人工髋关节置换术的最新进展 人工髋关节置换术.docx

人工髋关节置换术的最新进展 人工髋关节置换术 自1938年Willess首次将人工全髋关节置换术应用到临床后，该术式在临床得到广泛应用。历经一个多世纪的发展，已经成为治疗髋部关节疾病的标准手术之一，在缓解难受、改善关节功能、复原髋关节稳定和肢体功能等方面，已为学界和患者广泛认同，并快速推广。随着临床深化探讨，新材料、新技术不断涌现，不断推动人工关节的发展。现就其进展作一综述。 1假体的固定方式 经过30多年的临床应用，非骨水泥型假体的优势渐渐体现并成为目前的主流。非骨水泥假体置入时，基本保留了患者原来的骨质，对以后可能进行的二次手术预留了相对较多的骨质。骨水泥碎屑是诱导骨溶解发生的启动因素之一，是影响关节置换术远期效果的重要因素。因此，生物学固定成为首选方式，只有在高龄患者、严峻骨质疏松患者和一些特别假体如肿瘤人工关节中才考虑运用骨水泥型假体。 Harris长期随访显示，骨水泥假体术后8年的松动率为0.58；1215年后14的患者出现度骨水泥松动(界面出现连续的透亮线)，11的假体出现移位；20年后，22的假体发生松动，其中8的假体须要翻修；25年的随访则有15的假体因为无菌性松动须要翻修。年轻患者(小于50岁)的无菌性松动发生率更高：术后12年有44的松动率，18年有13的假体因无菌性松动须要翻修，23年随访结果有23的翻修率。而非骨水泥假体的无菌性松动发生率则低得多。在对72例采纳非骨水泥假体的年轻患者(小于50岁，平均37岁)随访711年，没有一例发生无菌性松动。ClohisyJC等的配对探讨对同一位手术医生所做的骨水泥和非骨水泥型假体的912年随访的结果显示，33的骨水泥型假体发生松动或须要翻修，没有一例非骨水泥型假体发生无菌性松动。 2假体的材料 用来制作人工股骨柄假体是种类繁多的各种合金，主要有不锈钢、钛基合金和钴基合金等。20世纪70年头以来，钛合金有了很大发展，钛合金质轻、抗张强度、屈服强度和疲惫强度高，生物相容性好，是目前作为假体柄最广泛运用的材料。人工股骨头的材料有不锈钢、钛合金、钴铬钼、陶瓷等。髋臼假体的材料有金属臼，超高分子聚乙烯、陶瓷、碳素材料等。 3假体的配伍方式 3.1金属股骨头超高分子聚乙烯假体(Metal-ultra high molecular Polyethylene prosthesis M-P prosthesis) 这是目前最流行的假体配伍选择。但由于高分子聚乙烯磨损后产生的磨屑诱发肌体发生一系列反应，导致骨溶解，大大降低了人工关节的运用寿命。因此，在如何增加聚乙烯的耐磨性、削减磨屑的产生等方面，做出不少探讨。70年头以后，主要是以超高分子聚乙烯作为摩擦界面。后来发觉通过射线、电子束照耀、过氧化、甲硅烷处理等方式增加聚乙烯的交联可以提高材料的耐磨性，而且交联的程度越高，耐磨程度就越高。体外试验表明，与相同的钴钼铬合金股骨头摩擦300万次后，超高分子聚乙烯的磨损产生的碎屑为(109±31 mg)，而高交联聚乙烯为(4±1mg)，其优势不言而喻。DigasG等对采纳电子束照耀交联溶化制成的高交联聚乙烯髋臼杯与一般超高分子聚乙烯髋臼杯植入体内后比较，手术后2年，高交联聚乙烯的磨损深度为超高分子聚乙烯的62，体积为后者31。在全髋关节置换中高交联聚乙烯的磨损可达到8m/y，远远低于超高分子聚乙烯的135my，与M-M和C-C假体的耐磨水平接近，但其远期效果还有待进一步随访。 高交联聚乙烯在承受较大的压力载荷时，其抗疲惫磨损的实力会下降。当髋臼假体位置不当时，高交联聚乙烯内衬杯磨损速度大大加快。其他如离子注入技术、表面氧化等技术来增加超高分子聚乙烯的耐磨性的临床效果还有待进一步探讨。 3.2金属金属假体(Metal-Metal prosthesis，M-M prosthesis) 这是最早应用于人工关节假体的组合，早期由于其原料、制作工艺等方面的缘由，松动、脱位、金属离子污染等并发症发生率高，因而被弃用。随着新的材料、设计、制作工艺、植入技术的提高，金属假体表面摩擦系数大大降低，重新表现出其优势。超过10年的随访结果显示其摩擦率低于120umy，而M-P摩擦率为70600umy，显示了良好的耐磨效果。伴随低摩擦率而来的是骨溶解率大大降低。Migaud等对此做了前瞻性的比照探讨，对39例M-M髋关节平均随访6.6年，没有1例发生骨溶解，显著低于M-P假体的23。其他资料显示M-M假体的松动发生率显著低于其他组合。 M-M假体的另一个优势在于通过增加股骨头假体的直径可以明显降低假体脱位的发生率。Cuckle等比较了78例股骨头直径为28mm的M-M假体和616例股骨头直径为34mm的M-M假体的脱位发生率，前者为2，而后者没有1例发生脱位。目前的M-M假体大都倾向于选择股骨头直径为34mm的假体。 虽然M-M假体获得了良好的临床效果，但伴随而来的是金属离子的产生增加，及介导免疫反应、金属过敏、肾毒性等风险的增加。Ladon等的前瞻性探讨表明接受M-M假体的THR患者血清、红细胞、尿液中钴、铬金属离子浓度随时间的推移渐渐增加，并于术后2年左右达到平台期。并且体液中金属离子的浓度与关节的活动度是没有关系的，也就是说，金属离子浓度的上升不是由于磨损增加而引起的。在金属假体的四周可以视察到型变态反应，有大量的巨噬细胞、T、B淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润，四周组织中可以发觉或没有发觉金属碎屑。在不同假体组合的患者体内，细胞介导的过敏反应强度不同，M-M组淋巴细胞的增殖明显高M-P组和未手术组，而且淋巴细胞反应的阳性率与血清中金属离子浓度水平呈正相关。是否金属过敏是引起假体失败的缘由尚不得而知。值得一提的是，Willertml等对19例M-M假体置换后由于难受，伴有或不伴有无菌性松动的患者进行的翻修手术疗效显示，5名患者在接受了M-M假体的翻修手术后，难受没有得到缓解，而其他接受了其他类型假体翻修手术后的患者，难受得到了明显的缓解。 此外，在接受M-M假体置换术后的患者体内尚可检测到染色体畸变等现象，虽然目前并不能证明其与金属离子浓度增加的关系，但这一系列伴随M-M假体植入后产生的改变的生物学现象的意义，以及对特别生理条件如妊娠、肾功能损害的影响，还须要进一步探讨。 3.3陶瓷陶瓷假体(ceramic-Ceramic prosthesis，C-C prosthesis) 这种组合也能显著削减磨损率，但由于价格等方面的缘由，应用相对较少。体外试验对金属对超高分子聚乙烯、金属对金属假体和陶瓷对陶瓷的磨损率进行比较，每经过106个摩擦循环，金属对超高分子聚乙烯的磨损为1374mm3，金属对金属为2.681mm3，并渐渐稳定在0.977mm3，而陶瓷对陶瓷为0.1740.342mm3，依据摩擦润滑液的分子量大小磨损程度略有差异。与低磨损率相应的是骨溶解的低发生率，YooJJ等对100例C-C假体进行超过 5年的随访，没有1例发生骨溶解，而同期的资料显示MP假体的骨溶解发生率为18。由于C-C假体的脆性大，运用者对其最大的担忧是假体的碎裂，Garino!ml等总结近1000000例C-C假体植入后假体碎裂的发生率为0.01，股骨头直径为32mm的假体碎裂发生率低于28ram直径的假体，且80的假体碎裂发生在手术后3年内，发生率为00.04。YooJJ等对100例年轻患者(平均年龄41岁)进行至少5年的随访，除1例因为车祸发生陶瓷假体股骨头碎裂，其余假体没有1例发生假体裂开、松动、骨溶解、骨折等并发症。而且合成陶瓷的出现比单纯氧化铝陶瓷在抗假体碎裂性能上更现优势。目前制约其运用的最大因素还是在于价格昂贵。 3.4碳素材料假体 碳纤维复合材料在耐磨性方面的性能接近超高分子聚乙烯，其磨屑颗粒没有细胞毒性，不诱导单核细胞系统活化，分泌细胞因子，发生骨溶解。但由于液体渗透、低弹性模量、高界面剪切力、骨长入困难等因素，离在临床上的推广运用还存在肯定的距离。 4手术入路 行人工全髋关节置换术有4种手术入路：髋关节前外侧入路又称Smith-Petersen入路。髋关节外侧人路：经典的是Watsen-Jenes切口。髋关节后外侧入路。髋关节后侧人路：此入路操作简洁平安显露充分，不损伤髋关节外展装置，利于术后功能复原，是非常志向好用的手术入路。其它各种改良的切口都是由以上4种切口衍生的。近年来微创技术的发展和微创技术观念在外科手术中的引入，把THR提高到一个新的水平，产生了小切口全髋关节置换术(mini-incisiontotalhipmMaroplasty，MITHA)，小切口全髋置换的人路有3种：前外侧入路；后侧入路；双小切口入路。小切口入路须要有特别的手术器械和非常丰富娴熟的常规全髋置换手术阅历。此入路有着非常迷人的前景，也存在许多须要探究的问题。手术入路的方式虽然繁多，但采纳何种入路，仍应以手术者最熟习、最娴熟的入路为宜。 5全髋关节表面置换 髋关节表面置换术是目前国际上发展最快的关节技术。其不切除股骨颈，不破坏股骨上段的骨髓腔，基本保留了股骨颈的自然形态，应力通过股骨头假体传递到股骨颈，最大限度地保持髋关节的正常生物力学特性，削减应力遮挡，在人工关节的仿生学上具有无可比拟的优势。在手术中，基本不暴露骨髓腔，切除的骨组织少，创伤相对较小，手术后复原较好。尤其是这种手术方式能够最大限度地保留股骨一侧的骨质，须要做翻修手术时，对采纳有柄的股骨柄假体几乎没有影响，为手术失败以后的补救措施供应了回旋余地。手术后患者可以早期负重，比较早地复原到工作生活中去，而且其术后并发症较一般关节置换少，较少发生脱位，肢体不等长，不会发生大腿痛等。 髋关节表面置换术的适应症主要为骨关节炎早期、股骨头缺血性坏死(期)，对比较年轻(55岁)活动量大，估计以后须要做翻修手术的患者尤其适合。其并发症主要是股骨颈骨折、假体松动、下沉等。 6计算机导航手术(computer aided surgery，GAS) 在CAS介入后，可使人工髋关节置换术的假体位置角度、倾斜度和旋转角、力线的维持、切骨位置与角度等，摆脱术者双手、双眼、主观限制的苦恼，可以限制角度和误差在微小(1°和1mm)的范围内，把握置假体的精确性，达到与患者精确匹配，实现最大利益。从而使某些并发症如松动、磨损、骨溶解、髋部难受削减到最少，假体的生存率和运用寿命得以提高。近年CAS又有提高，制式目前已有三种模式，如图像依靠导航、术中x线导航、非图像依靠导航。 6.1图像依靠导航 是将CT、MRI、超声波等产生的二维图像进行处理后获得三维立体图像进行导航。 6.2术中X线导航 将手术中运用c型臂x线机可获得骨性标记，作为施术的主要依据。 6.3非图像依靠导航 通过关节运动过程和关节的形态测定结果来进行施术导航。在应用广泛的关节置换术，主要采纳非图像依靠导航系统，在34年应用中积累了肯定阅历。能否精确施术，术后结果取决于术中基本数据采集的精确性。假如基本数据采集有误或比较粗糙，手术切骨、装配假体会有较大误差。尽管CAS可以协作术者精确的进行切骨、安装假体，但CAS不能替代术者总体操控，例如完成髋关节手术切口选择、切口显露、切骨面打算、软组织平衡等。因为最终仍旧取决于操控CAS的手术者为主体。若结合微创技术，协作CAS技术，无疑将使人工髋关节手术更趋成熟。