DB32∕T 4154-2021 互联网医疗平台基本数据集规范(江苏省).pdf

ICS 11.020 CCS C07 DB32 江苏省地方标准 DB 32/T 41542021 互联网医疗平台基本数据集规范 Specification of basic data set of Internet medical platform 2021-12-09 发布 2022-01-09 实施 江苏省市场监督管理局 发 布 DB32/T 4154-2021 I 目 次 前言.III 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 缩略语.2 5 数据集元数据属性.2 6 数据元属性.2 6.1 数据元公用属性.2 6.2 数据元专用属性.4 6.2.1 信息备案接入服务.4 6.2.1.1 医疗机构备案信息的数据元专用属性.4 6.2.1.2 互联网诊疗科目备案信息的数据元专用属性.6 6.2.1.3 互联网科室备案信息的数据元专用属性.6 6.2.1.4 互联网医生备案信息的数据元专用属性.7 6.2.1.5 互联网护士备案信息的数据元专用属性.8 6.2.1.6 互联网药师备案信息的数据元专用属性.9 6.2.1.7 服务项目备案信息的数据元专用属性.10 6.2.1.8 耗材备案信息的数据元专用属性.11 6.2.1.9 挂号的数据元专用属性.12 6.2.1.10 就诊记录的数据元专用属性.15 6.2.1.11 初诊记录的数据元专用属性.27 6.2.1.12 药处方的数据元专用属性.29 6.2.1.13 西药处方明细的数据元专用属性.36 6.2.1.14 西药处方附加服务费用明细的数据源专用属性.39 6.2.1.15 中药处方的数据元专用属性.40 6.2.1.16 中药处方明细的数据元专用属性.45 6.2.1.17 处方审核的数据元专用属性.47 6.2.1.18 处方流转的数据元专用属性.48 6.2.1.19 药品配送的数据元专用属性.49 6.2.1.20 收费/退费的数据元专用属性.50 6.2.1.21 收费明细的数据元专用属性.51 6.2.1.22 咨询记录的数据元专用属性.52 6.2.1.23 互联网护理服务申请信息的数据元专用属性.53 6.2.1.24 互联网护理服务申请驳回/撤消信息的数据元专用属性.55 6.2.1.25 接单信息的数据元专用属性.56 6.2.1.26 退单信息的数据元专用属性.56 6.2.1.27 上门服务记录的数据元专用属性.57 6.2.1.28 线上服务记录的数据元专用属性.58 6.2.1.29 医疗耗材使用记录的数据元专用属性.59 6.2.1.30 耗材明细的数据元专用属性.60 6.2.1.31 医疗废物处置记录的数据元专用属性.60 6.2.1.32 护士服务轨迹记录的数据元专用属性.61 6.2.1.33 服务评价的数据元专用属性.61 6.2.1.34 投诉举报的数据元专用属性.63 6.2.2 业务协同接口.64 6.2.2.1 科室信息上传的数据元专用属性.64 6.2.2.2 医生信息上传的数据元专用属性.65 6.2.2.3 查询排班科室的数据元专用属性.66 DB32/T 4154-2021 II 6.2.2.4 查询排班医生的数据元专用属性.67 6.2.2.5 查询号源的数据元专用属性.67 6.2.2.6 预约挂号的数据元专用属性.68 6.2.2.7 取消预约挂号的数据元专用属性.70 6.2.2.8 挂号的数据元专用属性.70 6.2.2.9 退号的数据元专用属性.71 6.2.2.10 排队叫号查询的数据元专用属性.71 6.2.2.11 当天退号申请的数据元专用属性.71 6.2.2.12 互联网医院号源订单上传的数据元专用属性.72 6.2.2.13 互联网医院购药订单上传的数据元专用属性.73 6.2.2.14 检查报告查询的数据元专用属性.75 6.2.2.15 检验报告查询的数据元专用属性.75 6.2.2.16 获取检查报告详细信息的数据元专用属性.76 6.2.2.17 获取检验报告详细信息的数据元专用属性.76 6.2.2.18 医院上传 pdf 报告的数据元专用属性.76 6.2.2.19 上传医院基本信息的数据元专用属性.77 6.2.2.20 上传套餐基本信息的数据元专用属性.78 6.2.2.21 回传订单信息的数据元专用属性.80 6.3 数据元值域代码表.82 DB32/T 4154-2021 III DB32/T XXXX-XXXX 前 言 本文件按照 GB/T 1.1-2020标准化工作导则 第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由江苏省卫生健康委员会提出并归口。本文件起草单位：江苏省卫生统计信息中心、东软熙康健康科技有限公司。本文件主要起草人：唐凯、杨雪蓉、张国明、郝艳、陆家发、孙宁、卢磊。DB32/T XXXX-XXXX 1 DB32/T 4154-2021 1 互联网医疗平台基本数据集规范 1 范围 本文件规定了互联网医疗平台的数据集元数据属性和数据元属性。本文件适用于指导互联网医疗平台信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本，适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 15657 中医病证分类与代码 WS 364.3 卫生信息数据元值域代码 第 3 部分：人口学及社会经济学特征 WS 364.12 卫生信息数据元值域代码 第 12 部分：计划与干预 WS 364.13 卫生信息数据元值域代码 第 13 部分：卫生费用 WS 445.11 电子病历基本数据集 第 11 部分：中医住院病案首页 ICD-9-CM-3 国际疾病分类手术码 ICD-10 国际疾病分类标准编码 3 术语和定义 3.1 互联网诊疗 online diagnosis and treatment 互联网诊疗是互联网在医疗行业的新应用，其包括了以互联网为载体和技术手段的健康教育、医疗信息查询、电子健康档案、疾病风险评估、在线疾病咨询、电子处方、远程会诊、及远程治疗和康复等多种形式的健康医疗服务。3.2 互联网医院 internet hospital 互联网医院是新型的医疗机构，通过互联网技术将医院的服务能力由线下转向了线上，互联网医院的模式有两种，包括作为实体医疗机构第二名称的互联网医院，以及依托实体医疗机构独立设置的互联网医院。3.3 互联网护理服务 internet nursing service 医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网等信息技术，以“线上申请，线下服务”的模式为主，为居民提供护理服务。3.4 备案标识 archival information 医疗机构开展互联网护理服务采取备案制，即向主管部门报告事由存案以备查考，备案标识用于标识医疗机构是否准予开展互联网护理服务。DB32/T 4154-2021 2 4 缩略语 下列缩略语适用于本文件。ICD：国际疾病分类（international classification of diseases）ICD-9-CM：国际疾病分类（第九版）临床修订（international classification of diseases，ninth revision，clinical modification）5 数据集元数据属性 属性值见表1。表1 数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息子集 数据集名称 互联网医疗平台基本数据集规范 内容信息子集 数据集发布方单位名称 江苏省卫生统计信息中心 关键词 互联网医疗平台 数据集语种 中文 数据集分类类目名称 卫生服务 数据集摘要 备案数据报文格式，内容包括：医疗机构备案信息、互联网诊疗科目备案信息、互联网医生备案信息、互联网医生备案信息、互联网护士备案信息、服务项目备案信息、耗材备案信息。监管接入服务，内容包括：挂号、退号、就诊记录、处方开立、处方变更、处方审核、处方流转、药品配送、收费/退费、收费明细。互联网+护理数据报文格式，内容包括：专项评估记录、服务申请信息、申请驳回/撤消信息、接单信息、退单信息。数据集特征数据元 医疗机构编码、已经注册的机构第二名称、医疗机构简介、卫生机构类别、具备家庭病床、具备巡诊服务、医院等级评价（级）、医院等级评价（等）、所有制结构编码、营利性质编码、注册资金（万元）、行政区划编码、乡镇街道编码、机构正式成立日期、医院登记地址、医院官网URL、医院法定代表人姓名、医院主要负责人姓名、互联网诊疗监管电话、机构准入审批文件、诊疗科目准入审批文件、医疗机构编码、患者就诊卡证类型、患者就诊卡证号码、姓名、性别代码、出生日期、预约就诊日期、预约就诊时间、门诊编号、挂号费用、挂号时间、看诊方式、主诉记录、主要监测症状代码组合、线下初诊记录。6 数据元属性 6.1 公用属性 属性值见表 2。表2 数据元公用属性 DB32/T 4154-2021 3 属性种类 数据元属性名称 属性值 标识类 注册机构 江苏省卫生统计信息中心 相关环境 卫生信息 表 2 数据元公用属性（续）属性种类 数据元属性名称 属性值 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 江苏省卫生健康委员会 注册状态 标准状态 提交机构 江苏省卫生统计信息中心 4 6.2 专用属性 6.2.1 信息备案接入服务 6.2.1.1 医疗机构备案信息的数据元专用属性见表 3 表3 医疗机构备案信息的数据元专用属性 数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长度长度 必必填填 允许值或说明允许值或说明 医疗机构编码 unifiedOrgCode 字符 18 是 18 位“统一社会信用代码”已经注册的机构第二名称 orgSecName 字符 70 已经登记注册的医疗机构第二名称，有则填写 医疗机构简介 orgDescription 字符 4000 卫生机构类别 orgTypeCode 字符 50 是 详见表 78 具备家庭病床 hasHomeSickbed 字符 1 是否具备家庭病床服务方式，1:是，0:否（如果开展互联网+护理业务，该数据项必须填写）具备巡诊服务 hasRoundsVisits 字符 1 是否具备巡诊服务方式，1:是，0:否（如果开展互联网+护理业务，该数据项必须填写）医院等级评价（级）hosClassCode 字符 2 是 医院级别，详见表 75 医院等级评价（等）hosDegreeCode 字符 2 是 医院等次，详见表 76 所有制结构编码 ownershipTypeCode 字符 2 详见表 79 营利性质编码 profitNatureTypeCode 字符 2 详见表 80 注册资金（万元）registFunds 数字 10.2 以万元计注册资金 5 表 3 医疗机构备案信息的数据元专用属性（续）数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长度长度 必必填填 允许值或说明允许值或说明 行政区划编码 addressCode 字符 6 是 乡镇街道编码 streetCode 字符 20 机构正式成立日期 openDatetime 日期 8 是 医院登记地址 address 字符 200 医院官网 URL websiteUrl 字符 200 http 或 https 开头的官网 URL 地址 医院法定代表人姓名 legalRepresentative 字符 70 医院法定代表人，有则填写 医院主要负责人姓名 principal 字符 70 是 医院主要负责人，可以填写互联网诊疗业务负责人或主管院长、副院长 医院联系电话 telNo 字符 16 是 医院为互联网诊疗等互联网业务提供的监管监督服务电话 机构准入审批文件 orgAuthorityFile Url 互联网诊疗/互联网医院准入审批文件的链接地址（可多个）诊疗科目准入审批文件 deptClassAuthorityFile Url 互联网诊疗科目准入审批文件的链接地址（可多个）6 6.2.1.2 互联网诊疗科目备案信息的数据元专用属性见表 4 表4 互联网诊疗科目备案信息的数据元专用属性 数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长长度度 必必填填 允许值或说明允许值或说明 医疗机构编码 unifiedOrgCode 字符 18 是 18 位“统一社会信用代码”诊疗科目编码 deptClassCode 字符 9 是 详见表 64 诊疗科目名称 deptClassName 字符 40 使用表 64 中的标准名称 互联网执业许可发证日期 authorizeDate 日期 8 是 所有提交机构均视作准予开展互联网服务，如果有发证日期、生效日期及失效日期，尽量准确填充，以确保系统做更为细致的准予服务监督校验 互联网执业许可生效日期 effectiveDate 日期 8 是 互联网执业许可到期日期 expireDate 日期 8 是 是否准予开设 ifAccepted 字符 1 是 0 未准入或注销准入，1 准入，未准入或注销将禁止开展互联网诊疗服务 6.2.1.3 互联网科室备案信息的数据元专用属性见表 5 表5 互联网科室备案信息的数据元专用属性 数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 医疗机构编码 unifiedOrgCode 字符 18 是 18 位“统一社会信用代码”科目编码 deptClassCode 字符 9 是 科室的江苏科目编码。详见表 64 7 表 5 互联网科室备案信息的数据元专用属性（续）数据项数据项 属性属性名称名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 科目名称 deptClassName 字符 40 江苏省诊疗科目名称。使用表 64 中的标准名称 科室编码 deptCode 字符 50 是 科室的院内编码，即医疗机构设置的科室编码 科室名称 deptName 字符 40 是 科室的院内名称，即医疗机构设置的科室名称 是否备案 ifAccepted 字符 1 是 标记备案或者注销。0 不备案或取消备案，1 备案，未备案或取消备案不能开展互联网诊疗服务。6.2.1.4 互联网医生备案信息的数据元专用属性见表 6 表6 互联网医生备案信息的数据元专用属性 数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 医疗机构编码 unifiedOrgCode 字符 18 是 18 位“统一社会信用代码”证件类型 idcardTypeCode 字符 2 是 详见表 59，填写正确证件类型编码（身份证、护照等）证件号码 idcardNo 字符 24 是 未填证件类型默认为身份证号码，证件号码是医生匹配的关键字段 姓名 name 字符 40 是 医生证件上姓名 性别编码 genderCode 字符 1 详见性别编码表 60，如果不填会尝试从身份证号码解析，请尽量填写 出生日期 birthdate 日期 8 如果不填，会尝试从身份证号码解析，请尽量填写 执业证书编号 practisingCertCode 字符 50 是 医生执业证书编号 8 表 6 互联网医生备案信息的数据元专用属性（续）职称资格证编号 titleCertCode 字符 50 专业技术职称资格证编号 执业类别编码 practisingTypeCode 字符 50 是 详见表 61 执业范围编码 practisingScopeCode 字符 50 是 详见表 62 医师职称编码 doctTitleCode 字符 50 是 详见表 63 第一执业机构 practisingOrgCode1 字符 18 填写医生执业的医疗机构编码（18 位统一社会信用代码）第二执业机构 practisingOrgCode2 字符 18 填写医生执业的医疗机构编码（18 位统一社会信用代码）第三执业机构 practisingOrgCode3 字符 18 填写医生执业的医疗机构编码（18 位统一社会信用代码）是否备案 ifAccepted 字符 1 是 标记备案或者注销。0 不备案或取消备案，1 备案，未备案或取消备案将禁止开展互联网诊疗服务 6.2.1.5 互联网护士备案信息的数据元专用属性见表 7 表7 互联网护士备案信息的数据元专用属性 数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 医疗机构编码 unifiedOrgCode 字符 18 是 18 位“统一社会信用代码”证件类型 idcardTypeCode 字符 2 是 详见表 59，填写正确证件类型编码（身份证、护照等）证件号码 idcardNo 字符 24 是 未填证件类型默认为身份证号码，证件号码是医生匹配的关键字段 姓名 name 字符 40 是 护士证件上姓名 9 表 7 互联网护士备案信息的数据元专用属性（续）性别编码 genderCode 字符 1 详见表 60，如果不填会尝试从身份证号码解析，请尽量填写 出生日期 birthdate 日期 8 如果不填，会尝试从身份证号码解析，请尽量填写 执业证书编号 nurseCertNo 字符 50 是 护士执业证书编号 执业证书图片 certPics Url 否 见数据类型 Url 的数组 护士职称编码 nurseTitleCode 字符 50 是 详见表 63 是否备案 ifAccepted 字符 1 是 标记备案或者注销。0 不备案或取消备案，1 备案，未备案或取消备案将禁止该护士进行互联网+护理服务 从业开始时间 obtainEmploymentTime 日期 8 是 日期格式 yyyymmdd 6.2.1.6 互联网药师备案信息的数据元专用属性见表 8 表8 互联网药师备案信息的数据元专用属性 数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长长度度 必必填填 允许值或说明允许值或说明 医疗机构编码 unifiedOrgCode 字符 18 是 18 位“统一社会信用代码”证件类型 idcardTypeCode 字符 2 是 详见身份证件类别代码表 59，填写正确证件类型编码（身份证、护照等）证件号码 idcardNo 字符 24 是 未填证件类型默认为身份证号码，证件号码是药师匹配的关键字段 姓名 name 字符 40 是 药师证件上姓名 性别编码 genderCode 字符 1 详见性别编码表 60，如果不填会尝试从身份证号码解析，请尽量填写 10 表 8 互联网药师备案信息的数据元专用属性（续）出生日期 birthdate 日期 8 如果不填，会尝试从身份证号码解析，请尽量填写 资格证编号 pharCertCode 字符 50 中华人民共和国执业药师职业资格证书编号 职称编码 pharTitleCode 字符 50 是 详见专业技术职称编码表 63 是否备案 ifAccepted 字符 1 是 标记备案或者注销。0 不备案或取消备案，1 备案，未备案或取消备案将禁止开展互联网诊疗服务 6.2.1.7 服务项目备案信息的数据元专用属性见表 9 表9 服务项目备案信息的数据元专用属性 数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长长度度 必必填填 允许值或说明允许值或说明 医疗机构编码 unifiedOrgCode 字符 18 是 18 位“统一社会信用代码”项目编号 oriNursingPrjCode 字符 18 是 服务项目在医疗机构内的唯一编号 项目名称 nursingPrjName 字符 80 是 服务项目在医疗机构内的项目名称 护理类型 nrsPrjTypeCode 字符 8 是 该服务项目对应的官方标准护理服务项目（或项目类型）编码，详见表 80。护理时长 servingDuration 数值 10 护理过程所需时间，单位分钟。单价与护理时长有关系时必须填写该项。单价 servingPrice 数值 10,2 是 一次服务价格（单位 元）收费说明 chargeDesc 字符 500 关于费用的说明 项目须知 notes 字符 2000 是 11 表 9 服务项目备案信息的数据元专用属性（续）数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长长度度 必必填填 允许值或说明允许值或说明 项目描述 description 字符 2000 是否备案 ifAccepted 字符 1 是 标记备案或者注销。0 不备案或取消备案，1 备案，未备案或取消备案将禁止开展该互联网+护理服务项目 6.2.1.8 耗材备案信息的数据元专用属性见表 10 表10 耗材备案信息的数据元专用属性 数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长长度度 必必填填 允许值或说明允许值或说明 医疗机构编码 unifiedOrgCode 字符 18 是 18 位“统一社会信用代码”耗材编号 oriMaterialCode 字符 18 是 唯一编号 耗材名称 materialName 字符 30 是 名称 品牌 brand 字符 30 是 生成商，品牌名称 型号 model 字符 30 是 耗材型号，耗材没有型号信息时填写“无”售价 price 数值 10,2 是 销售给患者时的价格（单位 元）单位 unit 字符 20 是 单位，袋，支，瓶，箱等 是否备案 ifAccepted 字符 1 是 标记备案或者注销。0 不备案或取消备案，1 备案，未备案或取消备案将禁止使用该耗材开展互联网+护理服务 12 6.2.1.9 挂号的数据元专用属性见表 11 表11 挂号的数据元专用属性 数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长长度度 必必填填 允许值或说明允许值或说明 挂号唯一 ID 号 REGISTOR_ID VC 36 是 要求采用全球唯一编码 患者证件类型 CARDTYPE C 2 是 详见表 59 患者证件号码 CARDNO VC 24 是 姓名 NAME VC 40 是 性别代码 SEX C 1 是 0、未知的性别，1、男性，2、女性，9、未说明的性别 出生日期 BIRTHDAY D 8 是 联系电话 MOBILE VC 16 民族代码 NATION C 2 详见表 82 职业代码 OCCUP_CODE C 2 详见表 84 职业名称 OCCUP_NAME VC 40 婚姻代码 MARRIAGE C 2 详见表 83 陪伴者姓名 GUARD_NAME VC 40 陪伴者与本人关系编码 RELAT_CODE C 2 详见表 81 13 表 11 挂号的数据元专用属性（续）数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长长度度 必必填填 允许值或说明允许值或说明 陪伴者与本人关系名称 RELAT_NAME VC 32 就诊医疗机构编码 ORGAN_CODE VC 18 是 采用 18 位“统一社会信用代码”就诊医疗机构名称 ORGAN_NAME VC 80 是 就诊科室编码 DPT_CODE VC 9 详见表 64 就诊科室名称 DPT_NAME VC 40 是否挂专家号 IF_EXPERT C 1 0、否，1、是 就诊专家身份证号 EXPERT_IDCARD VC 18 就诊专家姓名 EXPERT_NAME VC 40 就诊日期 VISIT_DATE D 8 是 就诊时间 VISIT_TIME C 1 门诊：1、上午，2、下午，3、晚上 对于未分或急诊则填“0”。门诊/急诊标志 OP_EM_MARK C 1 是 1、初诊，2、复诊，3、急诊 门诊/急诊编号 OP_EM_NO VC 36 是 为了方便条码扫描，建议采用 8 位日期+6 位流水编号。门诊/急诊顺序号 OP_EM_ORD N 6 从 1 号开始所挂科室或专家顺序号 预约挂号标志 APP_MARK C 1 0、否，1、是 互联网挂号标志 INT_MARK C 1 0、否，1、是 14 表 11 挂号的数据元专用属性（续）数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长长度度 必必填填 允许值或说明允许值或说明 诊察费用 REGI_FEE N 10.2 保留二位小数 个人支付诊察费用 IND_PAY N 10.2 保留二位小数 就诊状态 VISIT_STATUS C 1 1、未就诊，2、已就诊 退号标记 BACK_MARK L 1 0、未退，1、退号 退号时间 cancelDateTime 日期时间 15 具体退号时间 退号原因 cancelReason 字符 100 挂号员身份证号 REC_IDCARD VC 18 挂号员姓名 REC_NAME VC 40 记录日期时间 REC_DATE DT 15 是 15 6.2.1.10 就诊记录的数据元专用属性见表 12 表12 就诊记录的数据元专用属性 数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长长度度 必必填填 允许值或说明允许值或说明 就诊记录唯一 ID 号 MED_REC_ID VC 36 是 要求采用全球唯一编码 患者证件类型 CARD_TYPE C 2 是 详见表 59 患者证件号码 CARD_NO VC 24 是 姓名 NAME VC 40 是 性别代码 SEX C 1 是 0、未知的性别，1、男性，2、女性，9、未说明的性别 出生日期 BIRTHDAY D 8 是 联系电话 MOBILE VC 16 民族代码 NATION C 2 详见表 82 职业代码 OCCUP_CODE C 2 详见表 84 职业名称 OCCUP_NAME VC 40 婚姻代码 MARRIAGE C 2 详见表 83 陪伴者姓名 GUARD_NAME VC 40 陪伴者与本人关系编码 RELAT_CODE C 2 详见表 81 16 表 12 就诊记录的数据元专用属性（续）数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长长度度 必必填填 允许值或说明允许值或说明 陪伴者与本人关系名称 RELAT_NAME VC 32 门诊/急诊标志 OP_EM_MARK C 1 是 1、初诊，2、复诊，3、急诊 门诊/急诊编号 OP_EM_NO VC 36 是 就诊医疗机构编码 ORGAN_CODE VC 18 是 采用 18 位“统一社会信用代码”就诊医疗机构名称 ORGAN_NAME VC 80 是 就诊科室编码 DPT_CODE VC 9 详见表 64 就诊科室名称 DPT_NAME VC 40 就诊日期时间 SEE_DOC_DT DT 15 是 过敏史过敏源分类代码 ALLE_SORT_1 C 3 详见表 85 过敏史过敏源分类名称 ALLE_NAME_1 VC 80 过敏史过敏源分类代码 ALLE_SORT_2 C 3 过敏史过敏源分类名称 ALLE_NAME_2 VC 80 过敏史过敏源分类代码 ALLE_SORT_3 C 3 过敏史过敏源分类名称 ALLE_NAME_3 VC 80 17 表 12 就诊记录的数据元专用属性（续）数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长长度度 必必填填 允许值或说明允许值或说明 主诉：主要症状 MAIN_SYMP VC 80 是 主要症状时间 MAIN_SYMP_T N 2 主要症状时间单位 MAIN_SYMP_U C 2 选择“分、时、天、月、年”之一 伴随次要症状 SECO_SYMP VC 80 次要症状时间 SECO_SYMP_T N 2 次要症状时间单位 SECO_SYMP_U C 2 选择“分、时、天、月、年”之一 监测症状和体征代码组合 MONI_SYMP VC 400 详见监测症状代码表 66 患者有这些监测症状时必选 病史：现病史 PRES_ILLN VC 800 中医十问情况 TEN_QUEST VC 800 否认慢病史 IF_CHR_DIS C 1 0、否认，1、承认 患慢性病代码组合 CHR_DIS_COM VC 200 详见表 86 新型冠状病毒肺炎 IF_COVID_19 C 1 0、否，1、是 其他现病史描述 OTHER_CHRO VC 4000 疫区接触史代码 EPI_ARE_CON C 1 详见表 87 18 表 12 就诊记录的数据元专用属性（续）数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长长度度 必必填填 允许值或说明允许值或说明 一月内境外旅居史 SOJO_HIST C 1 0、否，1、是 其他既往病史描述 OTHER_HIST CL 不限长大文本字段 体温（）TEMP N 4.1 保留一位小数 脉博（次/分钟）PULSE N 3 收缩压（mmHg）SBP N 3 舒张压（mmHg）DBP N 3 呼吸（次/分钟）BREATGE N 3 意识状态 CONS_STAT C 1 0、清醒，1、意识模糊，2、谵妄，3、嗜睡，4、昏睡，5、昏迷 体格：是否皮肤黏膜检查 IF_SKIN_MUCO C 1 0、否，1、是 皮肤颜色 SKIN_COLO C 1 0、正常，1、苍白，2、发红，3、发绀，4、黄染，5、色素沉着，6、色素脱失 皮疹 SKIN_RASH C 1 0、无，1、斑疹，2、荨麻疹，3、丘疹，4、斑丘疹，5、玫瑰疹，6、疱疹 皮疹部位及特点 RASH_LOCA VC 80 皮下出血 SUBC_HEMO C 1 0、无，1、瘀点，2、紫癜，3、瘀斑，4、血肿 皮下出血部位及特点 HEMO_LOCA VC 80 19 表 12 就诊记录的数据元专用属性（续）数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长长度度 必必填填 允许值或说明允许值或说明 水肿 EDEMA C 1 0、无，1、有 水肿部位及特点 EDEMA_LOCA VC 80 皮肤黏膜其他描述 SKIN_MUCO_D VC 400 是否胸部检查 IF_CHEST C 1 0、否，1、是 胸部外形 CHEST_SHAPE C 1 0、正常，1、桶状胸，2、扁平胸，3、佝偻病胸 胸壁压痛 CHEST_TEND C 1 0、无，1、有 是否肺脏及胸膜检查 IF_LUNGS C 1 0、否，1、是 呼吸音 BREA_SOUN C 1 0、正常，1、增强，2、减弱，3、消失，4、粗糙 啰音 RALE_CODE C 1 0、未闻及，1、闻及 啰音部位及性质 RALE_LOCA VC 80 胸膜摩擦音 PLEU_SOUN C 1 0、未触及，1、触及 肺脏及胸膜其他描述 LUNGS_DESC VC 400 是否心脏检查 IF_HEART C 1 0、否，1、是 心律 HEART_RATE C 1 0、齐，1、不齐，2、绝对不齐 杂音 NOISE_CODE C 1 0、未闻及，1、闻及 20 表 12 就诊记录的数据元专用属性（续）数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长长度度 必必填填 允许值或说明允许值或说明 杂音部位及特点 NOISE_LOCA VC 80 心包摩檫音 PERI_SOUN C 1 0、未闻及，1、闻及 周围血管征 PERI_VASC C 1 0、阴性，1、枪击音，2、Duroziez 双重音，3、毛细血管搏动征 心脏检查其他描述 HEART_DESC VC 400 是否腹部检查 IF_ABDO C 1 0、否，1、是 外形 ABDO_APPE C 1 0、正常，1、膨隆，2、凹陷，3、胃形，4、肠形 压痛 ABDO_TEND C 1 0、无，1、有 压痛部位 TEND_LOCA VC 80 反跳痛 REBO_PAIN C 1 0、无，1、有 包块 ABDO_LUMP C 1 0、未触及，1、触及 包块部位 LUMP_LOCA VC 80 包块大小（cm）LUMP_SIZE_1 N 2 包块大小（cm）LUMP_SIZE_2 N 2 包块质地 LUMP_TEXT C 1 0、质软，1、质韧，2、质硬 包块压痛 LUMP_TEND C 1 0、无，1、有 21 表 12 就诊记录的数据元专用属性（续）数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长长度度 必必填填 允许值或说明允许值或说明 包块移动度 LUMP_MOBI C 1 0、好，1、较好，2、差 包块边界 LUMP_BOUN C 1 0、清晰，1、不清，2、与周围粘连 是否肝脏检查 IF_LIVER C 1 0、否，1、是 肝脏 LIVER_EXAM C 1 0、未触及，1、触及 肋弓下（cm）UND_COS_ARC N 2 剑突下（cm）BEL_XIP_PRO N 2 质地 LIVER_TEXT C 1 0、质软，1、质韧，2、质硬 表面 LIVER_SURF C 1 0、光滑，1、不平，2、有结节 边缘 LIVER_EDGE C 1 0、整齐，1、圆钝，2、锐利，3、不规则 压痛 LIVER_TEND C 1 0、无，1、有 叩击痛 LIVER_PAIN C 1 0、无，1、有 是否肾脏检查 IF_KIDN C 1 0、否，1、是 肾区叩击痛 KIDN_PAIN C 1 0、无，1、有 移动性浊音 KIDN_VOIC C 1 0、阴性，1、阳性 肠鸣音 KIDN_SOUN C 1 0、正常，1、活跃，2、亢进，3、减弱，4、消失 22 表 12 就诊记录的数据元专用属性（续）数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长长度度 必必填填 允许值或说明允许值或说明 腹部其他描述 ABDO_DESC VC 400 神经反射检查 IF_NERVE C 1 0、无，1、有 浅反射 SHAL_REFL C 1 0、正常，1、亢进，2、减弱，3、消失 深反射 DEEP_REFL C 1 0、正常，1、亢进，2、减弱，3、消失 病理反射 PATH_REFL C 1 0、阴性，1、阳性 脑膜刺激征 MENI_IRRI C 1 0、阴性，1、阳性 中医是否舌诊 TONG_DIAG C 1 0、否，1、是 舌质：舌神 TONG_GOD C 1 0、荣舌，1、枯舌 舌质：舌色 TONG_COLOR C 1 0、淡红舌，1、淡白舌，2、红舌，3、绛舌，4、青舌，5、紫舌 舌质：舌形 TONG_SHAPE C 1 详见表 88 舌质：舌态 TONG_STATE C 1 详见表 89 舌质：舌下络脉 SUBLING C 1 0、正常，1、异常 舌下络脉异常描述 SUB_DESC VC 80 舌苔：苔质 FUR_QUAL C 2 详见表 90 舌苔：苔色 FUR_COLOR C 1 0、白苔，1、黄苔，2、灰黑苔 23 表 12 就诊记录的数据元专用属性（续）数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长长度度 必必填填 允许值或说明允许值或说明 舌诊其他描述 TONG_DESC VC 400 中医是否脉诊 IF_PU_TA C 1 0、否，1、是 脉诊 PULSE_TAKING C 2 详见表 91 体格检查其他描述 PHY_EXA_DES CL 不限长大文本字段 辅助检查记录 AUXI_EX CL 不限长大文本字段 中医诊断疾病编码 TCM_DD1_CODE VC 24 GB/T 15657 中医诊断疾病名称 TCM_DD1_NAME VC 80 中医诊断疾病编码 TCM_DD2_CODE VC 24 中医诊断疾病名称 TCM_DD2_NAME VC 80 中医诊断疾病编码 TCM_DD3_CODE VC 24 中医诊断疾病名称 TCM_DD3_NAME VC 80 中医诊断疾病编码 TCM_DD4_CODE VC 24 中医诊断疾病名称 TCM_DD4_NAME VC 80 中医诊断疾病编码 TCM_DD5_CODE VC 24 中医诊断疾病名称 TCM_DD5_NAME VC 80 24 表 12 就诊记录的数据元专用属性（续）数据项数据项 属性名称属性名称 类型类型 长长度度 必必填填 允许值或说明允许值或说明 中医诊断证候编码 TCM_SY1_CODE VC 24 中医诊断证候名称 TCM_SY1_NAME VC 80 中医诊断证候编码 TCM_SY2_CODE VC 24 中医诊断证候名称 TCM_SY2_NAME VC 80 中医诊断证候编码 TCM_SY3_CODE VC 24 中医诊断证候名称 TCM_SY3_N