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院前急救中气管插管的临床应用体会气管插管视频 R459.7A16723783(2011)04008602 院前急救是急诊科工作的重要组成部分。院前急救工作中遇到的各种急危重症，严峻威逼病人的生命。刚好有效地建立起呼吸通道是抢救胜利的关键所在。气管插管术是急诊科工作中抢救急危重症病人的重要措施之一，问章结合临床处置的实际例子，进行了分析和探讨。 紧急气管插管院前急救 临床 气管插管是抢救呼吸心跳骤停、窒息、呼吸肌麻痹等疾病的重要手段，能否快速胜利地进行气管插管是确定抢救胜利与否的关键。我院急诊科自2009年1月2011年3月共进行气管插管抢救各类急危重症2246例。其中困难气管插管患者68例，现对困难气管插管缘由及相应对策进行临床分析，报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料：68例危重患者中男42例，女26例，年龄l780岁，平均54岁。病因：脑外伤18例，自溢14例，猝死10例，COPD8例，急性心梗(AMI)6例，急性有机磷农药中毒6例，急性海洛因中毒4例，冷静类药物中毒2例，其中有自主呼吸患者39例。 1.2方法： 选择导管，女性6.57.5F， 男性7.0-8.OF。备好Macintosh喉镜或Miller喉镜、气管导管、管芯、连接管、牙垫、开口器、5mL注射器、宽胶布、吸痰管及氧气、吸引器、简易呼吸囊或呼吸机。 如患者牙关紧闭，不简单暴露赐予安定15 mg。休克和颅脑外伤的患者一般平卧位，需将病人肩部垫高，使头部尽量后仰有利于暴露插管，酌情赐予冷静药。插管后通过手控气囊通气，视察患者胸廓运动，听诊双肺呼吸音，视察通气效果(发绀是否缓解及监测SpO2改变)，推断插管是否胜利。 1.3其他现场抢救措施：68例患者均在气管插管的同时或即后建立静脉通道，27例合并休克的病人开放2条静脉通路陕速补充晶体液成分。气管插管后尚存在自主呼吸者予面罩高流量氧气，自主呼吸微弱或无自主呼吸的重症病人接简易呼吸机协助呼吸。海洛因中毒病人运用纳洛酮；有机磷杀虫药中毒病人给阿托品和解磷定抢救。 2结果 本组68例中37例插管胜利送入院内，3l例院外死亡(主要为脑外伤、自溢、猝死等)。 3探讨 困难气管插管是指直视喉镜下完成插管操作大于3次或在10min以上，插管困难可导致脑损伤、误吸、气道损伤甚至死亡。有文献报道，在急诊急救过程中困难插管的发生率为35m。在多数状况下由于病情较重，患者不能耐受强冷静及全身麻醉，插管有肯定难度。因此，有较多学者均提出，对全部存在明显困难气道体征的患者需行醒悟插管术。 3.1 自主呼吸和异物清除：存在自主呼吸时气管插管可依据呼吸气流引导进行插管，且可通过自主呼吸来推断导管是否误插入食管。在多数状况下，当导管抵达咽部时，患者极易呛咳、烦躁、喉部和气管痉挛，气管插管困难较多。若强行较长时间插管刺激咽喉部迷走神经，易导致呼吸心跳停止。对于烦躁者酌情赐予冷静剂的同时赐予面罩吸氧后尽快插管。一旦出现插管困难，应赐予面罩纯氧吸入，提升SpO2至少达85以上再行插管。本组病例中25例患者因脑外伤、急性有机磷农药中毒、急性海洛因中毒等致口咽内大量血液、泡沫痰，造成插管困难。对于此类患者的处理方法是首先在插管前应尽可能采纳大口径吸引管将血液及分泌物清除，的确不易清除时，运用Macintosh镜片应尽量将会厌挑起，有目的盲插也可获得胜利。须要提出的是对于此类患者的处理，医务人员除了要有肯定基本功的同时，还要有良好的心理素养，临危不乱，有快速的反应实力和有条不紊的应急实力。 3.2肥胖者颈部粗短导致喉镜上提困难：本组病例中l7例患者因颈部粗短导致喉镜上提困难或喉镜上提力气不足，造成插管困难。此类病人因无法显露声门，只能窥视到会厌游离边缘，在运用Macintosh镜片时应借助导丝的作用特意将导管前端弯曲成鱼钩状或者类似"L"形，轻轻将镜片推动抵达会厌下声门处，此时请助手按压喉结，实施半盲探式插管，有利于将导管插入声门。如患者有呛咳、导管外端口有气流声或导管内可见汽雾，说明插管方向正确。此法可明显提高插管胜利率。 3.3 门齿过长、舌体肥大、头后仰受限：6例患者因门齿过长、舌体肥大、头后仰受限引起声门显示不清，导致插管困难。对于此类患者的处理策略是：左手持喉镜经右侧口角推动，尽可能地避开门齿并尽量将舌体向左侧推移，操作者在左手上挑会厌的同时，用右手食指及中指摸到喉结部位并将喉结向颈椎方向按压直到声门暴露，然后请助手帮助按压，即可获得插管胜利 。 3.4机械因素导致颈部解剖结构严峻破坏：本组14例患者因自缢导致颈部解剖结构严峻破坏，插管难度最大。策略是：假如机械因素着力部位在喉结之上，通常造成舌骨骨折、声门内翻、喉水肿、喉头黏膜下血肿等四周解剖结构严峻毁损，解剖标记基本消逝，造成插管特别困难。此时将患者平放，最好采纳Miller喉镜片轻挑咽部显示局部结构，请助手用力向上冲击腹部，使肺内滞留气体冲开内翻声门及会厌口再行插管。假如机械因素着力部位在喉结之下，通常造成声门外翻，气管内部出血，气管移位或畸形，插管难度同样很大，此时用Miller喉镜先将导管送入声门，再请助手在着力点下方用20mL注射器穿刺气管抽放气体，以减轻胸腔压力对抗，减轻声门外翻，再行插管便于胜利。 综上所述，在急诊救治过程中插管困难的状况时有发生，而且引起插管困难的缘由较多，在遇到插管困难的患者时，只有依据详细缘由，坚决、刚好地作出相应处理，并不断总结和沟通胜利与失败的阅历及教训，才能提高对急危重症患者的抢救胜利率。同时还可采纳喉罩、气管-食管联合导管(Combitube)等作为气管插管困难时紧急通气时的措施。 参考文献 1 姚允泰，急诊气管插管的若干问题J，中国急救学，2010，25(8)：585- 587. 2 王世泉，麻醉与抢救中-气管捕管学M，北京：人民军医出版社，2009：l90