丘脑出血眼症状临床分析-丘脑出血特征性眼征.docx

丘脑出血眼症状临床分析:丘脑出血特征性眼征 摘 要 目的 分析丘脑出血眼征的特点，提高对丘脑出血的相识 。方法 34例丘脑出血患者，通过头颅CTMR检查确定血肿累及部位，严 格评定眼征类型、分析其发生率及发病机制。结果 57例丘脑出血中眼征3 4例(59.6%)，其中2例有相互合并；双眼上视麻痹14例，双眼上、下视联合麻痹1例，垂直 性 一个半综合征1例，水平凝视麻痹9例，会聚障碍8例，病灶侧Horner征2例。结论 眼征是丘脑出血的常见体征，以垂直性眼球运动障碍中的双眼上视麻痹最常见，其 次水平凝视麻痹，其他类型相对较少。 关键词 丘脑出血；眼征；分析 中图分类号：R743.3 文献 标识码：B 文章编号：1009_816X(2007)04_0264_ 03 丘脑出血是脑出血的常见类型之一，其临床表现具有多样性，而眼征是其常见的、重要体征 之一。本文收集2001年10月至2006年5月间丘脑出血57例，对其中34例伴有眼征者的眼征类 型、发生率及发病机制作分析，以提高对丘脑出血的相识。 1 资料和方法 1.1 一般资料：57例丘脑出血中男35例，女22例，年龄5376岁，平均62±6岁；有高血 压 病史45例，糖尿病11例，冠心病4例，脑梗死3例。入院时神志清49例，嗜睡6例，浅昏迷2例 ；伴不同程度偏身感觉、运动障碍52例，颈反抗()5例，言语障碍4例，上消化道出血1例 。 1.2 诊断标准：全部患者从发病后24小时内均经头颅CT检查确诊为丘脑出血，部分患者同 时还行头颅MR检查进一步定位，了解脑干是否有梗死灶。由压迫或侵入部分丘脑或血肿中心 不在丘脑者均不纳入本组资料。 1.3 眼征的评定：双眼上视：向上凝视，瞳孔下缘超出内_外眦连线。双眼下视：向下注 视，瞳孔上缘超出内_外眦连线。双眼水平侧视：侧方凝视，双眼角膜缘分别达内、外眦部 。双眼会聚：1cm白色视标，双眼间由远至鼻前5cm止，视察双眼球内收状况。Horner征：病 灶侧眼裂缩小，眼球内陷，瞳孔缩小，对光存在。眼征由2位神经内科医师共同评定；因意 识障碍者赐予1周内评定。 2 结果 2.1 57例丘脑出血出现眼征34例(59.6%)；垂直性凝视麻痹共16例(47.1%)。其中双眼上 视麻痹14例，出血量1220ml，6例破入脑室；1例合并Horner征，出血量15ml，MR显示血肿 波及下丘脑后部；1例合并水平侧视麻痹，出血量20ml，MR显示血肿累及一侧中脑上部近中 线处及内囊后肢；其余血肿均累及同侧中脑上部近中线处。双眼上、下视联合麻痹1例，出 血量18ml，破入脑室，累及内囊后肢和双侧中脑上部，MR同时显示中脑导水管旁局部有缺血 灶。垂直性一个半综合征1例，表现为双眼上视麻痹，病灶侧单眼下视麻痹，出血量15ml， 破入脑室，累及中脑上部近中线处。 向病灶侧注视(水平侧视麻痹)9例；1例与双眼上视麻痹合并。出血量518ml，7例累及内囊 后肢，2例累及同侧中脑。 会聚障碍8例；出血量513ml，4例血肿局限在丘脑，2例破入脑室，2例累及中脑上部。 病灶侧Horner征3例，1例与双眼上视麻痹合并；另2例为单纯Horner征，出血量10ml，破入 脑室，血肿累及下丘脑后部。 2.2 眼征类型及其发生率，见表1。 3 探讨 丘脑出血是由于大脑后动脉的膝状动脉和丘脑穿动脉裂开所致，高血压病是其常见缘由。由 于其位置及功能的特别性，临床表现多种症状群，而眼征是其重要的体征。Fisher早在1961 年提出丘脑出血的临床表现是垂直性凝视障碍，瞳孔缩小，对光反应迟钝或正常，偏瘫或偏 身感觉障碍。本组资料显示不同出血量累及不同部位的丘脑出血中，以垂直性凝视麻痹中的 双眼上视麻痹最常见(41.2%)，而垂直性一个半综合征、双眼上、下视联合麻痹等相对少见 (2.9%)。 过去始终认为位于中脑网状结构内的后联合及其核团Darkschewish核(Dn)、Cajai间质核(Ic )是垂直性凝视麻痹的病理基础，认为Dn是垂直性凝视中枢。但目前认为内侧纵束头端间质 核(RINMLF)是垂直凝视中枢。而RINMLF位于间脑_中脑移行带地中线区，发出 向上或向下凝视地运动前纤维，终止在动眼神经核，尤其到垂直的眼肌运动核。当垂直凝视 中枢或发出的神经纤维受累时，出现垂直性凝视麻痹。本组资料显示的16例出现垂直性凝视 麻痹者，其血肿均不同程度地累及中脑上部近中线区域。丘脑出血引起的垂直性凝视麻痹的 眼征中，以上视麻痹最常见。 上视麻痹：本组资料显示14例双眼上视麻痹，占41.2%。上视麻痹是由于RINMLF或其传导纤 维受损引起，以往多认为双侧顶盖前区，中脑被盖部和后联合受损是产生上视麻痹的病理学 基础。也有人认为单侧受损也可以出现上视麻痹。本组资料经头 颅MR检查显示单侧7例，而双侧4例，说明单侧或双侧病变均可以出现上视麻痹。值得一提的 是本组资料还显示1例与侧视麻痹共存，这可能是同时累及到内囊的水平同向运动传导纤维 的结果，头颅MR检查显示的病变部位也说明白这一点。 下视麻痹：目前认为双眼下视运动的核上传导纤维在到达顶盖区前与上视纤维分别，位于中 脑腹侧。有人认为下视神经纤维在后联合尾端内侧交叉，因而认为在中脑头端的损害肯定是 双侧损害才能出现下视麻痹。但本组资料未显示有该眼征，可能与病例数少有关。 上下视联合麻痹：该类型本组资料仅显示1例，影像学提示病变累及内囊后肢和双侧中脑上 部，MR显示中脑导水管旁局部缺血。可能是损害了双侧RINMLF及其通过后联合导水管四周灰 质的传导纤维的结果。 垂直性一个半综合征：可以表现为一眼上视麻痹而双眼下视麻痹或一眼下视麻痹而双眼上视 麻 痹。本组资料显示的眼症状为后者，病变累及中脑上部近中线。双侧RINMLF或后联合，出现 双眼上视麻痹，病灶侧交叉前或交叉后RINMLF发出到下直肌核和对侧上斜肌核的纤维受损可 出现单眼下视麻痹，。 Buttner等认为上下视调整的传导通路是分开的，上视传导纤维在后联合交叉 ，止于支配上直肌的动眼神经核。下视的交叉部分尚不清晰，且上视传导束较长，可能是上 视麻痹更常见的缘由。 Horner征是由于间脑的第一交感神经元受刺激等引起。Stone等认为下丘 脑后部和下丘脑背盖传导束与交感神经神经系统有关。表明此部位受累，出现Horner征。而 本组资料3例显示下丘脑均不同程度受累，干脆或间接刺激了第一交感神经元。与双眼上视 麻痹合并者则同时影响到RINMLF或其传导纤维。 会聚障碍：动物试验证明，探针电极微刺猴丘脑中心核团的丘脑近反应细胞(thanlamic nea n-response cell)可引起眼会聚运动。丘脑内侧核团是皮质下会聚中枢，是大 脑皮层随意会聚信号向中脑perlia氏核传递的中继站。丘脑出血影响丘脑内侧核团或累及中 脑脑perlia氏核时，出现了会聚障碍。本组资料显示丘脑出血本身或累及中脑上部均可以出 现会聚障碍，占23.5%。 向病灶侧注视：有人认为眼球同向运动中枢行纤维到中脑水平。本组中2例仅累及中脑，出 现水平同相运动障碍，但以损伤经内囊后肢的水平同向运动传导纤维居多。 本资料显示丘脑出血眼征以双眼上视麻痹最常见，其次水平凝视麻痹，其他类型相对较少。 本组没有双眼下视麻痹的眼征，可能与入选病例数少有关。入选者均经保守治疗后症状不同 程度好转，但出现多种类型眼征合并，预后相对差，这可能是出血量较大，长时间影响神经 传导束有关，仍需更多资料，更长时间。总之，出现上述眼征时，要考虑到是否为丘脑出血 ，应急诊头颅CT检查。 参考文献 1Butner_ennever JA,Buttner U,Coben B,et al.Vertical gaze paralysis a nd the rostral interstital nucleus of the medial longitudinal fasciculus.B rain,1982,105:125. 2Christoff N.Clinicopathologic study of vertical eye movements.Arch Ne urol, 1974,31:1. 3Ranalli PJ,Sharpe JA,Fletcher WA. Palsy of upward and downward saccadic,pur suit,and vestibular movements with a unilateral midbrain lesion:pathophysiologic correlation.Neurology,1988,38:114. 4Bogousslavsky J, Rsgli F. Up gaze palsy and monocular paresis of downward g aze from ipsilateral thalamo_mesencephalic infarction.a vertical one_and_a half syndrom.J Neurol,1984,231:43. 5Deleu D, Buisseret T, Ebinger G. Vertical one_and_a half syndrome supranucl ear downward paralysis with monocular elevation palsy.Arch Neurol,1989,46: 1361. 6Butter_Ennever JA,Buttner U,Coben B, et al.Vertical gaze paralysis and rost ral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus.Brain,1982,105: 125. 7Stone,WM.Horners syndrome due to hypothalamic infarction clinical,radiolo gic, and pathologic correlationsJ.Arch Neurol,1986,43:199. 8Zhang hongyu. Role of the primate central thalamus in the control of vergen ce and ocular accomodation.山西医科高校报(英文)，2000，31(增)3-8. 注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。