慢性肾脏病患者降压药物使用指引.docx

慢性肾脏病患者降压药物使用指引（广东省药学会2022年6月22日发布）目录1 .前言2. CKD非透析人群高血压的治疗21.1 CKD非透析人群的降压目标值2表1不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐表31.2 CKD非透析人群降压药物酶叫原那么）.K.6不同类型降压药物的特点6222降压药物的联合应用10. CKD透析人群高血压的治疗111.3 血液透析11表2 透析患者的高血压诊断121.4 腹膜透析13.其他特殊情况141.5 肾血管性高血压141.6 肾移植后高血压141.7 老年高血压151.8 妊娠期高血压16.总结162 .附表17表3常见口服降压药物的药代动力学特点、不良反响及考前须知17表4常用降压药物单片复方制剂25表5透析患者降压药物的剂量调整27表6妊娠合并高血压常用口服降压药物31表7超说明书用药目录33.参考文献36一般不做为长期治疗高血压的首选药物，而常常与利尿剂及B受体阻滞剂一起使用，适用于严重高血 压。该药服用后易出现耐药，以及头痛、心悸、恶心等不良反响，长期大剂量使用还可引起类风湿性 关节炎和红斑狼疮样反响。脱屈嗪禁用于冠状动脉病变、脑血管硬化、心动过速及心绞痛患者。该药 目前多作为复方制剂使用，如“复方双脚屈嗪片”“复方利血平氨苯蝶咤片(北京降压。号)”等。 (2)米诺地尔：该药可以直接松弛血管平滑肌，还可以舒张微动脉阻力血管，明显降低外周血管阻 力，作用明显而持久。该药口服后1.5 h内起效，最大降压作用在服药后23 h出现，降压作用可持 续24h以上(达75h)。该药适用于顽固性高血压和肾性高血压患者，对其他药物不起作用的高血 压病患者也可选用本药。对肿屈嗪耐药者，该药仍可有效。米诺地尔的常见不良反响为多毛症。该药 在欧美国家已经上市，在我国尚未上市。其他新型药物：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂-沙库巴曲缴沙坦是由脑啡肽酶 (enkephalinase, NEP)抑制剂沙库巴曲和缀沙坦(ARB)按摩尔比1：1组成的共晶体。沙库巴曲进入 体内经过酯酶代谢为活性产物，抑制NEP活性使利钠肽系统活性增强，发挥降压和靶器官保护作用， 同时抵消RAAS激活的不利影响46。最早美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration, FDA) 批准用于治疗射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者。近年在原发性轻中度高血压患者中的临床研 究显示，沙库巴曲缴沙坦可显著降低患者的平均收缩压和舒张压47-491。除强效降压外，沙库巴曲缴沙 坦对心脏、肾脏和血管也具有很好的保护作用，可降低高血压患者的心、脑、肾以及血管并发症的发 生和死亡风险50-52。2020年TSH指南”旬中明确提出沙库巴曲缴沙坦钠可用于高血压人群中HFrEF的 治疗。该药适应于治疗高血压也已获得中国国家食品药品监督管理总局(China Food and Drug Administration, CFDA)批准。降压药物的联合应用推荐自由联合或单片复方制剂进行降压治疗。CKD患者高血压的发生涉及多个发病机制，常常需要联合使用2种或2种以上降压药物。对血 压2160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg的高危人群，初始治疗即需要应用2种降压药物。 对于CKD患者，初始治疗联用方案中应包含一种ACEI/ARB,联用形式包括不同药物自由联合或单 片复方制剂。单片复方制剂使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势，2020ISH 指南中明确推荐单片复方制剂作为优先选择。2018年ESH/ESC指南推荐单片复方制剂作为大多 数高血压患者起始治疗的选择。联合用药时应选择不同降压作用机制的药物，联用后具有叠加的降压 作用，同时又可互相抵消或减轻不良反响。两药联合降压治疗方案包括ACEI或ARB 十二氢毗咤类 CCB (A+C)、ACEI或ARB +利尿齐I (A+D)。ACEI或ARB可抑制二氢毗咤类CCB引起的RAAS激活和下肢水肿等不良反响，二者联合降压效果增强，不良反响减少。ACEI或ARB +利尿剂有利于 控制血压和减少高钾血症等不良反响，是各国高血压指南推荐的联合方案，而当eGFRV30mlmin1 （1.73 n?尸时,采用伴利尿剂取代睡嗪类利尿剂"司。二氢毗咤类CCB可引起液体潴留, 利尿剂可减轻CCB带来的水钠潴留，二者联用更有利于CKD患者的血压控制和减少不良反响。关于 联合用药方案，ISH指南推荐第1步优先选择A+C,并没有包括A+D； ISH指南在针对亚洲人 群的建议中指出，东亚高血压患者对盐敏感并伴有轻度肥胖的可能性更大,与西方人群相比，东亚人 更容易患脑卒中和非缺血性心力衰竭。对于盐敏感性高血压以及高盐摄入、超重/轻度肥胖、心力衰 竭患者，利尿剂通过其独特的排钠、利尿、减重和降低容量负荷的机制发挥重要的作用，包含利尿剂 的A+D联合方案符合中国高血压人群特点，这与欧美指南以及中国指南把A+C和A+D都作为优化 联合用药方案推荐有所不同10。对于CKD合并高血压的患者，不管是选用A+C还是A+D,都需 要警惕可能出现的药物不良反响。CKD患者往往合并高尿酸血症、糖尿病等代谢紊乱，利尿剂可能 加重代谢紊乱，升高血尿酸，导致低钾低钠低血容量和血糖升高，因此如果患者合并痛风、糖尿病、 明显低钠或低钾血症者应慎用利尿剂，尤其糖尿病患者不建议首选利尿剂。对于两药联合仍不能到达 目标血压者，可在原药基础上加量，或可能需要增加至3种甚至4种以上的降压药物，也可考虑初始 小剂量联合降压药物治疗。多数难以控制的高血压患者可采用ACEI或ARB+CCB +嗥嗪类利尿剂 组成的三药联合方案。对ACEI或ARB+CCB +睡嗪类利尿剂充分治疗后血压仍不能达标的难治性 高血压患者，可将螺内酯作为第4种降压药物。经过这一方案足量充分治疗后，假设血压仍不达标，可 以考虑加用a受体阻滞剂、0受体阻滞剂、a/p受体阻滞剂、中枢降压药等，但加用哪种药物疗效最 佳尚缺乏充分研究,必须遵循个体化原那么选择适合患者的降压药物。y/3 . CKD透析人群高血压的治疗血液透析1HHi1HH1HH1H11Hl1HH 1HH11aHl11111aH1HHM111HB1Hli111111HH1a11H1HH11HHi1HH1H1H1HH1Hll1Hl11aHM11Hl1HB1HHl1111H1HHi11HH1HH1H11HHi1H1HHM11Hll1Hl11Hl_11111111HH1111H1H111HHl11HHM111H1Hll1HH11aHi 所有透析患者强调干体重达标，还应考虑透析对降压药物清除的影响。血液透析（hemodialysis, HD）患者高血压如何诊断还具有争议，目前评估HD患者高血压的方 法主要有：透析室的血压（透析开始前/后不久的血压）、透析间期的血压（家庭血压、动态血压或 诊室血压）。2005年KDIGO指南El建议，透析前和透析后的血压值应分别140/90 mmHg和130/80 mmHg。 但透析前和透析后血压与透析间期非卧床血压的一致性较差bl,采用透析前或透析后血压来预测透析 间期血压也存在较大误差5*由于透析前后血压与死亡率无关联或呈“U"形或"J”形关联，无法评估心血管风险型，57-59。而透析中的血压也不适用于诊断HD患者的高血压，仅对HD期间的血液动 力学稳定性有临床意义165。动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring, AB PM）是评估HD患者血压的金标准， 尤其是44 h动态血压监测126, 61-6引。但是对于透析患者而言，ABPM不方便、费用高、影响睡眠，还 有损伤上肢动静脉内屡的可能侬-651。当无法进行ABPM时，推荐HD患者进行每天两次的家庭血压 测量（home blood pressure monitoring, HBPM） l41,65o建议在周中透析后的连续4 d或者12周内的 透析间隔日，每天进行2次血压测量（晨起和睡前）126,66。与HD患者的透前血压相比，HBPM与 ABPM的一致性好图，65,短期再现性好俗7" HBPM的主要缺点是缺乏夜间血压68-69。如果HD患者 既不能做ABPM又没有HBPM,可以采用非HD日诊室血压66。另一种替代方法是HD的透前、透 中和透后BP的平均值/中位数值7。-7口。由于缺乏大样本高质量的随机对照试验（randomized-controlled trial, RCT）临床研究证据，目前 透析人群尚无血压正常值范围和透析间血压（即非透析前或透析后）的目标值。2017年ERA-EDTA 关于透析患者高血压的共识文件主要依据普通人群高血压的指南推荐（见表2）阳，并未考虑到透析 患者较高的心血管风险卬-59,72。根据现有证据，各指南尚无法提出HD患者血压治疗目标的明确建议。中国血液透析充分性临床实践指南网建议，无论是否使用降压药，HD患者透析前SBP应V160 mmHgo对于HD后SBP理想靶目标，有研究推荐为120-140 mmHg网。透析中高血压的发生机制尚不明确，可能与透析中交感神经、肾素-血管紧张素系统的激活、血 管硬化及容量负荷重有关。透析中高血压的发生率约为5%15%,具体取决于所采用的定义74-751。 目前推荐HD中高血压的定义为在连续6次透析治疗中，至少有4次透析后较透析前SBP升高10 mmHg66o表2透析患者高血压的诊断透析 类型指标诊断依据血液 透析HBPM在6个非透析日（包括2周），早晨和晚上提供的平均血压2135/80 mmHg。在家中安静的 房间中，测量前休息5 min,患者坐下并保持后背与手臂有支撑，如需重复测量，两次之间 要间隔12 minABPM在无透析的周中一天进行24 h监测，平均血压2130/80 mmHg。如可行，ABPM应延长至44 h,覆盖整个星期中的透析间隔诊室血压根据无透析周中的诊室血压测量值进行诊断；诊室血压2140/90 mmHg可诊断；患者至少静 坐5 min后，以12 min为间隔进行3次测量值的平均值作为诊室血压腹膜HBPM连续7 d的平均血压2135/80 mmHg；在家中安静的房间中，测量前休息5 min,患者坐下并 保持后背与手臂有支撑，如需重复测量，两次之间要间隔12 minABPM24 h监测中的平均血压2130/80 mmHg ；白天每1530分钟一次，夜间睡眠时每3060分钟透析一次诊室血压根据诊室血压测量值进行诊断；诊室血压2140/90 mmHg可诊断；患者至少静坐5 min后测 量血压，以12 min为间隔进行3次测量值的平均值作为诊室血压注：HBPM：家庭血压测量(home blood pressure monitoring) ； ABPM：动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring)；透析患者高血压的诊断建议基于ABPM或HBPM进行容量控制是透析人群高血压治疗的基础。HD患者容量控制的措施包括：（1）控制透析间期体 重增长率5%干体重；（2）钠盐（氯化钠）摄入量V5g/d,适当限制水摄入；（3）采用序贯透析 模式增加体内钠的清除，或采用个体化的透析液钠浓度有助于血压控制；（4）通过限制水盐摄入仍 不能有效控制透析间期体重增长的患者可增加透析时间。欧洲最正确实践指南DS建议，除非患者残留肾 功能较多，HD患者每周至少透析3次，总治疗时间至少12 h；对于血液动力学不稳定或容量控制良 好仍高血压的患者，应考虑增加HD时间和/或频率，只有经过适当的非药物干预后血压仍高的患者 才使用降压药。透析患者是否使用降压药需要考虑适用的状况是单纯降压还是心血管保护。如单纯降 压，应首先考虑是否存在血容量过多，容量控制后血压仍高于目标水平，那么必须开始或增加降压药物 I477-79。如血压控制良好但降压药物影响超滤，那么应减少降压药用量以增加超滤。降压药如用于心血 管保护那么建议长期使用，除非影响到透析的疆控制。, 0 透析患者人群异质性大，降压药物选择相关的临床试验证据稀缺。普通人群应用的一线降压药物 （如ACEI/ARB和CCB）也可作为透析患者降压的一线药物。此外，应根据患者状况和心血管适应 证等个体化选择适宜的药物（表3）。药代动力学和是否被透析清除也是重要的考虑因素。不可被透 析清除的卡维地洛相对于大局部可被透析清除的美托洛尔在透析中发生低血压的可能性更高。如患 者频繁发生透析中低血压，那么应防止使用透析难以清除的药物。而透析中血压相对稳定的患者，使 用长效、每日一次的药物那么可改善依从性。3.1 腹膜透析关于腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）患者的降压靶目标目前尚缺乏大样本的RCT研究证据。 中国肾性高血压管理指南2016（简版）182建议，PD患者血压应控制在140/90 mmHg以下，年龄60 岁的患者血压控制目标可以放宽至150/90 mmHg以下。PD患者的血压同样与容量密切相关，故使用降压药物前应首先评估患者的容量状态，尽量控制 好容量之后再启动或增加降压药物。容量过多的患者应限制盐和水的摄入。对有剩余肾功能的患者, 使用大剂量的利尿剂可以提高钠排泄和尿量，减轻容量负荷。在透析处方调整方面，提高葡萄糖透析 液的浓度可以增加超滤，但同时会加速腹膜超滤能力的损失831,因此建议优先选择到达容量正常的其 他策略，尽量减少透析液的葡萄糖暴露。与高浓度葡萄糖透析液相比，艾考糊精可以提高长时间存腹时的超滤量，可能有利于血压和容量的控制解,因此建议在存腹时间超过8 h的情况下使用艾考糊精 透析液。PD患者在充分透析到达目标干体重后血压控制仍不佳，或无法到达干体重的情况下，应启动降 压药物治疗，并根据透析对药代动力学的影响调整剂量和给药频率。与HD患者相比，PD患者的血 流动力学情况相对稳定，透析前后血压波动相对较小，目前临床常用的降压药物几乎均可用于PD患 者，各类药物的处方原那么和考前须知可参考前文。ACEI或ARB具有逆转左室肥厚、改善充血性心 力衰竭、降低交感神经兴奋性和氧化应激、改善内皮功能的心血管保护作用，在PD患者中该类药物 还可延缓剩余肾功能的丧失陷-86,改善预后87一89。在选择降压药时，应兼顾PD患者的临床合并症情 况选择适宜的药物。4 .其他特殊情况肾血管性高血压肾血管性高血压是指由于单侧或双侧肾动脉主干或其分支狭窄性病变导致肾脏缺血引起的高血 压。单侧动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者首选ACEI/ARB类药物降压，使用期间需注意监测肾功能。 而对于双侧肾动脉狭窄的高血压患者，ACEI/ARB类药物禁用，因其可加重肾脏缺血，导致肾功能下 降，此时可选用对肾功能影响较小的CCB。B受体阻滞剂对肾血管性高血压具有降压效果，可作为 联合治疗药物。利尿剂因可刺激RAAS,故高肾素状态时不宜选用，但可与B/a受体阻滞剂等其他 类降压药物联用。: W/肾移植后高血压据报道，50%80%的肾移植人群血压高于140/90 mmHg129-3U。肾移植术后高血压可致心、脑血 管并发症的风险显著增高，并可致移植肾功能损伤，甚至致移植物功能丧失L321。肾移植术后高血压的 原因复杂，除受者因素、供体因素及移植特异性因素外，还与免疫抑制剂的使用有关，包括钙调神经 蛋白抑制剂(calcineurin inhibitor, CNI)和糖皮质激素等。CNI可以提高血管张力、激活RAAS、激 活远端小管的钠-氯协同转运受体等，与高血压的发病关系最为密切，尤以环抱素最为显著。其次， 糖皮质激素也可增加交感神经兴奋性、增加血管张力、增加盐皮质激素活性引起水钠潴留造成高血压。 哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin, mTOR)抑制剂如西罗莫司致高血压效应 较弱。肾移植术后患者的血压控制目标应140/90 mmHg。高血压的治疗包括非药物治疗，如低脂低盐 饮食、戒烟、控制体重、加强运动等通过生活方式的调整。肾移植受者使用降压药物需注意平稳降压、防止有效血容量缺乏，并密切监测移植肾功能。2018年美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南中建议肾移植术后高血压患者首选CCB,是基于 其能改善肾小球滤过率及移植肾的存活率，在移植肾动脉狭窄情况下也可平安使用。非二氢毗咤类 CCB （地尔硫卓和维拉帕米）是细胞色素酶CYP3A/4的抑制剂，在使用该类降压药物时需要警惕其 与免疫抑制剂CNI （环抱素和他克莫司）和mTOR抑制剂（西罗莫司和依维莫司）等之间的相互作 用，可能导致免疫抑制剂血药浓度的升高。二氢毗咤类CCB （氨氯地平、硝苯地平）对细胞色素P450 代谢酶的影响较低，可作为肾移植术后受者降压药物的首选。利尿剂对水肿和高钾血症者有用。肾移 植患者降压初期应防止使用ACEI/ARB,因可导致血钾升高、肾小球滤过率降低、贫血等并发症， 尤其在急性期可能干扰肾移植后急性排斥反响的判断。一般建议ACEI/ARB的使用延迟至术后46 个月，使用前建议排除肾动脉狭窄，小剂量开始，待移植肾功能稳定后再逐步增加剂量。建议根据不同时期肾移植受者的特点选用降压药物四：（1）肾移植术后早期（3周内）：高血 压主要因容量负荷过重、使用CNI和糖皮质激素等，利尿剂、CCB类、B受体阻滞剂等均可使用。 ACEI/ARB慎用。（2）肾移植术后中期（3周至3个月内）：CCB类作为优选，合并蛋白尿者可选 用ACEI/ARB,容量负荷仍过重者可选用睡嗪类利尿剂。（3）肾移植术后长期（3个月以后）：降 压目的为减少心血管事件及保护移植肾功能，ACEI/ARB可使用，尤其是合并蛋白尿者。4.1 老年高血压老年CKD患者多合并全身动脉粥样硬化，特别是动脉粥样硬化性肾动脉狭窄。对于老年CKD 患者，长期高血压会导致肾脏储藏功能下降，即使这时患者的血清肌酎仍在正常水平。这些患者血压 控制不佳或出现恶性高血压时易伴发急性肾损伤及肺水肿。老年CKD高血压患者的降压治疗应个体化，应根据患者的个体特征、心血管风险分层及合并疾 病确定降压目标及降压药物。目前针对老年CKD患者的降压靶目标的研究甚少，已有指南多基于老 年非CKD患者的临床证据。中国高血压防治指南2018年修订版I推荐65岁老年患者的靶目 标为150/90 mmHg,如患者能耐受，可进一步降至 140/90 mmHg；对于280岁的患者靶目标为 150/90 mmHgo 2018年JSN的CKD指南】推荐CKD老年人群（275岁）的降压目标值为150/90 mmHg,如果能够耐受可降至140/90 mmHgo 2020年ISH指南口头对于老年CKD患者（265岁） 的降压靶目标建议为 140/80 mmHgoSPRINT事后亚组数据分析显示,年龄大于75岁的CKD患者， 强化降压（SBP120 mmHg）能够降低心血管事件和全因死亡率，但是没有提及强化降压的潜在危 害 U6-17。老年CKD患者使用降压药物应从小剂量开始逐步降压，降压速度不宜过快，应密切观察患者对 降压药物有无不良反响，防止血压过低。老年患者多是盐敏感型高血压，可以通过监测24 h尿钠评 估食盐摄入情况，并由此指导利尿剂的使用。肾血管疾病使衰老的肾脏易受低血压和RAAS系统的影响，应用ACEI/ARB时易导致肾小球滤过率的急剧下降和高钾血症。因此，老年人使用ACEI/ARB 时需要密切监测Bos。2018年JSN的CKD指南网那么建议年龄在75岁及以上的CKD 4、5期老年人 群首选CCB。但目前尚无荟萃分析或大规模的临床试验结果显示，与使用ACEI/ARB相比，CCB可 改善这类老年患者的临床结局阴1。2018年JSN指南勿1仍建议老年CKD患者首选CCB,主要考虑到 患有严重动脉粥样硬化的老年人容易脱水和缺血，此时使用ACEI/ARB存在导致快速肾功能不全的 风险。老年人常伴有诸多合并症，如心力衰竭、心绞痛、脑血管功能不全或周围血管疾病，可能会影响 老年人的血压管理目标或降压的药物选择。合并心力衰竭或心肌病时，降压可优先使用ACEI/ARB> B受体阻滞剂或利尿剂9叫合并心绞痛时，可优先使用6受体阻滞剂或CCBo在老年CKD患者中使 用降压药物时，我”别注蛹两物的不良爱忘妊娠期高血压我国中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)95推荐，对于妊娠高血压 患者，建议血压2150/100 mmHg时启动药物治疗。也有相关研究说明如无蛋白尿及其他靶器官损伤 存在，也可考虑2160/110 mmHg时启动药物治疗四切】。如果血压持续>140/90 mmHg的妊娠期高血 压、既往高血压合并妊娠期高血压、妊娠期间任何时候伴有亚临床的高血压介导的靶器官损害时也应 立即启动药物治疗治疗，目标为：当孕妇未并发靶器官功能损伤,酌情将收缩压控制在130155 mmHg, 舒张压控制在80105 mmHg；孕妇并发靶器官功能损伤，那么收缩压应控制在130139 mmHg,舒张 压应控制在80-89 mmHg；但血压不应低于130/80 mmHg,以防止影响胎盘血流灌注视。不建议患 者在血压1160/110 mmHg的情况下受孕【。慢性高血压患者妊娠前的治疗措施以改善生活方式和非 药物干预为主，局部患者需要松弛情绪，推荐摄盐量控制于6 g/d,但不应过度限盐，以免导致低血 容量，影响胎盘循环。妊娠期高血压的药物治疗：首选的口服药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平，必要时可考虑小 剂量睡嗪类利尿剂。因ACEI /ARB类药物对胎儿和新生儿有不良影响，因此妊娠期间禁用ACEI /ARBK91；有妊娠计划的慢性高血压患者，也应停用上述药物；产后哺乳期可继续应用产前使用的降 压药物，但禁用ACEI/ARB类降压药物(卡托普利、依那普利除外)981。5 .总结本指引总结了各种CKD高血压患者降压治疗的靶目标值、降压药物的药代动力学、药理作用特 点、降压药物的选择和联合使用原那么以及其他特殊情况。从靶目标值来看，各指南最新的推荐血压目 标值均比既往指南有进一步下降，即血压低一点更好。降压药物的使用原那么那么在降压的基础上应尽量使用对靶器官及预后有保护作用的降压药物，比方ACEI/ARB、沙库巴曲缴沙坦等。但目前大多数指 南提出的CKD患者血压靶目标值都是基于诊室血压的RCT研究，缺乏动态血压及夜间血压为基础的 RCT研究“00，因此我们期待越来越多的针对CKD患者的临床研究，未来CKD患者的血压靶目标值 仍可能改变。6 .附表表3常见口服降压药物的药代动力学特点、不良反响及考前须知药物常用剂量食物影响/ 服用方法起效时 间达峰时间（Tmax）作用 持续 时间蛋白结合率（）平均半衰期的F泄日极量相互作用不良反 应及注 意事项ACEI 类卡托普利12.5-50.0 mg, tid食物使吸收 减/ 30%40%, 宜餐前1 h 服药15 minL0L5h61225%30%<3h40%50%原型 药物450 mg干咳，血 管神经 性水肿、 皮疹、疲 劳、味觉 异常、白 细胞减 少、血钾 升高、一 过性肌 酊升高; 高钾、妊 娠、双侧 肾动脉 狭窄者 禁用依那普利2.5-10.0 mg, qd 洋响1 h （依那 普利）34h（依 那普利50%依那普利 拉主要经 肾排泄40 mg贝那普利540 mg, qd、进食后服药 可延迟吸 收，但不影 响吸收量和 转变为贝那 普利拉。可 在进食中或 两餐间服用1.5 h 95%11 h1%贝那 普利； 20%贝那 普利拉40 mg赖诺普利2.510.0 mg, qd无影响68h100% 原型药80 mg雷米普利510 mg, qd无影响1 h（雷米 普利）；24h（雷 米普利 拉）雷米普利73%、雷米普利 拉56%1317 h（雷米普 利拉）60% （雷 米普利 拉）10 mg福辛普利10 mg, qd无影响3h（福辛 普利拉）24 h12 h （福 辛普利 拉）福辛普利 拉肝肾双 途径消除40 mg, 超过该 剂量不 增强降压作用培味普利28 mg, qd进食降低培 跺普利拉的 转化，降低 生物利用 度，建议进 食前服用34h（培 口朵普利 拉）20% （培 口朵普利 拉）17 h （培 味普利 拉）咪达普利2.510.0 mg, qd68h（咪 达普利 拉）8hARB类氯沙坦50100 mg, qd无影响lh（氯沙 坦）；34 h （活性 代谢产 物）99%2h （氯沙 坦）；69 h（活性产 物 ）35% （氯 沙坦及活 性代谢产 物）.不良反 应:血钾 升高、血 管性神 经水肿 （罕见）； 高钾、妊 娠、双侧 肾动脉 狭窄者 禁用缴沙坦80320 mg, qd进食使 AUC减少 48%,但其 AUC变化 对临床疗效 无明显影 响，可进食 中或空腹服 用24h94% 97%.6 h13%以原 型药厄贝沙坦75300 mg, qd无影响l.0L5h96%1115 hV 2%原 型药替米沙坦40 80 mg, qd进食中或进 食后>99.5%>20 h< 1%原 型药80 mg坎地沙坦835 mg, qd34h>99%9-13 h33%原型 药32 mg奥美沙坦10 40 mg, qd无影响12h99%1311-35% 50% 原型药超过40 mg未显 示出更 强的降 压效果阿利沙坦酯80240 mg, qd食物降低药 物的吸收， 建议不与食 物同服1.5-2.5 h>99.7%10 h极少超过 240 mg/d 未 显示出 更强的 降压效 果二氢口比咤 类CCB硝苯地平1030 mg, tid无影响口服：15 min 起 效，12 h达高 峰 舌下： 24 min48h90%1.73.4 h无活性代 谢产物 80% ,原 型药物仅120 mg0.1%起效,20min 达 高峰利福平通主要为无过P450酶踝部水 肿、头 痛、潮 红;短效 的药物 可增加 发生心 血管事 件的危 险，需慎 用;对心 力衰竭 患者，推 荐使用 长效药 物如氨 氯地平 或非洛硝苯地平 缓释片1020 / mg, bid不受食物影 响，但需整 片吞服1.6-4.0 h92%98%1.7-3.4 h活性代谢 产物，原 型药物仅 0.1%一伙4Umg, 一 日120mg诱导作用， 合用时需 降低硝苯 地平血药硝苯地平 控释片3090 A mg, qd不受食物影 响，但需整 片吞服，不 得咀嚼、掰 开或碾碎， 其活性成分 被吸收后， 空药片完整 地经肠道排 出首剂达 峰612 h,连续 服药血 浆药物 浓度波 动小92%98%1.73.4h无活性代 谢产物 80%,原 型药物 0.1%浓度地尔硫卓 及CYP3A4 强抑制剂 增加氨氯 地平血药 浓度；辛伐 他汀、环抱氨氯地平2.5-10.0 mg, qd无影响6-12 h97.5%3550 h60%代谢 物，10% 原型10 mg地平缓 释片素、他克莫 司合用时 使这些药 物浓度增 加左旋氨氯 地平2.55.0 mg, qd无影响6-12 h97.5%49.6 h60%代谢 物，10% 原型5 mer1 .前言慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)是危害人民健康的常见慢性疾病。流行病学调查结 果显示全球CKD的患病率约为8%16%山,2012年我国的抽样调查显示CKD的患病率高达10.8%, 即全国约有1.195亿CKD患者。CKD患者高血压的患病率远高于无CKD人群。2018年度中国 高血压防治现状蓝皮书指出2012年我国18岁及以上人口的高血压患病率为25.20%, 2015年上 升至27.90%。流行病学调查显示我国CKD非透析患者高血压的患病率为78.4%,知晓率为80.7%, 治疗率为95.6%,控制率仅为57.1%(目标值140/90mmHg)。而在美国，CKD非透析患者的高 血压患病率为85.7%,知晓率为98.9%,治疗率为98.3%,达标率达67.1%。研究显示高血压是CKD 患者全因死亡或心血管死亡的主要危险因素，合理地管理血压可减缓CKD进展，降低心血管疾病风 险。但CKD患者高血压的病因及合并症复杂多样，疾病阶段不一，治疗方案的制定应依据降压靶 目标、原发病、肾功能状况、透析方式以及合并状况等做出个体化选择。本指引就以上问题，结合最 新指南进行归赧括%便广大临床医师和药师参阅。. CKD非透析人群高血压的治疗1.1 CKD非透析人群的降压目标值各大指南关于非透析CKD人群的降压目标值存在差异，但多数指南将收缩压降至120-130 mmHg以下。CKD患者发生高血压的病理生理机制和非CKD人群有差异。CKD患者降压的靶目标值一直存 在争议，各项临床试验及荟萃分析得出的结论不一致。近年来，大多数高血压指南对CKD患者血压 的管理提出了详细建议，但对血压靶目标的建议仍存在较大差异，详见表1。2012 年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)临床实 践指南将CKD患者按照蛋白尿水平的高低，即尿白蛋白排泄率30mg/24h或30mg/24h,血压控制 目标分别推荐为V130/80 mmHg及140/90 mmHg。2014年美国成人高血压指南推荐CKD患者的血 压控制目标为 140/90 mmHg。2018 年由美国心脏病学会(American College of Cardiology, ACC)、 美国心脏学会(American Heart Association, AHA)等多个学术机构制定的美国成人高血压预防、检 测、评估和管理指南统一将CKD患者降压目标值定为130/80 mmHg。2018年欧洲心脏病学会 (European Society of Cardiology, ESC)和欧洲高血压学会(European Society of Hypertension, ESH) 指南那么推荐CKD患者降压目标为收缩压(systolic blood pressure, SBP)降至130-139 mmHg,不低于 120 mmHg,舒张压(diastolic blood pressure, DBP) 80 mmHg,并建议根据患者的耐受性、肾功能 和电解质的不同进行个体化治疗”工中国高血压防治指南2018年修订版在考虑国内外最新循非洛地平510 mg, qd本品应空腹 服用或食用 少量清淡饮 食；高脂餐 或碳水化合 物，使Cmax 增加60%2.55.0 h99%1116h葡萄柚汁 抑制CYP3A4, 使其Cmax 和AUC增 加2倍，避 免合用；非 洛地平可 升高他克 莫司血药 浓度，合用 时需监测 血药浓度， 对环徇素 影响有限拉西地平2 6 mg , qd无影响0.5-1.5 h>95%1319 h30%代谢 物尼卡地平20 40 mg, tid无影响/0.5 2.0 h95%8.6 h60%代谢 物，1% 原型尼群地平20 mg, bid无影响12h98%1022 h70%代谢 物尼莫地平30 mg, tid无影响1.01.5 h97% 99%L7h-50%代谢 物禁止合用 利福平、苯 巴比妥、苯 妥英、卡马 西平；防止 合用西柚 汁乐卡地平1020 mg, qd高脂餐后2 h内口服乐 卡西平，生 物利用度增 加4倍；需 进食前15 min服药1.5-3.0 h>98%8-10 h50%代谢 物禁止与环 胞素合用贝尼地平28 mg , qd早饭后服用0.8-1.1 h体夕卜： 98%；体 内（英 国）： 75% 76%0.9-1.7 h36%原型 药西尼地平510 mg, qd早饭后服用2.83.7 h99.3%5.28.1 h10 mg马尼地平10 20早饭后服用12h97%5hmg, qd非二氢毗 咤类CCB维拉帕米80120 mg, tid无影响12h90%2.87.4 h70%代谢 物 ，3%4%原 型药物480 mg房室传 导阻滞、 心功能 抑制;禁 用于严 重心动 过缓、病 态窦房 结综合 征、窦房 结阻滞 及 n-ni 度房室 传导阻 滞者维拉帕米 缓释片180360 mg, qd进食中或进 食后，不可 咀嚼45h90%37h70%代谢物 ，3%4%原 型药物480 mg地尔硫卓30