO2亦随时间延长渐渐上升,提示氧合及气体交换功能随NO治疗时间的延长而逐步得到改善。 吸入NO后所需的氧浓度明显渐渐降低,且机械呼吸时所需的PIP、MAP、VT均明显下降。在肺源性呼吸衰竭新生儿由于肺部病变,肺泡弥散功能障碍,肺泡通气不足、肺泡萎陷,通气血流比例失调,肺动脉压力增高,NO能快速弥散至肺泡四周的阻力性血管平滑肌细胞,激活细胞内可溶性鸟苷酸环化酶,通过胞浆内环鸟苷酸,促进钙离子外流,使血管平滑肌舒张,降低肺动脉压和肺血管阻力。削减肺内、外分流,改善通气血流比例,使低氧血症能更快订正,这样就使呼吸衰竭新生儿在机械呼吸时不需用较高的PIP来扩张肺泡增加潮气量来改善氧合,因而达到应用小潮气量通气,防止肺泡过度扩张,平均气道压降低,削减肺气压伤和容积伤。 肺顺应性是机械通气时相对压力改变时潮气量的改变,吸入NO快速扩张有通气的肺泡四周血管,可以订正通气血流比例的失衡,有效防止肺内分流。对肺动脉压增高患儿起到降低肺动脉压,削减肺外分流的作用。本探讨表明,呼吸衰竭的患儿吸入NO肺顺应性有显著改善作用。 因此,我们认为NO吸入在新生儿肺源性呼吸衰竭患儿机械呼吸时,除能降低吸入氧浓度外,还能降低机械呼吸时所需的吸气峰压,使平均气道压下降,同时能达到应用较小的潮气量来订正低氧血症,削减肺气压伤和容积伤,能避开肺泡过度膨胀,更易达到合理性的肺爱护通气策略。 1孙波.一氧化氮吸入疗法临床探讨进展J.中国好用儿科杂志,2003,18(11):649. 2邱海波,杨毅,周韶霞,等.吸入不同浓度一氧化氮对急性肺损伤小鼠肺组织炎症反应的影响J.江苏医药,2004,30(12):894. 3Dudell GG, Jain L. Hypoxic respiratory failure in the late preterm infant. Clin PerinatoJ,2006, 33(4): 803-830. 4Truog WE,Kurth G, Haney B,et al.Hypoxic respiratory failure: etiology and outcomes atone referral center 2000 through 2005. J PerinatoJ, 2007,27(6):371-374. 5Moncada S, Higgs A. The L-arginine-nitric oxide pathway. N Engl JMed, 1993,329(27):2002-2012. 6Barrington KJ, Etches PC, Schulz R,et al. The hemodynamic effects of inhaled nitric oxide and endogenous nitric oxide synthesis blockade in newborn piglets during infusion of heat-killed group B streptococcil J. Crit Care Med,2000,28(3):800-808. 7Kinsella JP,Abman SH. Recent developments of inhaled nitric oxide therapy of the newborn J. Curr Opin Pediatr, 1999,11(2): 121-126.