痛风性关节炎病历模板.docx
入院记录姓名：出生地：山东威海性别：男现住址：经区蒿泊年龄：47岁入院时间：2011-08-23, 17： 00民族：汉族记录时间：2011-08-23, 17： 30婚况：已婚病史陈述者：患者本人职业：工人发病节气：处暑主诉：右膝关节肿胀、疼痛7年余，加重1周。现病史：患者7年前受寒后出现右膝关节疼痛，活动受限，于多家医疗机构诊断为痛 风性关节炎，先后6次行膝关节穿刺抽液，抗炎及抗痛风治疗，病情反复发作至今。近1 周来，上述病症加重。今来我院疼痛科就诊，为更好的系统治疗，收入院。现症见：右膝关 节红肿胀、皮温高，疼痛明显，感恶寒发热，恶心但无呕吐，纳眠可，二便调。既往史：有高血压病史6年，无糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史， 无手术外伤史，否认药物及食物过敏史。其它情况：居住于出生地山东威海，居住条件可，无外地久居史，无特殊嗜好。适龄婚 育，配偶及子女均体健，否认家族遗传病史。以上病历记载属实，患者或家属签字为证：体 格 检 查T 38P 80 次/分 R 20 次/分 BP 130/90mmHg男性患者，神志清，精神可，形体适中，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及 出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇 色淡，咽部充血，扁桃体轻度肿大，气管居中，中状腺无肿大，颈软无抵抗，无颈静脉怒张, 胸廓对称，双肺叩清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率80次/分，律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压疼及反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无 叩击痛，脊柱下肢见专科检查。生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔厚腻，脉弦浮。专科检查：脊柱未见畸形，无侧弯，活动正常。右膝关节红肿、皮温高。关节周围压痛 明显，屈伸活动明显受限。双侧浮能试验（+ +）,内外侧应力试验（一），生理反射存在， 双侧 Hoffmann sign （一），Babinski's sign （一）。辅助检查2011-07-09,双侧膝关节DR：膝关节退行性变。威海卫人民医院,224810o初步诊断：中医诊断：热痹湿热蕴结西医诊断：痛风性关节炎2011-08-23, 18:00首次病程记录病例特点：1 .患者中年男性，47岁，发病7年，已经在多家医疗机构确诊为痛风性关节炎。2 .右膝关节肿胀、疼痛7年余，加重1周。3 .右膝关节屈伸活动功能受限。4右膝关节红肿、皮温高。关节周围压痛明显，屈伸活动明显受限。右侧浮骸试验（+）, 内外侧应力试验（一）。5 .双侧膝关节DR：膝关节退行性变。初步诊断：中医诊断：热痹湿热蕴结西医诊断：痛风性关节炎诊断依据：L中医辨病辨证依据：祖国医学认为本病属于痹证范畴。四时刺逆从论曰：“厥阴有 余病阴痹，缺乏病热痹。”金匮翼热痹云：“热痹者，闭热于内也脏腑经络，先有 蕴热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒也化热”。呈现一系列的热性症 候，如关节红肿、灼热、痛不可近、不能屈伸，并有发热、恶风、口渴烦闷、汗出等症。舌 质红，苔厚腻、脉弦浮。证属湿热蕴结。6 .西医诊断依据：（1）右膝关节肿胀、疼痛7年余，加重1周，已经在多家医疗机构确诊为痛风性关节 炎。（2）右膝关节屈伸活动功能受限。（3）右膝关节红肿、皮温高。关节周围压痛明显，屈伸活动明显受限。右侧浮骸试验 （+）,内外侧应力试验（一）。（4）双侧膝关节DR：膝关节退行性变。鉴别诊断：1 .中医鉴别诊断：（1）痿征：痿症的出现多于腰椎间盘压迫脊髓有关，亦可为严重压迫神经根所致。痿 症的出现，可因湿热侵淫、脾胃虚弱及肝肾亏损所致。临床出现下肢痿软无力、瘫痪、麻痹、 肌肉萎缩或出现阴部麻木、排便、排尿无力，尿潴留或尿失禁，男性可出现阳痿、不射精。 目前现患者尚未出现以上表现，故可排除痿征的诊断。（2）阴痹：四时刺逆从论曰：“厥阴有余病阴痹，缺乏病热痹J阴痹多由于长时间 受寒，而致寒邪入侵机体，寒邪凝滞，滞留关节，经脉不利，气血痹阻，脉络不通利，膝关 节疼痛不耐寒冷，舌质暗脉涩。易于鉴别之。2 .西医鉴别诊断：（1）骨关节炎：该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱 等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关 节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard） 结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴 性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。易于鉴别。（2）类风湿性关节炎：早期阶段，人们将痛风性关节炎归为类风湿的一种表现，近来, 经过医学专家的研究说明，痛风性关节炎是一种独立的病症，与类风湿性关节炎有着明显的 区别。类风湿性关节炎多见于30-50岁的女性，RF呈阳性，HLA-B27阴性，并且出现对称 性、侵蚀性多关节病变，舐器关节不受累，一般只累及颈椎，可有类风湿性皮下结节。易于 鉴别。诊疗计划：1 .完善各项必要的辅助检查：血常规、肝功、肾功、血尿酸，尿常规、心电图等2 .目前予以抗炎治疗，膝关节臭氧注射，并对症用药。3 .中医治那么：补肾气，活血通络。方剂如下：当归 20g 白芍20g山萸肉15g 醋元胡15g炙甘草10g红花10g制川乌6g娱蚣2条每日一剂，分两次煎，头煎留汁200ml,.西医予以别喋醇0.2tid,以降低血尿酸4 .宜避风寒，忌劳累，慎起居，畅情志。丹参20g 乌药15g补骨脂15g杜仲15g桃仁10g全蝎6g二煎留汁150ml。分早晚次服，共7剂。
