TCACM 1137-2018 中医神志病临床诊疗指南 躯体形式障碍.pdf

ICS 11.020.10 C 05 团体标;住T/CACM 1137-2018 中医神志病临床诊疗指南躯体形式障碍Traditional Chinese medicine guidelines for the diagnosis and treatment of mental diseases一Somatoform disorder 2018-09-14发布2019-09-01实施中华中医药学会发布101 T/CACM 1137-2018 目U吕本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由中华中医药学会提出。本标准由中华中医药学会神志病分会归口。本标准由沈阳市精神卫生中心负责起草，黑龙江神志医院、广州市番周区岐山医院、新疆维吾尔自治区中医医院、首都医科大学附属北京安定医院、湖北省十堪市太和医院、吉林省中医药科学院、长春中医药大学附属医院、辽宁中医药大学、湖南省脑科医院参加起草。本标准主要起草人:都弘、赵永厚、吕雅琴、陈俊逾、贾珑晓、艾春启。102 T/CACM 1137-2018 1 范围中医神志病临床诊疗指南躯体形式障碍本标准规定了躯体形式障碍的诊断和鉴别诊断、辨证、治疗、结局(预后)、禁忌证与慎用证。本标准适用于躯体形式障碍的诊断和治疗。本标准不适用于神经系统疾病、内脏器质性疾病、五官科疾病、低血糖症以及其他精神疾病的诊断和治疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1 躯体形式障碍somatoform disorders 一种常见的神经症类精神疾病。临床以反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，以及医生的解释与劝告为主要特征。即使有时存在某种躯体障碍，其所患躯体障碍不能解释症状的性质和程度或病人的痛苦与先占观念。躯体形式障碍包括躯体化障碍、疑病症、躯体形式自主神经紊乱、躯体形式疼痛障碍和神经衰弱。相当于中医神志病学郁病脏躁梅核气不寐痞满心悸百合病等范畴。3 诊断与鉴别诊断3.1 诊断要点3.1.1 临床表现患者处于亚健康状态，对躯体不适的症状过于敏感，且对自身健康状况过分担忧，其躯体症状多样，可涉及身体的任何系统或任一部位。可见有头重如裹、暖气反酸、恶心呕吐、口秽;或心悸、多梦、汗出异常、心烦、胆小易惊、头昏眼花、记忆力下降;或见头晕胁痛、失眠烦躁、舌质暗或有痕斑;或见失眠、健忘、心烦心悸、神疲乏力、腰膝酸软、头晕耳呜、少气懒言;或见食欲下降、腹胀、排便次数增多、便搪、容易疲惫;又或见两目干涩、视力下降、于脚震颤、耳鸣、头昏眼花、怕热、口干口渴;或见小便清长、肢凉怕冷、性欲异常、昕力下降等。3.1.2 辅助检查一般体格检查、神经系统检查及实验室检查排除其他器质性、躯体性疾病。DSM-IV临床定式访谈(SCID)、简明国际神经精神访谈(MINI)、简明精神病评定量表(BPRS)、阳性和阴性症状量表(PANSS)、明尼苏达多项人格测验(MMPD评定对躯体形式障碍的诊断有参考作用。3.1.3 诊断标准参照国际疾病分类第十版CICD-IO)中躯体形式障碍的诊断标准:103 T/CACM 1137-2018 a)症状标准:1)符合神经症的诊断标准;2)以躯体症状为主，至少有下列1项:一一对躯体症状过分担心(严重性与实际情况明显不相称)，但不是妄想;对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想;一一反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。b)严重标准:社会功能受损。c)病程标准:符合症状标准至少已3个月。d)排除标准:排除其他神经症性障碍(如疑病症、焦虑、惊恐障碍、强迫症)、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。排除癌症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍。关于诊断的说明:1)本障碍有时合并存在某种躯体障碍，应注意以免漏诊。2)即使患者存在某种躯体障碍，其所患躯体障碍不能解释症状的性质和程度或病人的痛苦与先占观念。3.2 鉴别诊断躯体形式障碍应与神经系统疾病、内脏器质性疾病、五官科疾病、低血糖症以及其他精神疾病作出鉴别o4 辨证4.1 肝气郁结证肢体疼痛、倦怠，胸胁胀满，烦躁，不寐，饮食减少，院腹胀满，或口苦咽干。舌质红，苔白，脉弦或紧。4.2 脾虚痰阻证腹痛DjR恶，腹胀或胀气，口淡乏味，大便次数增多，稀便，或水样便;气短，胸痛;排尿困难或尿频，阴部不适，带下过多;肢体或关节疼痛、麻木。舌质淡，苔臼或厚腻，脉缓而弱。4.3 心虚胆怯证心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦，易惊醒，恶闻声响;胸闷气短，自汗出，烦劳则甚。舌质淡，苔薄白，脉细略数或细弦。4.4 气滞血痕证头痛日久，痛有定处，或头晕胁痛，失眠烦躁。舌质暗或有痕斑，脉弦涩。4.5 心肾不交证失眠健忘，心烦心悸，神疲乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，少气懒言。舌质红，脉细或沉无力。5 治疗5.1 治疗原则治疗应以理气解郁宁神为总的治疗原则，重在疏肝。虚者治以调补肝肾，健脾养心宁神之法;实者治以疏肝理气，化痰行滞，解郁安神之法。此外，还可结合运用中医心理疏导疗法。104 T/CACM 1137-2018 5.2 分证论治5.2.1 肝气郁结证5.2.1.1 治法:疏肝解郁，镇静安神。5.2.1.2 方药:柴胡加龙骨牡蜘汤(伤寒论)加减。5.2.1.3 常用药:柴胡、黄苓、半夏、桂枝、党参、大黄、生姜、龙骨、牡断、大枣。5.2.1.4 加减:痰湿郁结者，加天空黄、胆南星;心脾两虚者，重用党参或易人参，如|黄瓦、白术;失眠者，加酸枣仁、柏子仁、合欢皮;气郁化火者，加梳子、牡丹皮;血痕者，加桃仁、红花。5.2.2 脾虚痰阻证5.2.2.1 治法:疏肝健脾，和胃利胆。5.2.2.2 方药:逍遥散(太平惠民和剂局方)合温胆汤(三因极一病证方论)加减。5.2.2.3 常用药:柴胡、自主7、当归、夜苓、白术、薄荷、甘草、陈皮、半夏、积实、竹茹、石富蒲。5.2.2.4 加减:腹胀、食欲不振者，加木香、莱藤子;气滞痰阻、恶心呕吐者，加紫苏、厚朴。5.2.3 心虚胆怯证5.2.3.1 治法:镇惊定志，养心安神。5.2.3.2 方药:安神定志丸(医学心情)合甘麦大枣汤(金匮要略)加减。5.2.3.3 常用药:获苓、夜神、远志、人参、石富蒲、龙齿、甘草、小麦、大枣。5.2.3.4 加减:心气郁结，心悸烦闷者，加柴胡、郁金、合欢皮;气短乏力，头晕目眩者，加黄民;心血不足者，加阿胶、制首乌、龙眼肉。5.2.4 气滞血痕证5.2.4.1 治法:活血平肝，通络止痛。5.2.4.2 方药:血府逐痕汤(医林改错)加减。5.2.4.3 常用药:当归、生地黄、桃仁、红花、积壳、赤苟、)11草、柴胡、桔梗、郁金、威灵仙、甘草。5.2.4.4 加减:郁而化热者，加丹参、牡丹皮、瓜萎、黄苓、黄连;脾虚者，加党参、黄民、升麻、白扁豆。5.2.5 心肾不交证5.2.5.1 治法:养心清热，补肾宁神。5.2.5.2 方药:百合地黄汤(金匮要略)加减。5.2.5.3 常用药:百合、生地黄、知母、熟地黄、远志。5.2.5.4 加减:眩晕耳鸣者，加天麻、川|穹、僵蚕、磁石;不寐者，加合欢皮、夜交藤;心神不安者，加夜交藤，酸枣仁。5.3 其他疗法5.3.1 电针配合走罐疗法5.3.1.1 电针:主穴:印堂、百会、神门、三阴交。配穴:a)在疼痛部位周围临近取穴。如，下腹部疼痛配阴交、关元、大赫、归来;b)辨证取穴，肝郁脾虚配太冲、足三里，肝郁气滞配太冲、内关，心肺气虚配胆中、太渊，心脾两虚配阴陵泉，肝肾亏虚配关元o105 T/CACM 1137-2018 5.3.1.2 走罐:循督脉从大椎走至腰阳关，循足太阳经两条侧线从肩走至配部，至皮肤出现潮红为止。每日1次，连续治疗5日后，休息2日。5.3.2 针刺督脉背段压痛点在药物治疗的基础上实施此疗法。具体操作:循背段督脉脊椎寻找压痛点并标记，毫针直刺0.5寸，提插捻转1min2 min，留针30min，隔日1次。可有效改善躯体化、焦虑、认知障碍、睡眠障碍、抑郁等症状，尤其对胃肠道症状改善明显。5.3.3 针灸导引疗法选取头部穴位(百会、四神聪等)、温补先天元气之穴(气海、关元、足三里等)和耳穴(心、肝、神门、内分泌等)施以针刺之法以调畅全身气机、安神定志，同时根据患者不同的症状选择相应部位的穴位，配合经皮穴位电刺激疗法以2Hz/100 Hz疏密波剌激双侧足三里和三阴交。5.3.4 浮针疗法选取患者疼痛点，对于小范围疼痛在距离痛处5cm处进针，对于大范围疼痛在距离痛点8cm处进针，与皮肤呈15。角进针，调整深度和角度，使患者无不适感为宜，采用100次/min频率扫散动作。5.3.5 穴位埋线主穴:取大椎、中皖、天枢、肝俞、脾俞、肾俞。头颈痛者取大椎、神道，疼痛部位不定者取大包;胃肠道症状明显者取中皖、天枢;气短、胸闷、心悸者取心俞、肝俞、肺俞、腥中;尿频、排尿困难、生殖器或其周围不适感者取肾俞、气海、关元等。用羊肠线2cm3 cm包埋，2周1次。5.3.6 醒脑安神针法取穴:水沟、神庭、四神聪透百会、风池、太阳、神门、内关、太冲、合谷、阿是穴。水沟向上斜刺7.5 mm，神庭向上、太阳向后平刺，四神聪分别向百会六透刺，风池向鼻尖斜刺，其余揄穴直刺，阿是六根据取穴部位选择相应的体位及进针深度，以上穴位行捻转提插泻法后，留针50min。6 结局(预后)大部分患者经上述临床治疗干预，给予患者及时反馈，能够打断或限制对躯体症状的过分挣扎，其中有心理治疗意愿的患者，可转诊心理治疗专业人员o影响预后的不利因素包括，患者有神经质(与外界负面情绪共振多人受教育水平和经济社会地位低、生活中有难以避免的应激处境。焦虑和抑郁情绪，也往往使身体不适感更明显，或更加难以忍受。对于难治性慢性病例，一方面应坚持医学上的不伤害原则，不进行没有必要的检查和适应证不明的治疗;另一方面，本着照顾、不抛弃的原则，给予患者规定的临床时间，特别强调如果出现新的情况，要进行复诊。7 禁忌证与慎用证应用本标准时应先明确诊断，本标准不能应用于除躯体形式障碍外的其他疾病，如:神经系统疾病、内脏器质性疾病、五官科疾病、低血糖症以及其他精神疾病。106 T/CACM 1137-2018 参考文献lJ 沈渔郁.精神病学M.5版.北京:人民卫生出版社，20092J 叶家豪.中西医结合治疗躯体形式障碍初期临床观察DJ.北京:中国中医科学院，20123J 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)M.济南:山东科学技术出版社，20014J 世界卫生组织.ICD-10精神与行为障碍分类SJ.北京:人民卫生出版社，19935J 周欣欣，钊I志兵，冯梅.从郁证范畴浅析神经官能症之躯体形式障碍J.亚太传统医药.2016,12(23):69-70 6J 郭佳，罗和春.中医针灸门诊中躯体形式障碍的识别J.中国针灸，2006，(11):814-8177J 窦乃建.柴胡疏肝散加减治疗躯体形式障碍40例临床观察JJ.国医论坛，2012，27(3):24-258J 张秦，王玉明，王北，等.柴胡龙骨牡蜘汤加减治疗躯体化焦虑抑郁状态临床观察J.辽宁中医杂志，2011，38(1):76-779J 何乾超，陈炜，刘泰.小柴胡颗粒联合舒比利片治疗躯体形式障碍的临床观察JJ.辽宁中医杂志，2009，36(5):774-775loJ 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