2022年ECTRIMSEAN多发性硬化药物治疗指南更新（全文）.docx

2022年ECTRIMS/EAN多发性硬化药物治疗指南更新（全文）ECTRIMS/EAN多发性硬化药物治疗指南由欧洲多发性硬化治疗和研究委 员会（ECTRIMS ）与欧洲神经病学学会（EAN ）联合发布，是世界范围内 多发性硬化（MS ）领域最具权威的指南之一，具有极高的指导意义，指 南中的建议将成为未来几年MS疾病管理的里程碑，目前指南最新版正式 发布于2018年。随着新药获批的增加和临床研究的发展，近年来委员会一直致力于指南的 更新，2022年6月25日，Maria Pia Amato教授在EAN大会的指南 更新&DMT转换专题会中对制定指南的方法学和指南更新后的一些指导 意见进行了介绍10该指南旨在根据现有证据协助医生进行治疗决策。指南根据PICO原则构 建临床问题，采用GRADE方法论对证据进行质量评估。临床问题分为两部分：核心问题和实践问题核心问题包括5个话题疾病修正药物（DMDs ）的疗效、早期治疗决策、疾病/治疗反应监测及治 疗调整、治疗中断及疾病再活动、妊娠及哺乳实践问题包括3个话题治疗安全性及监测、疾病修正治疗（DMT ）转换策略、长效DMTs核心问题网络文化市场需要高质量繁荣话题一 ：DM Ds的疗效1 »所有DMDs均应由具有MS专业知识的神经科医生处方，并在具有足够基础设施的中心开展应用，以提供：适当的患者监测综合评估及早发现不良反应和及时妥善处理它们的能力2 ”对于高度提示MS的临床孤立综合征（CIS ）患者,以及尚不符合MS诊断标准但存在异常MRI病灶提示MS的患者提供干扰素或醋酸格拉替'=l=*NZ-XMy 田/口了 o3 A对于复发型MS ,在众多中效到高效的可用药物中（干扰素B-lb ,干 扰素B-la皮下注射，肌肉注射,聚乙二醇干扰素B-la ,醋酸格拉替雷， 特立氟胺，富马酸二甲酯,克拉屈滨，芬戈莫德，那他珠单抗，阿仑单抗， 奥瑞珠单抗典法妥木单抗利妥昔单抗，西尼莫德奥扎莫德,ponesimod ） 进行选择时，需考虑以下因素，并与患者进行讨论：是否存在潜在的残疾进疾病的严重程度/临床和/或放射学活动患者特征及共病情况药物安全性药物可及性生育计划患者的价值观和偏好a.对于复发缓解型MS（ RRMS ）患者 提供干扰素0-lb，干扰素0-la （皮下注射，肌肉注射），聚乙二醇干扰素B-la ,醋酸格拉替雷，特立氟胺， 富马酸二甲酯，克拉屈滨，芬戈莫德，奥扎莫德,ponesimod ,那他珠单 抗，阿仑单抗，奥瑞珠单抗，奥法妥木单抗治疗，在与患者讨论时应考虑 疾病活动度以及每种药物的不同安全性和耐受性。b.对于存在炎症活动证摭复发和/或MRI活动的继发进展型MS( SPMS ) 患者，提供西尼莫德治疗。也可以考虑使用本指南建议3a中所列的用于 复发型MS的其他DMDs进行治疗，结合药物的疗效、患者的预期以及 安全性和耐受性等问题进行综合考虑。c.对于没有炎症活动证据(复发和/或MRI活动)的SPMS患者，尤其是 年轻患者和近期开始进展的患者，可考虑使用西尼莫德或抗CD20单克隆 抗体治疗，在与患者讨论时，应综合考虑到在上述情况下没有足够的证据 支持药物的使用，以及药物的安全性和耐受性。d.对于活动性SPMS患者，在没有其他治疗方法的情况下，可考虑使用 米托意醍治疗，在与患者讨论时，要结合药物的疗效，尤其是证据充分的、 令人担忧的安全性问题以及耐受性情况进行综合考虑。4 4对于原发进展型MS ( PPMS )患者，可考虑使用奥瑞珠单抗治疗， 尤其是对早期和存在活动性(临床和/或放射学)的患者。话题二：早期治疗决策A根据疾病活动程度（临床或MRI水平上）和患者的具体情况，考虑 在早期选择更高疗效的DMD。话题三：疾病/治疗反应监测及治疗调整»对于接受DMDs治疗的患者，当有证据表明出现疾病活动（按照本 指南发布后问题6中的建议进行评估）时，提供疗效更强的药物。话题四：治疗中断及疾病再活动»由于疗效不佳或不良事件风险而停止使用一种高效DMD治疗时，考 虑启用另一种高效DMD ,同时考虑以下因素：治疗前和治疗期间的临床及MRI疾病活动情况既往DMD的药代动力学和生物活性疾病活动恢复甚至反弹的可能性（尤其是那他珠单抗和S1P受体调节剂）»对于病情稳定（临床和MRI水平上）的患者，如果没有显示出安全 性或耐受性问题，可以考虑继续DMDs治疗，同时考虑到患者的以下情 况：患者特征及共病情况药物安全性生育计划患者的价值观和偏好话题五：妊娠及哺乳9A建议所有希望怀孕的女性提前计划妊娠。IO告知所有育龄期女性，除了醋酸格拉替雷和干扰素外,其他DMDs 均未获批在妊娠期使用。对于计划妊娠的女性，提供醋酸格拉替雷和干扰素，并在评估风险和 获益后考虑在妊娠期间继续使用。在确认妊娠前可考虑使用富马酸二甲酯, 并在评估风险和获益后在妊娠期间停止使用。12A对于计划妊娠但疾病活动度高的女性患者，有以下治疗选择： a.考虑使用长效DMDs （阿仑单抗或克拉屈滨）治疗，但从最后一次给 药到受孕需分别至少间隔4个月和6个月b.考虑在妊娠前使用抗CD20 DMDs治疗建议在最后一次给药后的2-6 个月内避免妊娠，并在确认妊娠后避免继续给药。如果在妊娠期间使用过 抗CD20单克隆抗体，应检查新生儿的B细胞水平,如有计划接种减毒活 疫苗，应在确认B细胞计数恢复之后进行。c.对于接受那他珠单抗治疗的患者，如果可能的话，可考虑在妊娠期间使 用6周的延长给药方案继续治疗，直到孕中期结束或在必要时直到第34 周，并在产后恢复治疗。对于接触那他珠单抗的新生儿，在出生后应检查 血液学指标是否异常和肝功能。13A根据药物说明书，目前仅干扰素和奥法妥木单抗*被批准在哺乳期使 用。*尚无关于人乳汁中存在奥法妥木单抗、对母乳喂养婴儿的影响或药物对 乳汁生成影响的数据。人IgG可经人乳汁分泌，尚不清楚吸收奥法妥木单 抗导致婴儿B细胞耗竭的可能性。应当考虑母乳喂养对发育和健康的好处, 以及母亲对奥法妥木单抗的临床需求以及奥法妥木单抗对母乳喂养的新 生儿/婴儿的任何潜在不利影响。实践问题网络文化市场需要高质量繁荣话题六：治疗安全性及监测1 A使用那他珠单抗治疗时，当病情稳定一段时间后，考虑改用间隔6周 的给药方案，以最小化进行性多灶性白质脑病（PML）风险。2”对于需要快速治疗效果的高疾病活动度患者，可考虑使用包括那他珠 单抗在内的高效DMDs治疗,在与患者讨论时需考虑到JC病毒（JCV ） 阳性患者的PML风险（特别是那他珠单抗）以及不同DMDs的疗效延迟 时间。3 a理想情况下,在开始免疫抑制性DMDs治疗之前应优先接种 C0VID-19疫苗，以达到尽可能高的保护率。话题七：长效DMDs使用长效药物（阿仑单抗和克拉屈滨）治疗MS患者时，如果在治疗 完成前（即在第一个和第二个周期之间）出现疾病活动，可考虑等到治疗 方案完成后再换用其他DMDs。4 a当疾病活动没有完全缓解或在稳定一段时间后再次出现时，考虑在前 两个周期后提供额外的阿仑单抗疗程，彼此之间至少间隔_年，同时考虑 潜在获益和副作用之间的平衡。