天津市建设工程施工安全资料管理规程施工单位表.docx

附录C施工单位位施工安安全资料料用表津建安-施-1人员登记记表工程名称称: 施工工单位（分包/租赁单单位）： NNO：序号姓名性别身份证号号岗位/工工种证件编号号发证机关关有效日期期年审情况况填表人： 年 月月 日 津建安-施-2证书复印印件登记记表序号所属属单位项目部名名称岗位/工工种序号所属属单位项目部名名称岗位/工工种填表人： 年 月月 日津建安-施-3安全技术术交底施工企业业： NO：工程名称称工 种施工部位位交底时间间交底内容容：被交底人人： 交底人人： 安安全员：年 月月 日日 年年 月月 日日 年年 月月 日日津建安-施-4安全生产产责任制制考核表表 施工企业业： 项目目名称： 被考核人人性别年龄职称职务职责范围围责任制考考核内容容应得分责任制考考核情况况实得分考核结果果 考考核人签签字： 考核核单位盖盖章：考核日期期： 年 月 日津建安-施-5安全员工工作日志志工程（单单位工程程）名称称施工单位位工程部位位天气情况况安 全 检 查查 记 录1.检查查情况：2.提出出书面整整改通知知情况（开具隐隐患通知知单号）：3、其它它 安全员员： 日期期： 年 月 日津建安-施-66负责人带带班记录录表施工单位位： 工工程名称称： NNO：日 期时间姓名职务施工部位位安全生产产情况发现问题题及处置置情况注：施工工单位项项目负责责人在重重大风险险点位施施工时填填写此表表。津建安-施-7安全检查查记录表表 No：工程名程程检查时间间部位施工单位位检查负责责人参加检查查人检查情况况： 检检查负责责人：年 月 日日整改要求求：整改负责责人：年 月 日日复查意见见：检查负责责人： 年 月 日津建安-施-88每日班前前隐患排排查表标段名称称: 施工工单位： 专业名名称：栋号排查情况况存在问题题处置情况况检查人员员意见 签字字： 年年 月 日项目负责责人意见见 签字字： 年年 月 日津建安-施-9隐患整改改通知单单 Noo：工程名称称受检单位位检查日期期工程部位位检查单位位（部门门）检查形式式 参加加检查人人： 隐患内内容：整改负责责人： 检查查负责人人： 年 月 日 年年 月月 日日津建安-施-100隐患整改改反馈表表工程名称称施工单位位存在问题题项数施工部位位整改负责责人完成时间间整改措施施及结果果：整改负责责人： 年 月月 日复查意见复 查 人： 年年 月 日111津建安-施-111培训教教育记录录表（11）施工企业业： NNO：教育培训训部门项目负责责人教育类别别：（定定期、经经常性、季节性性、节假假日及其其他）教育培训训日期 年年 月 日教育培训训地点主讲人受教育培培训单位位人数培训内容容：填表人： 时时间： 年 月 日津建安-施-111培训教教育记录录表（22）施工企业业： NOO： 项项目部名名称受教育单单位（部部门）安全教育育内容教育日期期序号姓 名名性别身份证号号岗位/工工种考 核 结 果果培训人员员签名津建安-施-122 三级级安全教教育汇总总表施工企业业： NOO： 项项目部名名称 受教育育单位（部门）序号姓 名名性别年龄岗位/工工种培训教育育记录表表（2）表号公司项目班组津建安-施-133安全例会会记录施工企业业： 工程名名称： NOO： 会议时间间会议地点点会议内容容 参加人人数会议范围围 主 持持 人会 议议 记记 录录 记录人人：××××津建安-施-114安全生产产费用台台账工程名称称: 施工工单位（分包/租赁单单位）： NOO：序号名 称数量金额（元元）票据号日期备注合 计津建安-施-115应急预案案演练记记录表 预案名称称演练地点点组织部门门总指挥演练时间间参加部门门及人员员配合单位位演练类别别实际演演练 桌面演演练 提问讨讨论演练练 其他演练设备备及器材材演练内容容及过程程描述：演练过程程中特殊殊情况处处理：演练记录录图片资资料：记录人： 负责人人： 年 月月 日津建安-施-116应急预案案演练评评价表 预案名称称演练地点点组织部门门总指挥演练时间间评价地点点评价日期期参评人员员演练效果评价人员到位位情况物资设备备到位情情况协调组织织情况实战效果果评价预案适宜宜性、充充分性评评价存在问题题：改进措施施：批准意见见： 批批准单位位：（盖盖章） 批准准人：津建安施-117文明施工工检查记记录表工程名称称施工单位位检查人检查时间间序号项目检查内容容检查结果果备注1场区划分分施工区、办公区区、生活活区分开开设置，并保持持安全距距离施工区材材料堆放放、加工工区划分分明确2围挡及大大门围挡材料料坚固、整洁、美观，高度符符合要求求；出入口大大门符合合规定，设置警警卫室，有企业名名称或标标识，按按要求设设置五图图一牌设置车辆辆清洗设设施3、材料堆放放现场清洁洁，码放放整齐，分区标标示；砂石、渣渣土、垃垃圾等进进行苫盖盖，砂石石等流散散材料砌砌隔挡墙墙4施工道理理和场地地施工现场场道路畅畅通，有有循环道道；场地平整整无积水水，设置置排水设设施；各类罩棚棚设施及及库房整整齐划一一；各加工区区未挂警警标志各加工区区警示标标志齐全全、清晰晰。7办公区、生活区区办公区、生活区区地面硬硬化或硬硬铺装；场外生活活区封闭闭，物业业化管理理。宿舍搭设设符合规规范要求求，通风风良好，设施齐齐全，卫卫生整洁洁；厕所搭设设符合规规定，定定时清洗洗，清洁洁干净淋浴室搭搭设符合合规定制定应急急预案，配备急急救人员员，有急救设设施，设设置保健健医疗箱箱。公共饮水水设施卫卫生清洁洁，有消消毒设施施有治安防防范措施施6食堂食堂有餐餐饮服务务许可证证，炊事事人员有有健康证证、着工工作服；食堂搭设设符合要要求，卫卫生干净净，无蚊蚊虫害；生熟分开开，餐具具器皿清清洗消毒毒社区服务务夜间施工工办理施施工许可可审批手手续；现场严禁禁焚烧各各类废弃弃物；应采取防防粉尘、防噪音音、防光光污染措措施建立施工工不扰民民措施其他填表人： 年 月 日日津建安-施-118群众来访访登记表表 NNO:访人姓名名性别民族来访日期期工作单位位联系电话话联系地址址邮政编码码来访人数数随访人姓姓名反映问题题和要求求办理结果果接访人： 接接访时间间： 年 月月 日津建安-施-119超过一定定规模的的危险性性较大分分部分项项工程清清单建设单位位（公章章）： NNo.工程名称称施工总承承包单位位总建筑面面积坐落地点点建筑类型型开、竣工工日期重大危险险源明细细序号重大危险险源作业时段段施工工艺艺项目经理理签字：总承包单单位技术术负责人人：总承包单单位法定定代表人人签字： 填表人人：注：本表表由施工工单位填填写，报报建设单单位、监监理单位位各一份份，建设设单位加加盖公章章报监督督部门存存档备案案。 津建安-施-220重大风险险点位自自检表工程名称称重大风险险点位施工单位位监理单位位序号检查项目目检查情况况结论1专项施工工方案编编制、审审批、专专家论证证情况；2检测、监监测情况况；3施工监理理交底情情况4应急预案案和救援援物资储储备情况况5安全防护护和安全全警示标标志情况况及重大大风险部部位公示示牌情况况6周边环境境现状评评估及保保护情况况7施工机械械使用前前验收情情况8视频监控控情况9领导带班班、项目目管理人人员和劳劳动力组组织等情情况10其他情况况备注：施工单位位技术负负责人（签字）： 年 月 日注：本表表由施工工单位填填报，作作为施工工单位申申请施工工验收复复检表的的附件，建设单单位、监监理单位位、施工工单位各各存一份份。津建安-施-221重大风险险点位复复检申请请表工程名称称重大风险险点位监理单位位根据天天津市建建设工程程重大风风险点位位施工条条件验收收办法规定，我单位位已完成成了施工工前条件件验收自自检工作作，检查查合格，计划于于年月日实施施，请予予组织复复检。该重大风风险点位位施工条条件验收收的具体体内容详详见重重大风险险点位自自检表。施工单位位： 技术负责责人（签签字）：申请日期期：注：本表表由施工工单位填填报，建建设单位位、监理理单位、施工单单位各存存一份。津建安-施-222易燃易爆爆危险品品及消防防器材、设备登登记表施工单位位： 工程程名称： NNo：序号物品名称称数量存放地点点入库时间间出库时间间备注填表人： 日期： 年 月 日津建安施-223产品验收收表No： 生产经销销单位产品类别别及型号经销负责责人证书及编编号进场时间间进货数量量实物状况况及使用用部位：验收结论论：备注：验收负责责人：填表人： 年年 月月 日日津建安-施-224 动火火作业申申请表施工单位位： 工程名名称： NNo：作业班组组作业人监护人动火时间间灭火器材材数量作业部位位及简图图作业性质质防护措施施 监护人人： 年年 月月 日日审批意见见项目负责责人： 保卫部部门负责责人： 年 月月 日日津建安施-225动火作业业监护任任务书填表单位位（盖章章）： 工地名称称作业内容容作业时间间施工单位位（监护人人） 由你你负责施施工作业业全过程程的安全全监护，发现隐隐患及时时纠正，出现重重大隐患患应采取取紧急措措施并立立即报告告。委派人：年 月 日监护人： 年 月 日注：动火火作业填填写为动火作作业监护护任务书书津建安-施-266扣件式钢钢管脚手手架验收收表 No： 工程名称称施工单位位架体用途途架体全高高验收日期期架体总长长度架体荷载载分段验收收高度施工负责责人参加验收收人员序号验收项目目验收内容容及要求求验收结果果1架体搭拆拆相关技术术资料专项施工工方案应应经审核核审批，超过一一定规模模的有专专家论证证；专项施工工方案中中的设计计、详图图、安全全措施应应与实际际相符；架体搭拆拆安全技技术交底底应符合合方案及及实际要要求。2立杆基础础立杆基础础应按方方案及设设计要求求进行平平整、夯夯实；立杆基础础外侧应应采取有有效排水水措施；立杆底部部底座、垫板应应符合规规范要求求；立杆底端端扫地杆杆的设置置应符合合规范要要求。3架体拉结结架体与建建筑结构构拉结形形式应与与方案要要求相符符；架体应从从第一步步纵向水水平杆处处开始设设置连墙墙件；架体高度度24mm以上时时，必须须使用刚刚性连墙墙件。4杆件间距距与剪刀刀撑立杆、纵纵向水平平杆、横横向水平平杆间距距应符合合设计和和规范要要求；纵向剪刀刀撑、横横向剪刀刀撑的设设置应符符合规范范要求；剪刀撑杆杆件的接接长、剪剪刀撑斜斜杆与架架体杆件件的固定定应符合合规范要要求。5脚手板与与防护栏栏杆脚手板材材质、规规格应符符合规范范要求，铺板应应严密、牢靠；架体外侧侧应采用用密目式式安全网网封闭，网间连连接应严严密；作业层应应按规范范要求设设置防护护栏杆；作业层外外侧应设设置高度度不小于于1800mm的的挡脚板板。6横向水平平杆设置置横向水平平杆应设设置在纵纵向水平平杆与立立杆相交交的主节节点处，两端应应与纵向向水平杆杆固定；作业层应应按铺设设脚手板板的需要要增加设设置横向向水平杆杆；单排脚手手架横向向水平杆杆插入墙墙内不应应小于1180mmm。7杆件连接接纵向水平平杆杆件件宜采用用对接，若采用用搭接，其搭接接长度不不应小于于1m，且固定定应符合合规范要要求；立杆除顶顶层顶步步外，不不得采用用搭接；杆件对接接扣件应应交错布布置，并并符合规规范要求求；扣件紧固固力矩不不应小于于40NN·m，且且不应大大于655N·m。8层间防护护作业层脚脚手板下下应采用用安全平平网兜底底，以下下每隔110m应应采用安安全平网网封闭；作业层里里排架体体与建筑筑物之间间应采用用脚手板板或安全全平网封封闭。9构配件材质钢管直径径、壁厚厚、材质质应符合合规范要要求；钢管弯曲曲、变形形、锈蚀蚀应在规规范允许许范围内内；扣件应进进行复试试且技术术性能符符合规范范要求。10通道供作业人人员上下下的通道道宽度、坡度应应符规范范要求；转角休息息平台、防护栏栏杆、剪剪刀撑、横向水水平干加加密的设设置应符符合规范范要求。11其他其他需要要验收的的内容验收签字字搭设负责责人：使用负责责人：项目负责责人：安全技术术负责人人：验收结论论年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日津建安-施-227门式钢管管脚手架架验收表表 No：工程名称称施工单位位架体用途途架体全高高验收日期期架体总长长度架体荷载载分段验收收高度施工负责责人参加验收收人员序号验收项目目验收内容容及要求求验收结果果1架体搭拆拆相关技技术资料料专项施工工方案应应经过审审核审批批；专项施工工方案中中的设计计、详图图、安全全措施应应与实际际相符；架体搭拆拆安全技技术交底底应符合合方案及及实际要要求。2立杆基础础立杆基础础应按方方案及设设计要求求进行平平整、夯夯实；立杆基础础外侧应应采取有有效排水水措施；立杆底部部底座、垫板应应符合规规范要求求；立杆底端端扫地杆杆的设置置应符合合规范要要求。3架体稳定定架体与建建筑结构构拉结形形式应与与方案要要求相符符；架体剪刀刀撑斜杆杆与地面面夹角应应在455°600°之间，应采用用旋转扣扣件与立立杆固定定，剪刀刀撑设置置应符合合规范要要求；门架立杆杆的垂直直偏差应应符合规规范要求求；交叉支撑撑的设置置应符合合规范要要求。4杆件锁臂臂架体杆件件、锁臂臂应按规规范要求求进行组组装；应按规范范要求设设置纵向向水平加加固杆；架体使用用的扣件件规格应应与连接接杆件相相匹配。5脚手板脚手板材材质、规规格应符符合规范范要求；脚手板应应铺设严严密、平平整、牢牢固；挂扣式钢钢脚手板板的挂扣扣必须完完全挂扣扣在水平平杆上，挂钩应应处于锁锁住状态态。6架体防护护作业层应应按规范范要求设设置防护护栏杆；作业层外外侧应设设置高度度不小于于1800mm的的挡脚板板；架体外侧侧应采用用密目式式安全网网进行封封闭，网网间连接接应严密密；架体作业业层脚手手板下应应采用安安全平网网兜底，以下每每隔100m应采采用安全全平网封封闭。7构配件材质门架不应应有严重重的弯曲曲、锈蚀蚀和开焊焊；门架及构构配件的的规格、型号、材质应应符合规规范要求求。8荷载架体上的的施工荷荷载应符符合设计计和规范范要求；施工均布布荷载、集中荷荷载应在在设计允允许范围围内。9通道供作业人人员上下下的通道道宽度、坡度应应符规范范要求；转角休息息平台、防护栏栏杆、剪剪刀撑、横向水水平干加加密的设设置应符符合规范范要求。10其他其他需要要验收的的内容验收签字字搭设负责责人：使用负责责人：项目负责责人：安全技术术负责人人：验收结论论年 月月 日年 月月 日年 月月 日年 月月 日日津建安-施-228碗扣式钢钢管脚手手架验收收表 Noo：工程名称称施工单位位架体用途途架体全高高验收日期期架体总长长度架体荷载载分段验收收高度施工负责责人参加验收收人员序号验收项目目验收内容容及要求求验收结果果1架体搭拆拆相关技术术资料专项施工工方案应应经过审审核审批批；专项施工工方案中中的设计计、详图图、安全全措施应应与实际际相符；架体搭拆拆安全技技术交底底应符合合方案及及实际要要求。2立杆基础础立杆基础础应按方方案及设设计要求求进行平平整、夯夯实；立杆基础础外侧应应采取有有效排水水措施；立杆底部部底座、垫板应应符合规规范要求求；立杆底端端扫地杆杆的设置置应符合合规范要要求。3架体稳定定架体与建建筑结构构拉结应应符合规规范要求求，并应应从架体体底层第第一步纵纵向水平平杆处开开始设置置连墙件件，当该该处设置置有困难难时应采采取其它它可靠措措施固定定；架体拉结结点应牢牢固可靠靠；连墙件应应采用刚刚性杆件件；架体竖向向应沿高高度方向向连续设设置专用用斜杆或或八字撑撑；专用斜杆杆两端应应固定在在纵横向向水平杆杆的碗扣扣节点处处；专用斜杆杆或八字字型斜撑撑的设置置角度应应符合规规范要求求。4杆件锁件件架体立杆杆间距、水平杆杆步距应应符合设设计和规规范要求求；应按专项项施工方方案设计计的步距距在立杆杆连接碗碗扣节点点处设置置纵、横横向水平平杆；当架体搭搭设高度度超过224 mm时，顶顶部244m以下下的连墙墙件层应应设置水水平斜杆杆，并应应符合规规范要求求；架体组装装及碗扣扣紧固应应符合规规范要求求。5脚手板脚手板材材质、规规格应符符合规范范要求；脚手板应应铺设严严密、平平整、牢牢固；挂扣式钢钢脚手板板的挂扣扣必须完完全挂扣扣在水平平杆上，挂钩应应处于锁锁住状态态。6架体防护护架体外侧侧应采用用密目式式安全网网进行封封闭，网网间连接接应严密密；作业层应应按规范范要求设设置防护护栏杆；作业层外外侧应设设置高度度不小于于1800mm的的挡脚板板；作业层脚脚手板下下应采用用安全平平网兜底底，以下下每隔110m应应采用安安全平网网封闭。7构配件材质架体构配配件的规规格、型型号、材材质应符符合规范范要求；钢管不应应有严重重的弯曲曲、变形形、锈蚀蚀。8荷载架体上的的施工荷荷载应符符合设计计和规范范要求；施工均布布荷载、集中荷荷载应在在设计允允许范围围内。9通道供作业人人员上下下的通道道宽度、坡度应应符规范范要求；转角休息息平台、防护栏栏杆、剪剪刀撑、横向水水平干加加密的设设置应符符合规范范要求。10其他其他需要要验收的的内容验收签字字搭设负责责人：使用负责责人：项目负责责人：安全技术术负责人人：验收结论论年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日津建安-施-229承插型盘盘扣式钢钢管脚手手架验收收表 NNo：工程名称称施工单位位架体用途途架体全高高验收日期期架体总长长度架体荷载载分段验收收高度施工负责责人参加验收收人员序号验收项目目验收内容容及要求求验收结果果1架体搭拆拆相关技术术资料专项施工工方案应应经过审审核审批批；专项施工工方案中中的设计计、详图图、安全全措施应应与实际际相符；架体搭拆拆安全技技术交底底应符合合方案及及实际要要求。2立杆基础础立杆基础础应按方方案及设设计要求求进行平平整、夯夯实；立杆基础础外侧应应采取有有效排水水措施；立杆底部部底座、垫板应应符合规规范要求求；立杆底端端扫地杆杆的设置置应符合合规范要要求。3架体稳定定架体与建建筑结构构拉结应