严重精神障碍患者随访服务记录表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上 附件2严重精神障碍患者随访服务记录表 姓 名： 编号-随访日期年 月 日本次随访形式1 门诊   2 家庭访视   3 电话 若失访，原因1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未到访 5其他 如死亡，日期和原因死亡日期年 月 日死亡原因1躯体疾病 传染病和寄生虫病  肿瘤  心脏病  脑血管病 呼吸系统疾病  消化系统疾病  其他疾病  不详   2自杀  3他杀   4意外   5精神疾病相关并发症   6其他    危险性评估0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差 饮食情况1良好 2一般 3较差 社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差 生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用 学习能力 1良好 2一般 3较差 社会人际交往1良好 2一般 3较差 危险行为1 轻度滋事        次  2 肇事        次  3 肇祸        次        4 其他危害行为      次  5 自伤        次  6 自杀未遂        次 7 无 两次随访期间关锁情况1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 两次随访期间住院情况0 未住院 1 目前正在住院 2 曾住院，现未住院末次出院时间 年 月 日 实验室检查1 无 2 有 用药依从性1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药 药物不良反应1无2有 9此项不适用 治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9此项不适用 是否转诊1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 用药情况药物1：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg用药指导药物1：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 /本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 下次随访日期 年月 日随访医生签名填表说明:1.目前症状:填写从上次随访到本次随访期问发生的情况。2.自知力:是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全:患者精神症状消失,真正认识到自己有病,能透彻认识到哪些是病态表现,并认为需要治疗。自知力不全:患者承认有病,但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失:患者否认自己有病。3.危险行为:填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过,填写“0”;若发生过,填写相应的次数。4.实验室检查:记录从上次随访到此次随访期问的实验室检查结果,包括在上级医院或其他医院的检查。5.用药依从性:“规律”为按医嘱用药,“间断”为未按医嘱用药,用药频次或数量不足;“不用药”即为医生开了处方,但患者未使用此药:“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用的药。6.药物不良反应:如果患者服用的药物有明显的药物不良反应,应具体描述哪种药物,以及何种不良反应。7.本次随访分类:根据从上次随访到此次随访期问患者的总体情况进行选择。8.是否转诊:根据患者此次随访的情况,确定是否要转诊,若给出患者转诊建议,填写转诊医院的具体名称。9.用药情况:填写患者实际使用的抗精神病药物名称,用法和用量。10.用药指导:根据患者的总体情况,填写医生开具的患者需要使用的抗精神病药物名称,用法和用量。11.康复措施:根据患者此次随访的情况,给出应采取的康复措施,可以多选。12.下次随访日期:根据患者的情况确定下次随访时间,并告知患者和家属。专心-专注-专业